賈 莉，朱文龍，王 聰

(1.武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院 軟傷科，遼寧 沈陽 110000； 2. 武警遼寧總隊(duì)醫(yī)院 內(nèi)二科，遼寧 沈陽110000；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲科，遼寧 大連116011)

乳腺癌是常見的惡性疾病，據(jù)預(yù)測每年超過100萬婦女被診斷為乳腺癌，有40多萬人死于乳腺癌[1]。早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌并及時治療，5年相對生存率仍保持在80%以上[2]。腫瘤內(nèi)血管生成是惡性腫瘤生長增殖的前提，惡性腫瘤微血管無論在形態(tài)學(xué)方面，還是血流動力學(xué)方面，都與正常血管乃至良性腫瘤的血管有所不同，在臨床可見的病灶出現(xiàn)前，腫瘤的新生血管已經(jīng)發(fā)生[3]。因此，腫瘤新生血管的形態(tài)和分布對于鑒別其性質(zhì)有重要意義[4]。有研究表明二維超微血管成像(superb microvascular imaging，SMI)技術(shù)對乳腺癌的診斷具有一定價值[5-6]。超微血管三維立體成像(smart three-dimensional superb microvascular imaging，Smart 3D SMI)是對二維的超微血管成像進(jìn)行重建，立體觀察腫瘤血管的形態(tài)。本研究擬利用Smart 3D SMI技術(shù)探查乳腺腫物內(nèi)血管形態(tài)，評價其對乳腺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年2月至2020年4月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診的乳腺腫物患者106例(共114個腫物)?；颊呔鶠榕?，年齡15～76歲，平均(48±9.2)歲，腫物最大徑均值(22.41±7.86) mm。所有患者均行Smart 3D SMI檢查，檢查前均未行放化療，腫物均經(jīng)病理確診。

114個乳腺腫物中良性腫物60個，其中纖維腺瘤43個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10個，腺病5個，慢性炎癥2個；乳腺癌腫54個，其中浸潤性導(dǎo)管癌31個，浸潤性乳頭狀癌9個，導(dǎo)管原位癌6個，小葉原位癌5個，黏液樣癌3個。

1.2 儀器與方法

采用Canon Aplioi900 超聲診斷儀，探頭頻率 10～18 MHz，配備Smart 3D SMI?；颊哐雠P位，暴露胸部，先用常規(guī)超聲觀察病灶，采用 SMI 顯像技術(shù)觀察血流時，輕輕將探頭置于體表，避免按壓，取樣框的大小應(yīng)盡量包含腫塊及其周邊1 cm范圍內(nèi)的乳腺組織，適當(dāng)調(diào)整彩色增益調(diào)及標(biāo)尺，觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流信號，啟動Smart 3D SMI，獲得并儲存三維重建圖像。

1.3 圖像分析標(biāo)準(zhǔn)

乳腺腫物血管形態(tài)分為5種類型[7]：無血管型，病灶中沒有見到明顯的血流信號；線型，病灶中可見1～2根細(xì)線狀血流信號；樹枝型，病灶中可觀察到血管類似樹枝樣分支，管徑較為均勻；殘根型，病灶中血管走行紊亂，周圍能夠看到2條以下的血管，增粗扭曲排列；蟹足型，病灶周圍可觀察到2根以上的較粗血管，呈放射狀，或者微小毛刺狀血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計算Smart 3D SMI診斷乳腺腫物的敏感度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

60個乳腺良性腫物Smart 3D SMI顯示血管形態(tài)以線型、樹枝型(圖1)和無血管型為主，分別占40.0%、26.6%和23.3%。54個乳腺癌腫血管形態(tài)以殘根型(圖2)和蟹足型(圖3)為主，分別占35.2%、29.6%。乳腺良、惡性腫物的血管形態(tài)分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=38.78，P<0.01)。見表1。

圖1 患者，23歲，右側(cè)乳腺纖維腺瘤，血流形態(tài)呈樹枝型

表1 Smart 3D SMI評價乳腺腫物血管形態(tài)結(jié)果

圖2 患者，54歲，右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，血流形態(tài)呈殘根型Fig 2 A 54-year-old patient, invasive ductal carcinoma of the right breast, residual root blood flow pattern

圖3 患者，49歲，左側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，血流形態(tài)呈蟹足型Fig 3 A 49-years-old patient, infiltrative ductal carcinoma of the left breast, crab foot blood flow pattern

以無血管型、線型和樹枝型判斷為良性，殘根型和蟹足型判斷為惡性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，Smart 3D SMI診斷乳腺癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為64.8%、90.0%、85.4%、74.0%。見表2。

表2 Smart 3D SMI診斷乳腺癌與病理結(jié)果對比

3 討 論

隨著高質(zhì)量超聲診斷儀的不斷使用，乳腺腫物的發(fā)現(xiàn)率逐漸增加[8]。腫瘤血供決定腫瘤的生長，隨著腫瘤生長，血管會延伸較多分支，形成大量微血管，向周邊浸潤攝取大量養(yǎng)分以供腫物生存，同時發(fā)生擴(kuò)散并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。腫瘤的血管形態(tài)和分布特征與腫瘤的性質(zhì)密切相關(guān)，是鑒別腫瘤性質(zhì)的重要依據(jù)[4]。普通彩色多普勒超聲通常用于檢測腫瘤血流，但是對于低速血流顯示欠佳[10]。超聲造影檢查(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)可以檢測腫瘤微血管，并有助于描述乳腺腫瘤微血管構(gòu)筑，但是費(fèi)用較高，是一種有創(chuàng)檢查，部分患者會出現(xiàn)造影劑過敏癥狀[11]。SMI作為一種超聲新技術(shù)，能夠快速、便捷、無創(chuàng)地檢測腫物內(nèi)血管，觀察血流灌注情況[8]。二維圖像多采用Adler法從某個平面觀察、評估腫瘤血供，Smart 3D SMI從二維升級到三維空間，更直觀、真實(shí)地展現(xiàn)了微血流的空間構(gòu)象。

瘤體的生長具有血管依賴性，隨著腫瘤細(xì)胞數(shù)目的增多以及瘤體的增大，必須依賴腫瘤新生血管的形成[12]。實(shí)體腫瘤生長歷經(jīng)血管前期和血管期。在血管前期，腫瘤細(xì)胞主要由原有血管獲取營養(yǎng)，生長較為緩慢，直徑一般不超過2 mm。進(jìn)入血管期，腫瘤體積增大，大量新生微血管產(chǎn)生，營養(yǎng)供應(yīng)方式將從擴(kuò)散轉(zhuǎn)變成灌注，血管生成因子等因素的刺激也相應(yīng)增多，生長迅速，繼而發(fā)生擴(kuò)散以及轉(zhuǎn)移。腫瘤新生微血管管壁菲薄，缺乏彈性，分支較多，分布紊亂，致使腫瘤內(nèi)部的血流量明顯增大，腫瘤內(nèi)部血管越豐富，其惡性程度越高，轉(zhuǎn)移能力及侵襲性越強(qiáng)[13]。本研究運(yùn)用Smart 3D SMI技術(shù)對114個乳腺腫物血管形態(tài)進(jìn)行檢測，并與病理結(jié)果對照。研究表明Smart 3D SMI能夠很好地顯示出乳腺腫物的三維形態(tài)學(xué)特征，良性腫物血管形態(tài)以線型、樹枝型和無血管型為主，乳腺癌血管形態(tài)以殘根型和蟹足型為主；以無血管型、線型和樹枝型判斷為良性，殘根型和蟹足型判斷為惡性作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，Smart 3D SMI診斷乳腺癌的敏感度及特異度分別為63.4%及90.0%。本研究良性組血管形態(tài)中出現(xiàn)殘根型和蟹足型，多為乳腺纖維腺瘤，可能其微血管生長方式有類似乳腺癌血供的特征；惡性組中出現(xiàn)線型、樹枝型和無血管型，多為浸潤性導(dǎo)管癌和黏液樣癌，可能由于腫瘤體積較小，新生血管尚未形成，或是腫物本身為乏血供并伴液化。

雖然Smart 3D SMI技術(shù)對于乳腺癌具有較高的診斷作用，但是每種影像學(xué)檢查都有其優(yōu)缺點(diǎn)，單獨(dú)一種檢查方法不足以對疾病做出準(zhǔn)確診斷。SMI容易受到病灶鈣化、液化影響，且容易出現(xiàn)噪音干擾。臨床診斷中僅僅依靠血流信息很難對腫物定性，因此SMI技術(shù)還不能取代常規(guī)超聲檢查，只能作為一種補(bǔ)充手段。本研究再檢查過程中發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定、輕壓探頭對微血管的顯示很重要，鈣化、液化也會對血流圖像形成干擾，應(yīng)多角度掃查以獲得最佳圖像。同時本研究樣本量相對較小，仍需繼續(xù)研究以完善目前結(jié)果。