劉立峰，王 嬌，金仙玉

(大連市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116003)

卵巢上皮性癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之一，由于早期(Ⅰ～Ⅱ期)缺乏典型的臨床癥狀，就診時(shí)多數(shù)為晚期(Ⅲ～Ⅳ期)，預(yù)后差，嚴(yán)重危害女性的健康和生存質(zhì)量。手術(shù)徹底切除病灶并輔以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化療是卵巢上皮性癌的主要治療手段。早期行全面分期手術(shù)，晚期行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑為開(kāi)腹手術(shù)，近年來(lái)經(jīng)腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在婦科惡性腫瘤中得到廣泛應(yīng)用，1994年Querleu和LeBlanc首次報(bào)道早期卵巢癌腹腔鏡全面分期術(shù)。由于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)存在腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)及切凈率等問(wèn)題，目前雖然多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下可實(shí)施早期卵巢上皮性癌全面分期手術(shù)，但仍有很大爭(zhēng)議[2]。本文回顧性分析大連市中心醫(yī)院2010年1月至2019年12月收治的早期卵巢上皮性癌經(jīng)腹腔鏡和開(kāi)腹全面分期手術(shù)病人的臨床資料，探討腹腔鏡在早期卵巢上皮性癌全面分期手術(shù)中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集大連市中心醫(yī)院2010年1月至2019年12月治療的81例早期卵巢上皮性癌(Ⅰ～Ⅱ期)患者臨床資料，根據(jù)不同的手術(shù)入路將其分為腹腔鏡組和開(kāi)腹組。腹腔鏡組為腹腔鏡下(包括術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù))行全面分期手術(shù)的患者共49例，年齡38～73歲，平均年齡(54.8±8.5)歲，平均BMI(23.3±2.4)kg/m2，平均腫瘤直徑(8.3±2.1)cm，平均血清CA125值(735.0±59.5)U/L，平均腹水量(71.4±30.9)mL。其中8例患者具有盆腔手術(shù)史，包括1例曾因多發(fā)性子宮肌瘤行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)，1例曾行開(kāi)腹卵巢囊腫剝除術(shù)，6例有剖宮產(chǎn)史。9例合并高血壓，11例合并糖尿病。腹腔鏡組術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)12例，占全部腹腔鏡組患者的24.5%。

開(kāi)腹組為開(kāi)腹行全面分期手術(shù)的患者共32例，年齡41～71歲，平均年齡(54.3±7.5)歲，平均BMI(23.6±2.7)kg/m2，平均腫瘤直徑(9.1±2.2)cm，平均血清CA125值(708.4±66.6)U/L，平均腹水量(77.2±33.2)mL。其中11例患者具有盆腔手術(shù)史，1例曾因多發(fā)性子宮肌瘤行開(kāi)腹全子宮切除術(shù)，2例曾行開(kāi)腹卵巢囊腫剝除術(shù)，8例有剖宮產(chǎn)史。6例合并高血壓，5例合并糖尿病。腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者在年齡、BMI、腹水量、CA125水平、腫瘤大小、合并癥、盆腔手術(shù)史等方面相比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：術(shù)前檢查包括陰式彩超、胸片、腫瘤標(biāo)記物(CA125、CA199、CEA、AFP)檢測(cè)、全腹增強(qiáng)CT、胃腸鏡、雙下肢血管彩超等。手術(shù)時(shí)患者截石位，全麻后在臍部上方2 cm處做一個(gè)小切口(直徑1 cm)為第1穿刺點(diǎn)，穿刺針穿刺入腹腔并注入CO2氣體人工氣腹，氣腹壓力設(shè)定為14 mmHg，置入腹腔鏡后頭低位，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)為第2穿刺點(diǎn)(直徑0.5 cm)，左髂前上棘內(nèi)上1 cm處為第3穿刺點(diǎn)(直徑0.5 cm)，第1穿刺點(diǎn)與第3穿刺點(diǎn)連線外上方中垂線上一點(diǎn)為第4穿刺點(diǎn)(直徑0.5 cm)，探查腫瘤位置、性質(zhì)、包膜及盆腹腔內(nèi)各臟器的情況。留取腹水或腹腔沖洗液送檢細(xì)胞學(xué)，切除一側(cè)附件放入拾物袋內(nèi)取出送檢冰凍病理，經(jīng)術(shù)中冰凍病理檢查為卵巢上皮性癌的患者，行全面分期手術(shù)，切除范圍包括全子宮雙附件大網(wǎng)膜闌尾盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，切除標(biāo)本放入拾物袋內(nèi)經(jīng)陰道取出。如果腹腔鏡探查時(shí)判斷無(wú)法在腹腔鏡下完成全面分期手術(shù)則轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。

開(kāi)腹組：患者仰臥位，全麻，下腹旁正中縱切口繞臍，探查及手術(shù)切除范圍同腹腔鏡組。

兩組術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，補(bǔ)液對(duì)癥支持治療，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)合NCCN指南決定是否行術(shù)后輔助化療。

1.3 觀察指標(biāo)

比較腹腔鏡組和開(kāi)腹組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中腫瘤破裂、術(shù)中輸血、術(shù)中臟器損傷、術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后下地活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間、術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后首次化療時(shí)間、術(shù)后止痛劑使用以及術(shù)后感染、切口愈合不良、淋巴囊腫等并發(fā)癥情況。分析腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因。

自術(shù)后開(kāi)始隨訪至2019年12月，統(tǒng)計(jì)兩組復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中情況比較

腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，差異有顯著性意義，P<0.05。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腫瘤破裂、術(shù)中輸血、術(shù)中臟器損傷及術(shù)中切除淋巴結(jié)數(shù)目等差異均無(wú)顯著性意義，P>0.05。腹腔鏡組術(shù)中15例(30.6%)卵巢腫瘤破裂，開(kāi)腹組8例(25.0%)；腹腔鏡組術(shù)中輸血1例(2.0%)，開(kāi)腹組術(shù)中輸血4例(12.5%)；腹腔鏡組術(shù)中均未發(fā)生其它臟器損傷而開(kāi)腹組發(fā)生2例(6.3%)，分別為膀胱損傷1例、腸管損傷1例。見(jiàn)表1。

表1 腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)后情況比較

與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組患者術(shù)后排氣時(shí)間更早、住院天數(shù)更少、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間更早、術(shù)后更少使用止痛劑，差異有顯著性意義，P均<0.05。而術(shù)后抗生素使用時(shí)間、術(shù)后首次化療開(kāi)始時(shí)間兩組比較差異無(wú)顯著性意義，P均>0.05。見(jiàn)表2。

表2 腹腔鏡組和開(kāi)腹組患者術(shù)后情況比較

2.3 手術(shù)并發(fā)癥比較

腹腔鏡組和開(kāi)腹組相比，術(shù)后感染、切口愈合不良、淋巴囊腫方面差異無(wú)顯著性意義，P均>0.05。腹腔鏡組術(shù)后感染10例(20.4%)，其中2例上呼吸道感染、6例盆腔感染、2例泌尿系感染。開(kāi)腹組術(shù)后感染12例(37.5%)，其中2例上呼吸道感染、7例盆腔感染、2例泌尿系感染、1例切口感染。開(kāi)腹組有3例(9.3%)切口愈合不良，包括1例切口感染、2例脂肪液化，而腹腔鏡組無(wú)術(shù)后切口愈合不良發(fā)生。腹腔鏡組術(shù)后2例(4.1%)出現(xiàn)淋巴囊腫，開(kāi)腹組出現(xiàn)5例(15.6%)。兩組均未發(fā)生術(shù)后腸梗阻。

2.4 腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)情況

腹腔鏡組49例患者中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)12例，占24.5%。其中8例為包塊與盆腔臟器致密粘連造成操作空間狹小影響術(shù)野及鏡下操作，2例為卵巢腫瘤固定粘連于盆底并與腸管融合粘連不能分離，2例為卵巢腫瘤巨大質(zhì)地硬無(wú)法經(jīng)陰道取出。

2.5 復(fù)發(fā)情況比較

81例患者中腹腔鏡組失訪3例，其余78例患者自術(shù)后隨診至2019年12月，隨診時(shí)間最長(zhǎng)108個(gè)月，最短3個(gè)月，平均隨訪時(shí)間47.5個(gè)月。腹腔鏡組復(fù)發(fā)8例(17.4%)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(36±12.5)個(gè)月，其中2例為腹部引流管部位復(fù)發(fā)，其余復(fù)發(fā)部位包括肝包膜下、橫膈、回盲部髂窩、乙狀結(jié)腸表面、盆腔內(nèi)陰道頂端、盆腹腔腹膜等。開(kāi)腹組復(fù)發(fā)4例(12.5%)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間(39±11.2)個(gè)月，復(fù)發(fā)部位除無(wú)引流管部位復(fù)發(fā)外，其余同腹腔鏡組。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。

3 討 論

近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)，雖然早期卵巢癌的全面分期手術(shù)可以在腹腔鏡下完成，但由于腹腔鏡下全面分期術(shù)具有可能導(dǎo)致卵巢腫瘤包膜破裂、腫瘤播散及穿刺孔種植等潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]，使得腹腔鏡在卵巢癌中的應(yīng)用一直以來(lái)褒貶不一。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)腹，也有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短于開(kāi)腹[4]，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短可能與術(shù)者的熟練程度、病例的選擇以及術(shù)中冰凍病理檢查的時(shí)間等多種因素有關(guān)，本研究顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組大致相當(dāng)，差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。眾所周知腹腔鏡具有放大效應(yīng)，視野清晰，能清晰地辨識(shí)解剖關(guān)系，同時(shí)腹腔鏡手術(shù)能量器械使操作更精細(xì)，單雙極、超聲刀能夠?qū)⑶懈詈椭寡瑫r(shí)進(jìn)行，止血效果確切。本研究顯示腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于開(kāi)腹組，兩者比較差異有顯著性意義(P<0.05)，與既往報(bào)道一致[5]。術(shù)中出血量少降低了輸血率，本研究中腹腔鏡組1例輸血(2.0%)而開(kāi)腹組4例輸血(12.5%)，雖然經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，但可以看出腹腔鏡組比開(kāi)腹組具有更低的輸血率趨勢(shì)。以往研究報(bào)道腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于開(kāi)腹組[6-8]，本研究的結(jié)果與上述報(bào)道一致。腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹腔處于一個(gè)相對(duì)閉合的狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，同時(shí)減少手、拉鉤、紗布等對(duì)腹腔臟器的刺激，對(duì)腸道功能影響較小，更有利于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)[9]。另外由于腹腔鏡手術(shù)切口小、腹壁神經(jīng)損傷小，術(shù)后疼痛輕，一方面降低了術(shù)后止痛劑的使用，另一方面也可使患者盡早下地活動(dòng)促進(jìn)患者早排氣。腹腔鏡傷口小，降低了術(shù)后感染、切口愈合不良的發(fā)生率。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后有10例術(shù)后感染，出現(xiàn)發(fā)熱伴有白細(xì)胞升高，開(kāi)腹組術(shù)后感染12例，兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，可能與兩組患者術(shù)后均使用了廣譜、高效的抗生素有關(guān)。研究表明腹腔鏡手術(shù)由于患者術(shù)中創(chuàng)傷相對(duì)小，術(shù)后恢復(fù)快，不延誤后續(xù)化療，故患者接受首次化療的時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)[10]。本研究中，腹腔鏡組術(shù)后首次化療開(kāi)始時(shí)間與開(kāi)腹組相比差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，可能與術(shù)后首次化療開(kāi)始時(shí)間較晚有關(guān)(兩組均在術(shù)后14天左右)。

對(duì)于早期卵巢癌，切除淋巴結(jié)是全面分期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，便于術(shù)后制定合理的輔助治療計(jì)劃。Spirtos NM等[11]提出卵巢癌切除淋巴結(jié)時(shí)需達(dá)到至少10枚以上，包括髂外、髂內(nèi)、髂總、閉孔、腹股溝及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，可提高分期準(zhǔn)確性。多數(shù)報(bào)道腹腔鏡與開(kāi)腹淋巴結(jié)切除數(shù)目大致相當(dāng)[5,12]。本研究中，腹腔鏡組淋巴結(jié)切除數(shù)量與開(kāi)腹組相比差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，雖然不能完全排除病理醫(yī)生在取材過(guò)程中的人為因素，但也在一定程度上證實(shí)了腹腔鏡切除范圍是足夠的、有效的。淋巴結(jié)切除后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為淋巴囊腫形成，主要是術(shù)中離斷的淋巴管結(jié)扎不充分，術(shù)后引流不通暢，導(dǎo)致術(shù)后回流淋巴液在腹腔內(nèi)積聚而被周?chē)M織包裹形成。本研究中腹腔鏡組術(shù)后出現(xiàn)2例(4.1%)淋巴囊腫而開(kāi)腹組5例(15.6%)，雖然兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，但仍提示我們腹腔鏡視野清晰開(kāi)闊，有利于進(jìn)行充分的淋巴結(jié)清掃，同時(shí)采用能量器械手術(shù)時(shí)能夠安全地打開(kāi)血管鞘，具有優(yōu)越的止血、切割、管道閉合功能，可能使術(shù)后淋巴囊腫的發(fā)生更少。

雖然腹腔鏡在早期卵巢癌全面分期手術(shù)的應(yīng)用正在逐步得到學(xué)者們認(rèn)可，但關(guān)于術(shù)中腫瘤破裂、穿刺孔轉(zhuǎn)移、二氧化碳?xì)飧乖斐赡[瘤種植播散等問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議。腹腔鏡手術(shù)中為了取出標(biāo)本或者獲得充足的操作空間，面對(duì)較大腫瘤常需要在切除腫瘤前刺破腫瘤囊壁放出囊內(nèi)液體，或者腫瘤包膜在手術(shù)中破裂使囊液溢出，理論上講可人為增加分期，可能使原本IA期患者升為IC期，導(dǎo)致無(wú)高危因素的患者化療，影響患者預(yù)后。Sj?vall K等[13]對(duì)394 例早期卵巢癌患者進(jìn)行了回顧性分析，認(rèn)為腫瘤是否破裂，其生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但目前仍缺乏足夠的證據(jù)證明卵巢腫瘤破裂是否會(huì)影響患者預(yù)后情況。本研究中腹腔鏡組術(shù)中包膜破裂15例，開(kāi)腹組8例，兩組比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，提示腹腔鏡手術(shù)并未增加包膜破裂的危險(xiǎn)。大樣本研究發(fā)現(xiàn)穿刺口種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率不超過(guò)2% ，穿刺孔轉(zhuǎn)移和原發(fā)腹膜轉(zhuǎn)移、大量腹水相關(guān)，并不影響卵巢癌整體的治療效果和遠(yuǎn)期生存率[14-16]。二氧化碳?xì)飧箍赡苡绊懧殉舶┑纳飳W(xué)行為，部分學(xué)者認(rèn)為二氧化碳?xì)飧鼓軌蚋淖儍?nèi)環(huán)境加速腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，也有部分學(xué)者認(rèn)為二氧化碳正壓能夠抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，目前尚無(wú)定論[17-18]。

本研究中腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)12例，占24.5%。究其原因雖然存在腫瘤自盆腔取出困難的因素，但主要是腫瘤大、粘連致密造成操作空間狹小影響術(shù)野及鏡下操作，因此術(shù)前需要全面評(píng)估患者情況，謹(jǐn)慎選擇合適的病人進(jìn)行腹腔鏡下全面分期術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡早期卵巢上皮性癌全面分期手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)具有相同的安全性、可行性，同時(shí)具有術(shù)中出血少、術(shù)后排氣時(shí)間短、住院日短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。但應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，慎重選擇合適的早期病人進(jìn)行腹腔鏡全面分期術(shù)，才能使患者獲益。對(duì)于腫瘤體積過(guò)大、與周?chē)K器組織粘連嚴(yán)重盆腔操作空間受限的患者建議選擇開(kāi)腹手術(shù)為宜。