沈 剛，李功俊，周立軍，陳 媛，別 浦，楊 琴，白 毅，梁顯軍

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院 普外科，遼寧 大連 116012)

腸套疊為嬰幼兒常見急腹癥，是指某段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入鄰近腸腔內(nèi)引起的腸梗阻，1歲以內(nèi)多見，隨著年齡增長發(fā)病率逐漸降低。本病主要臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧不安、嘔吐、腹部包塊、果醬樣血便等，若診治不及時，可出現(xiàn)脫水、離子紊亂、精神萎靡不振，甚至發(fā)生絞窄性腸壞死、感染性休克等嚴(yán)重后果[1]。小兒腸套疊約超過90%以上可經(jīng)X線下空氣灌腸和超聲監(jiān)視下水壓灌腸復(fù)位治療成功，對于非手術(shù)治療失敗、病程較長或小腸套疊的患兒，應(yīng)及時手術(shù)治療[2-3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊被廣泛應(yīng)用[4-6]。本文探討經(jīng)臍單孔帶操作通道的0°腹腔鏡手術(shù)治療兒童腸套疊的可行性及療效，并總結(jié)臨床經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年12月至2019年6月在大連市兒童醫(yī)院行單孔腹腔鏡手術(shù)的腸套疊患兒38例，男26例，女12例，4個月～3歲，平均(9.4±2.6)個月，體重5.5～15 kg，平均(9.6±2.2)kg，發(fā)病時間4～72 h，平均(12.4±3.7)h。選取同期行傳統(tǒng)多孔腹腔鏡腸套疊復(fù)位手術(shù)的患兒24例作為對照，所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)病史、查體及超聲檢查證實為腸套疊；(2)患兒一般狀況良好，可耐受腹腔鏡手術(shù)；(3)考慮為繼發(fā)性腸套疊，輔助檢查不能明確原發(fā)病因；(4)無大量便血，無明顯腹脹、肌緊張等腹膜炎表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)萎靡不振，嚴(yán)重脫水、大量便血的患兒，有心、肺功能異常等嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能耐受氣腹。

1.2 手術(shù)方法

單孔腹腔鏡腸套疊復(fù)位手術(shù)于患兒臍窩處做縱行切口長約10 mm，直視下放入1枚10 mm Trocar，緩慢注入二氧化碳，形成人工氣腹(氣腹壓力為6～8 mmHg，1 mmHg = 0.133 kPa)；氣腹成功后置入帶5 mm操作通道的0°腹腔鏡，首先探查腹腔以明確診斷，滲液先予吸出；用無損傷腸鉗擠壓腸套疊頭部向近端輕柔推擠，使套疊腸管緩慢脫套，亦可鉗夾套入腸管近端，輕輕推拉與牽引，直至套疊腸管完全復(fù)位。如發(fā)現(xiàn)腸套疊整復(fù)困難，將腸套疊包塊移至臍部切口附近，右手食指經(jīng)臍部切口伸入腹腔，與腹壁外的左手密切配合雙合診腹內(nèi)完成復(fù)位。腸套疊復(fù)位后，常規(guī)探查距回盲部末端回腸約100 cm，仔細(xì)檢查腸管有無壞死，腸壁有無破損。若闌尾復(fù)位后充血水腫明顯，一并行闌尾切除。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管畸形，可擴大臍部切口，將病變腸管提至腹壁外，行病變腸管切除、腸吻合術(shù)。如發(fā)現(xiàn)患兒腹腔內(nèi)滲液較多，經(jīng)臍部操作孔放置腹腔引流管進(jìn)行充分引流，不需要在腹壁另外戳孔。清點器械紗布無誤后用可吸收線逐層縫合臍部切口。

傳統(tǒng)多孔腹腔鏡腸套疊復(fù)位手術(shù)采用30°腹腔鏡器械，于患兒臍窩處做縱行切口長約5 mm，建立氣腹后，直視下置入腹腔鏡，于左、右下腹放置2枚5 mm Trocar，手術(shù)器械完全在腹腔內(nèi)行腸套疊復(fù)位。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間(從切皮開始至皮膚縫合完畢的時間)、術(shù)中出血量[出血量=血紗布重量-干紗布重量，1 g(血重量)≈1 mL(血體積)]、切口美觀滿意度評分(非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般為3分，滿意為4分，非常滿意為5分)、術(shù)后住院時間(出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，無腹痛，進(jìn)食后無惡心嘔吐及血便等不適表現(xiàn)，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞及CRP不高，超聲檢查無腸套疊及盆腔積液等征象)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患兒腸套疊復(fù)位手術(shù)均獲成功。與多孔腹腔鏡組相比，單孔腔鏡組手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后患兒恢復(fù)快，切口美觀滿意度評分高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

多孔腹腔鏡腸套疊復(fù)位手術(shù)組出現(xiàn)1例切口感染病例，除此之外兩組中無其他術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，所有患兒病情恢復(fù)順利。隨訪6個月～2年未見腸套疊復(fù)發(fā)。

表2 兩組患兒手術(shù)效果比較

3 討 論

小兒腸套疊臨床發(fā)病率較高，病因尚不清楚，可能與飲食改變、回盲部解剖因素、病毒感染、腸痙攣、自主神經(jīng)失調(diào)及腸道原發(fā)疾病等有關(guān)[7-8]。小兒腸套疊診斷明確后需要及時處理，治療方法分為非手術(shù)和手術(shù)療法兩種，如果患兒空氣灌腸或水壓灌腸治療腸套疊整復(fù)失敗，或有手術(shù)治療適應(yīng)證，應(yīng)積極手術(shù)。傳統(tǒng)開腹腸套疊復(fù)位手術(shù)雖然安全可靠，但是腹部切口較大，術(shù)后瘢痕明顯，刀口感染及腸粘連發(fā)生率較高，病情恢復(fù)慢導(dǎo)致患兒住院時間延長[9]。本研究單孔腹腔鏡組患兒26例因非手術(shù)治療腸套疊未成功復(fù)位，遂行經(jīng)臍部切口單孔腹腔鏡操作；8例因發(fā)病時間超過48 h、4例術(shù)前診斷為小腸套疊，直接行單孔腹腔鏡手術(shù)治療，腸套疊均順利復(fù)位。

小兒具有自身生理特點，如腹壁不厚，腸管細(xì)，腸系膜相對較長，回盲部游離、活動度大，適合行單孔腹腔鏡手術(shù)治療腸套疊[10]。本研究采用單孔帶操作通道的0°腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊，其中35例患兒經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)器械整復(fù)成功。單孔腹腔鏡手術(shù)因出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢充分得到體現(xiàn)，其微創(chuàng)性順應(yīng)了小兒腸套疊的特點，而小部分復(fù)位相對困難的患兒，可適當(dāng)考慮擴大臍部切口進(jìn)行腸套疊復(fù)位[11]。單孔腹腔鏡組3例患兒擴大切口后，將套疊腸管移至臍部附近，雙手指密切配合經(jīng)臍部雙合診腹內(nèi)完成復(fù)位。

目前，小兒腸套疊腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療分為兩大類，第一類是采用傳統(tǒng)腹腔鏡腹壁需多個切口，置入多枚 Trocar，此方法對患兒腹壁損傷較大，手術(shù)切口瘢痕相對明顯；另一類是臍部單個較大切口，皮下游離后置入多枚Trocar，需經(jīng)同一切口將腹腔鏡和手術(shù)操作器械同時進(jìn)入腹腔，由于器械平行操作，相互擁擠、干擾，給手術(shù)增加困難[12-13]。本研究單孔腹腔鏡組患兒采用帶操作通道的0°腹腔鏡器械，僅需臍部置入一枚 Trocar，將觀察和操作的兩孔合并為一孔，減少了創(chuàng)傷，利于觀察與操作，縮短了手術(shù)時間。腹腔鏡手術(shù)時，單個Trocar置入及固定的時間比多個Trocar操作的時間要短；另外，單個Trocar拔出及切口縫合的時間也比多個Trocar操作的時間要短。本研究中兩組患兒年齡不大，平均9個月左右，腹壁面積及腹腔空間均較小。多孔腹腔鏡操作時腹壁上需置入多個Trocar，各Trocar之間距離較近，患兒腹腔空間不足各器械干擾明顯；另外，腹腔外術(shù)者與扶鏡手緊挨在一起引起操作不便，導(dǎo)致效率不高，手術(shù)時間延長。

近年來，經(jīng)臍入路腹腔鏡腸套疊復(fù)位手術(shù)可達(dá)到術(shù)后腹壁無可見瘢痕的效果，得到越來越廣泛的應(yīng)用[14]?；純杭凹议L要求越來越注重美容效果，該術(shù)式將患者的心理創(chuàng)傷降至最低，患兒及家長更易接受。臍部是人體生后就有的天然凹陷，經(jīng)臍切口術(shù)后瘢痕不明顯，臍周皮膚褶皺可以遮蓋，此方法被臨床稱為隱瘢痕手術(shù)，該術(shù)式從根本上解決了家屬及患兒的焦慮情緒，提升了美觀滿意度。另外，部分患兒空氣或水壓灌腸無法復(fù)位的腸套疊在麻醉后腸套疊可自行整復(fù)[15]，單孔腹腔鏡手術(shù)組3例患兒麻醉后腸套疊自行復(fù)位，術(shù)中可及時發(fā)現(xiàn)，只做單純的腸管探查即可，避免了不必要的多孔腹腔鏡操作。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療小兒腸套疊應(yīng)注意以下事項：(1)術(shù)者應(yīng)具有嫻熟的小兒腹腔鏡手術(shù)技能，能適應(yīng)單孔帶操作通道的0°腹腔鏡操作。(2)該技術(shù)開展初期應(yīng)選擇相對簡單的病種，如單孔腹腔鏡闌尾切除、經(jīng)臍輔助小腸梅克爾憩室切除術(shù)等，由易到難，逐步提高。(3)選用無損傷鉗，操作時要多鉗夾腸管增加接觸面積，鉗夾時盡量與腸管長軸垂直，避免腸壁撕裂。(4)腸套疊腹腔鏡內(nèi)復(fù)位困難時，可用吸引器由套疊的鞘部探入，必要時注入溫生理鹽水，既可以松解腸壁間粘連，又?jǐn)U張?zhí)兹腩i部，易于整復(fù)，若復(fù)位失敗，可擴大臍部切口行腸套疊復(fù)位。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡腸套疊復(fù)位手術(shù)是安全、可行的，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時間短、并且能達(dá)到更好的美容效果，為小兒腸套疊腹腔鏡微創(chuàng)治療提供了更多的手術(shù)方式。