樸海旺，王榮升，趙勝軍，金寶城

(承德市中心醫(yī)院 骨科，河北 承德 067000)

老年髖部骨折作為影響老年人生活質(zhì)量及壽命的重要因素越來(lái)越被社會(huì)關(guān)注。目前，針對(duì)老年髖部骨折患者采取外科手術(shù)治療，尤其是早期手術(shù)治療可以明顯降低死亡率[1]。手術(shù)治療可以盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、緩解患者疼痛，能達(dá)到早期功能鍛煉，提高患者生活質(zhì)量，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，并取得較為滿意的效果[2-5]。但是老年人往往因各種內(nèi)科疾病失去手術(shù)機(jī)會(huì)，其中髖部骨折后疼痛刺激就會(huì)加重原有內(nèi)科疾病或者造成新發(fā)內(nèi)科疾病，如何做到合理安全有效的疼痛控制便成為影響患者能否接受手術(shù)和快速康復(fù)的重要因素。隨著近年來(lái)鎮(zhèn)痛理念興起，尤其是超前鎮(zhèn)痛(preemptive analgesia, PEA)及多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia, MMa)的應(yīng)用，為解決疼痛提供了可靠地方法和途徑。本文選取承德市中心醫(yī)院2016年12月至2018年12月收治的120例老年髖部骨折手術(shù)患者，探討應(yīng)用超前+多模式鎮(zhèn)痛方式對(duì)治療圍手術(shù)期老年髖部骨折快速康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2018年12月承德市中心醫(yī)院收治的老年(≥65歲)髖部骨折患者120例，其中股骨頸骨折患者67例，轉(zhuǎn)子間骨折53例。均為擇期行髖關(guān)節(jié)置換(包括雙極股骨頭置換，全髖關(guān)節(jié)置換)或轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，簽定知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性消化道潰瘍或出血病史；對(duì)非甾體抗炎藥(NSAIDs)過(guò)敏者；對(duì)鎮(zhèn)痛和麻醉類藥物有依賴者；合并周圍神經(jīng)嚴(yán)重病變、嚴(yán)重老年性疾患、精神病者；不能完成VAS 評(píng)分者。中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn): 出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥不能繼續(xù)者；因多種原因造成24 h內(nèi)停用鎮(zhèn)痛泵者。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

根據(jù)鎮(zhèn)痛方案不同分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組60例。兩組間性別、年齡、體重、麻醉分級(jí)、骨折形態(tài)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方 法

對(duì)照組術(shù)前鎮(zhèn)痛方案：患者入院至手術(shù)前后，采用傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案，口服塞來(lái)昔布(輝瑞制藥)400 mg日1次口服，術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。止痛泵配比方案及設(shè)置:150 μg枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20054171)+6 mg注射用鹽酸格拉司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字: H20050279)+0.9%氯化鈉至100 mL，注射速度為2 mL/h，自控量為2 mL/次，鎖定時(shí)間為10 min。

表1 兩組患者一般資料

試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案：患者入院后，除塞來(lái)昔布400 mg日1次口服，入院后即刻行骨折側(cè)髖部接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)(FICB)，由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成，配比方案：應(yīng)用羅哌卡因注射液(阿斯利康)150 mg 20 mL+0.2%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司2016B01855)0.1g 5mL+0.9%氯化鈉注射液15 mL，配成40 mL液體，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案：術(shù)后即刻再次給予患側(cè)髖部接受超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯術(shù)+口服塞來(lái)昔布400 mg日1次口服+自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，配比方式同C組。術(shù)中采取全身麻醉。術(shù)中麻醉維持所用靜脈麻醉藥物為3～6 mg/(kg·h)丙泊酚以及0.2～0.4 μg/(kg·h)瑞芬太尼、鹽酸右托咪定注射液0.4～0.5 μg /(kg·h)微泵注入。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

觀察入院后即刻(T0)、鎮(zhèn)痛實(shí)施后1 h(T1)、4 h(T2)、術(shù)前當(dāng)日早晨(T3)、術(shù)后4 h(T4)、術(shù)后1 d(T5)靜息及運(yùn)動(dòng)視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogueScale, VAS 0～10)(0分為無(wú)痛，10分為劇痛)。采用ELISA酶聯(lián)免疫檢測(cè)方法檢測(cè)T0至T5時(shí)間點(diǎn)兩組患者血清中前列腺素E-2(PGE-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)濃度。

記錄鎮(zhèn)痛及麻醉后相關(guān)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡)發(fā)生情況，需要追加止痛泵次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛藥物(地佐辛)的患者例數(shù)。記錄患者術(shù)前等待時(shí)間。記錄患者圍手術(shù)期并發(fā)癥：肺炎，褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓，心腦血管意外發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎮(zhèn)痛效果評(píng)估

兩組在靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分比較，試驗(yàn)組在T1、T2、T3、T4、T5相同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組的VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組VAS評(píng)分結(jié)果比較

2.2 血清中PGE-2，IL-6、IL-10濃度比較

試驗(yàn)組與對(duì)照組血清中PGE-2，IL-6及IL-10濃度比較，在T1至T5不同時(shí)間點(diǎn)的濃度均呈現(xiàn)上升、下降、再上升的趨勢(shì)，試驗(yàn)組在相同時(shí)間點(diǎn)的相應(yīng)濃度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表3。

2.3 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)、止痛泵追加次數(shù)及地佐辛用藥次數(shù)比較

兩組間術(shù)后鎮(zhèn)痛出現(xiàn)的嘔吐、惡心、頭暈、嗜睡不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后止痛泵追加的次數(shù)及地佐辛用藥例數(shù)比對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前等待時(shí)間比較

試驗(yàn)組術(shù)前等待時(shí)間(40.12±6.73)h與對(duì)照組(44.93±12.81)h比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率比對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組褥瘡、心腦血管意外方面發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表3 兩組患者血清中PGE-2、IL-6、IL-10濃度比較

3 討 論

隨著老齡社會(huì)的發(fā)展，老年人髖部骨折的發(fā)生率越來(lái)越高，髖部骨折已成為影響老年人生存率的重要影響因素，因老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，約1/3的老年髖部患者傷后1年死亡，剩下的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響[1]。疼痛作為第五大生命體征，近年來(lái)越來(lái)越受到重視，尤其是圍手術(shù)期疼痛，可加重患者炎癥反應(yīng)、造成內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝失調(diào)等一系列生理病理改變，造成心腦血管等意外發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存率[6]，疼痛還會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者圍手術(shù)期的康復(fù)鍛煉，延長(zhǎng)住院時(shí)長(zhǎng)[7]。因此，選擇合理安全的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年髖部骨折患者極為重要。

近來(lái)，超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛方式得到了廣泛應(yīng)用，并取得了一定的效果。超前鎮(zhèn)痛是指在脊髓和大腦發(fā)生疼痛傳遞之前通過(guò)使用阿片類藥物或神經(jīng)阻滯等，從而抑制疼痛刺激對(duì)脊髓和腦內(nèi)疼痛傳遞的增強(qiáng)以及對(duì)疼痛感知的提高，是機(jī)體“上調(diào)”和中樞敏化現(xiàn)象[8]。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用不同作用機(jī)制、不同給藥途徑鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方式,通過(guò)不同藥物間的協(xié)同和互補(bǔ)作用來(lái)保證確切的鎮(zhèn)痛效果[9]。多模式鎮(zhèn)痛不但減少單種藥物的劑量，減少藥物副作用，還能提高對(duì)藥物的耐受性，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛療效，達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果，是鎮(zhèn)痛的發(fā)展目標(biāo)及方向[10]。McDaid 等[11]研究表明，多模式鎮(zhèn)痛，不但不良反應(yīng)少，而且去除或降低術(shù)后疼痛的效果明顯，已經(jīng)成為最有效的鎮(zhèn)痛方式。目前有學(xué)者研究表明，多模式鎮(zhèn)痛+超前鎮(zhèn)痛用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠較多模式鎮(zhèn)痛及超前鎮(zhèn)痛單純使用更為有效地減輕術(shù)后疼痛、炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng),有利于患者恢復(fù)[12]。Busch等[13]的研究指出，接受多模式鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后靜息痛及活動(dòng)痛VAS評(píng)分均低于未接受多模式鎮(zhèn)痛的患者。楊宇等[14]認(rèn)為，羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯聯(lián)合地佐辛多模式鎮(zhèn)痛能夠較單純使用PCIA更為有效地減輕髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)能有有效改善術(shù)后免疫應(yīng)答等等。Williams等[15]研究表明髂筋膜阻滯后，靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，髂筋膜間隙阻滯組比對(duì)照組疼痛明顯減輕，同時(shí)能有效減少中樞性鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用次數(shù)及數(shù)量，呼吸抑制的發(fā)生率也較低。

本試驗(yàn)研究將超前鎮(zhèn)痛+多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)用于老年髖部骨折的病人中，通過(guò)觀察圍手術(shù)期VAS評(píng)分、炎癥指標(biāo)、不良反應(yīng)、鎮(zhèn)痛藥追加次數(shù)、術(shù)前等待時(shí)間、并發(fā)癥等，評(píng)價(jià)此種鎮(zhèn)痛方案的效果。

表4 兩組麻醉后不良反應(yīng)、止痛泵追加次數(shù)及地佐辛用藥次數(shù)比較

表5 術(shù)后并發(fā)癥比較

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分，無(wú)論靜息還是運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下明顯低于同時(shí)間點(diǎn)的對(duì)照組VAS評(píng)分，試驗(yàn)組T1至T5不同時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)的血清中PGE-2，IL-6及IL-10炎癥指標(biāo)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)， 說(shuō)明通過(guò)此種超前+多模式鎮(zhèn)痛方式，能夠有效達(dá)到降低炎癥因子產(chǎn)生，增加痛閾，阻斷神經(jīng)介質(zhì)傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)患者圍手術(shù)期良好的疼痛控制，此種鎮(zhèn)痛方案要明顯優(yōu)于單純口服聯(lián)合外周靜脈自控鎮(zhèn)痛的方案。在不良反應(yīng)方面試驗(yàn)組患者的惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡發(fā)生率與對(duì)照組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但在止痛藥追加次數(shù)、地佐辛藥物使用次數(shù)相比試驗(yàn)組均減少，兩者相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義(P<0.05)，結(jié)果表明試驗(yàn)組明顯減少止痛藥物應(yīng)用量及次數(shù)，表示試驗(yàn)組較對(duì)照組更能夠達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)不增加患者惡心、嘔吐、頭暈等并發(fā)癥的危險(xiǎn)。試驗(yàn)組在術(shù)前等待時(shí)間與對(duì)照組相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比較圍手術(shù)期在肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡、心腦血管意外發(fā)生率均有下降，并且兩組在肺炎、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

通過(guò)以上分析表明試驗(yàn)組在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案更安全有效，更能夠有效減少因疼痛刺激造成的老年髖部骨折患者因外傷及手術(shù)刺激引起患者食欲下降、循環(huán)不穩(wěn)定、內(nèi)分泌代謝紊亂等不良反應(yīng)發(fā)生，降低泌尿系感染、肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，有效減少術(shù)前等待時(shí)間，減少止痛藥用量、頻率等等，從而達(dá)到老年髖部患者早治療，早康復(fù)的目的，提高老年患者圍手術(shù)期的滿意度，加快老年患者的快速康復(fù)，提高生存質(zhì)量，降低死亡率的目的。

老年髖部骨折患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛面臨諸多問(wèn)題，在追求鎮(zhèn)痛效果最大化的同時(shí)，安全鎮(zhèn)痛的問(wèn)題也不容忽視，本研究采取超前+多模式鎮(zhèn)痛方法，為老年髖部骨折患者在圍手術(shù)期提供一種安全有效鎮(zhèn)痛方式，促進(jìn)早期康復(fù)，值得推廣。