文/朱為康 編輯/清風(fēng)

實錄1

“朱醫(yī)生，請問一下，我這張藥方的‘火麻仁’右上角打印的是什么字？”患者問。

“是‘用時搗碎’”我說?！安贿^我沒有特別囑咐的，可以不用搗碎?！?/p>

“啊？但是藥方上印著需要搗碎的呀，不搗碎會影響藥物療效嗎？”患者不安地問。

“你這一味藥區(qū)別不大?！蔽铱隙ǖ卣f。

實錄2

“朱醫(yī)生，請問你能不能不要再開‘酸棗仁’了？我每次用榔頭敲也敲不碎，我藥還沒煮就已經(jīng)累趴下了！”患者抱怨道。

“哦，酸棗仁你可以不用搗碎，你沒有合適的工具不易搗碎，如果效果不佳，我建議粉碎機打成粉末后煎煮?！蔽艺f。

“??？朱醫(yī)生，為什么你不早說呀，我都敲榔頭敲了1個月了。”患者真的生氣了。

何謂“用時搗碎”？

最近總是有患者問我中藥煎煮前需要搗碎的問題，問的患者多了，我就來和大家解釋一下究竟什么是“用時搗碎”。

中醫(yī)開方書寫有很多傳統(tǒng)已經(jīng)被現(xiàn)代化的電腦取代了，所以造成很多傳統(tǒng)的概念被混淆。同時，因為中醫(yī)現(xiàn)在演變成為“醫(yī)”“藥”分家了，所以醫(yī)生只管開藥，藥房只管發(fā)藥，各自有各自的監(jiān)管部門和規(guī)矩，所以造成醫(yī)生開具藥方時沒有書寫“用時搗碎”，而藥單上打印著“用時搗碎”的問題。

傳統(tǒng)手寫藥方的時候在藥味的右上角會寫上“炮制和煎煮要求”，比如等符號，這里我就來解釋一下各個符號的意義。

“炙”是指炮制方法，指用飲片加入液體輔料后加熱炒制，常見的輔料有蜂蜜、酒、醋等。因為目前都習(xí)慣把炙寫在藥名前而不是寫在右上角，故而如果看到“炙甘草”，其實就是蜂蜜炒制過的甘草，它的藥性與“甘草”是不同的。炙法可用來緩和藥性、增強藥性、改變藥性，并無定式，而是根據(jù)病情靈活運用。因為在舊時，坐堂醫(yī)生開方后就到邊上的藥柜抓藥，藥工根據(jù)醫(yī)生的要求當(dāng)場炮制藥品，所以才會留下中藥右上角的“備注”。

所以這里提醒一下有“搜索”習(xí)慣的患者，不要自己寫一張四不象的藥方來門診找醫(yī)生開方，其實您連自己開的藥需要“炙”“生”“焦”的都還沒搞清，談何療效呢？

“炒”指將飲片置入鍋中加熱翻炒，“炒”分單炒（又稱為清炒）和加輔料炒，上海地區(qū)的“炒白術(shù)”和“炒白芍”是用蜜麩炒的。

“先”指先煎，指此藥物在與其他藥物一起煎煮前，需要單獨先煎煮20分鐘?，F(xiàn)在電腦都寫在藥品的右上角，寫作“先煎”。

“后”指后下，指此藥不是煎煮20分鐘，只需要煎煮很短的時間。至于這個時間是多久我都是囑咐患者只需要煮“1分鐘”的，而打印在醫(yī)院塑料袋上的中藥煎煮要求都是寫“5分鐘”，至于到底哪個方法好，下次有機會我再來說明，患者記住后下“1分鐘”就足夠了。

“包”指包煎，即用紗布包裹住藥物煎煮，因為有些藥物有細(xì)小的絨毛會刺激咽喉造成服藥不適，如枇杷葉，或者有些藥物太過輕細(xì)不宜撒入鍋中煎煮，如青黛。不過我這里吐槽一下，有些患者拿到快遞的藥，藥廠直接發(fā)了幾個布袋子給患者，讓患者自己裝藥包煎，其實這樣做是不合適的?；颊呤菦]有專業(yè)知識的，他們連到底哪個藥需要放到紗布包里都搞不清楚，又該如何操作呢？

“煅” 是指將質(zhì)地堅硬的礦物質(zhì)或貝殼類藥物采用高溫煅燒，使之松脆，有效成分易于煎出，如煅牡蠣、煅龍骨等。

“各”并不是指炮制方法，“各”是簡寫，一般是將兩味經(jīng)常一起使用的藥材合并書寫，用來節(jié)省書寫字?jǐn)?shù)，如“炒谷麥芽各9g”的意思就是“炒谷芽9g、炒麥芽9g”。

“＞”指打碎，指把藥物打碎后再交給患者，應(yīng)該就是現(xiàn)在的“用時搗碎”，在早些時候稱為“隨用隨打”，意思是臨到用時打碎。這里有一個問題，搗碎到底是患者的工作還是藥房的工作？這里我提出我個人的意見，我認(rèn)為讓患者做這一類工作是不合適的，一來患者沒有專業(yè)知識，二來患者也沒有合適的工具。這里我想說藥廠還是應(yīng)該考慮到患者的實際需求來具體操作，而不是簡單地將事情推給患者。

關(guān)于“用時搗碎”的討論

這里我還要討論一下“用時搗碎”的合理性。根據(jù)《中華人民共和國藥典》規(guī)定有70種左右的藥材需要“用時搗碎”，其中大部分是種子類的藥材，鑒于種子外殼堅硬，藥物有效成分不容易釋放，因此要“用時搗碎”幫助藥物能充分煎煮釋放有效成分。不過因為《中華人民共和國藥典》版本更新多次，有些藥物在舊的版本中需要“用時搗碎”，而在最新版中卻沒有搗碎的炮制要求，比如上文中的“火麻仁”在的2015版《中華人民共和國藥典》中沒有“用時搗碎”的要求，但到了2018版的《上海市炮制規(guī)范要求》中又規(guī)定需要“用時搗碎”。再比如根據(jù)規(guī)定“苦杏仁”是需要“用時搗碎”的，但是實際上苦杏仁的質(zhì)地偏軟，也無堅硬的外殼，所以是否需要搗碎是可以探討的；而且在《傷寒論》中記載含有苦杏仁的藥方中，煎煮要求都沒有提到需要搗碎。所以我認(rèn)為苦杏仁可以不用搗碎，當(dāng)然這僅代表我的個人觀點，僅供大家參考。

小結(jié)

根據(jù)相關(guān)規(guī)定，一些特定的藥品需要“用時搗碎”，但考慮到一部分患者年齡比較大或者客觀條件不允許，我給出折中的方案：最好能用時搗碎，也可以不用搗碎。如果藥品一定需要搗碎，我在門診都會對患者單獨囑咐。

臨方炮制是中醫(yī)用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所謂臨方炮制就是根據(jù)醫(yī)生具體開方的要求炮制藥品，同樣一個藥物姜炙、酒炙、醋炙、鹽水炙，功效各不相同，可惜目前臨床運用的比較少。

我真心希望中醫(yī)的“傳統(tǒng)”能繼承發(fā)揚并在此基礎(chǔ)上不斷提高療效，而不是在用藥上一再簡化而降低療效！