李寧， 楊柳， 王洪寧， 王鐵軍

1.煙臺市口腔醫(yī)院正畸科，山東 煙臺（264000）； 2. 煙臺市口腔醫(yī)院修復(fù)科，山東 煙臺（264000）

臨床中第二磨牙阻生患病率約為0.05%～2.3%，下頜多于上頜，且以近中傾斜為主［1］。阻生的下頜磨牙常會導(dǎo)致牙列錯畸形、對牙過長、咬干擾、顳下頜關(guān)節(jié)病、鄰牙牙根吸收及齲齒等，及時糾正阻生磨牙極具重要性。然而，第二磨牙后端空間限制、軟組織較厚及較高的牙槽骨密度，給臨床治療帶來困難性。已有的研究報道，不同方式對下頜阻生第二磨牙的豎直周期不等［2-4］。本研究使用磨牙豎直矯治器對近中阻生的下頜第二磨牙進(jìn)行豎直，臨床操作簡單、舒適，治療效率顯著提高。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取煙臺市口腔醫(yī)院2015～2018 年就診患者16 例，年齡12～32 歲，平均年齡12.5 歲，其中男性2例，女性14 例，接受全口固定矯治患者15 例，1 例種植前修復(fù)成人患者使用片段弓輔助豎直第二磨牙。接受治療的患者中有10 例須拔除磨牙，其中選擇拔除前磨牙矯治4 例，拔除下頜第三磨牙矯治6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①阻生下頜第二磨牙的鄰牙牙體、牙周狀況良好；②下頜第二磨牙近中阻生傾斜≥40°（第二磨牙長軸與下頜平面前上交角），牙冠部分暴露；③下頜第三磨牙存在，牙根尚未發(fā)育或已發(fā)育完成。④否認(rèn)全身性疾病，同意接受治療者。

1.2 矯治方法

第二磨牙豎直采用磨牙治療矯治器（非凡307-1013，.022，德國）輔助，矯治器由十字管連接部分和TMA 絲施力部分組成（圖1a）。十字管與直絲弓主弓絲連接固位，常置于第二前磨牙與第一磨牙之間或尖牙與第一前磨牙間。TMA 絲短臂連接于第二磨牙頰管，長臂水平部分與咬面平行做好標(biāo)記備用。選取病例多采用直絲弓全口固定矯治器（1 例為局部片段弓矯治），常規(guī)全口牙列排齊整平或關(guān)閉拔牙間隙后（片段弓矯治患者用隨行弓結(jié)合支抗釘作為間接支抗），主弓絲采用0.018 *0.025 SS 方絲。磨牙豎直簧長臂部分根據(jù)臨床阻生磨牙豎直要求彎制不同角度，如磨牙需要豎直壓低，則長臂近中彎制135 °（圖1b），如阻生磨牙需豎直伸長，則長臂近中彎制90 °。

Figure 1 Intraoral application of molar uprighting圖1 磨牙直立矯治器口內(nèi)應(yīng)用

1.3 指標(biāo)測量

正畸治療中記錄每位患者阻生磨牙豎直周期，即從戴用磨牙豎直矯治器到磨牙完全糾正豎直所需時間。正畸治療前后患者需拍攝頭顱側(cè)位片、錐形束CT（cone beam CT，CBCT），分別測量阻生磨牙牙軸改善角度及牙齒垂直向壓低程度。通過測量治療前后阻生磨牙長軸相對于下頜平面前上交角的變化獲得牙軸角度值［5］（圖2a），通過測量第二磨牙遠(yuǎn)中尖到下頜平面距離變化評估壓低程度（圖2b），其中下頜平面定義為過頦下點與下頜下緣切線的連線。臨床探診測量阻生第二磨牙治療前后近中牙周袋深度，可通過CBCT 評估快速豎直磨牙治療后近中側(cè)牙槽骨改建狀況，采用NEWTOMVGi（QRs.r.1.Corp，意大利）大視野錐形束計算機(jī)體層X 線攝影機(jī)拍攝，NNT軟件進(jìn)行圖像的重建和分析測量。測量方法為選取阻生磨牙矢狀向最大徑切面，阻生齒近中牙槽嵴頂至下牙槽神經(jīng)管下緣的垂直距離（圖2c），每顆牙測量3次取平均值。

Figure 2 Measurement of clinical indexes of impacted molars圖2 阻生磨牙臨床指標(biāo)測量方法

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS18.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s 表示，治療前后下頜第二磨牙豎直角度、牙尖及牙槽骨高度比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗，組別間治療周期采用Friedman 檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下頜阻生第二磨牙矯治前后各項指標(biāo)測量值比較

患者戴用磨牙矯治器后未出現(xiàn)明顯不適或疼痛，局部牙周衛(wèi)生狀況良好，未出現(xiàn)深牙周袋及牙齦退縮，未伴發(fā)牙髓炎、頰舌側(cè)傾斜扭轉(zhuǎn)情況，CBCT 影像示隨著磨牙的豎直其近中鄰面牙槽骨高度有所增加，平均增加（4.57 ± 1.45）mm?；颊叩诙パ榔骄Q直（25.94 ± 8.85）°；遠(yuǎn)中頰尖平均壓低（1.00 ± 1.48）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；支抗磨牙遠(yuǎn)頰尖變化值（0.10 ± 0.29）mm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；豎直后阻生第二磨牙近中牙周探診深度減少（1.21 ± 1.03）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 阻生磨牙矯治前后各項指標(biāo)測量值Table 1 Measurement values of various indexes before and after treatment of impacted molarsn＝16, x±s

2.2 不同拔牙方式對下頜阻生第二磨牙的豎直時間

臨床檢查發(fā)現(xiàn)，所有接受治療的患者均有效地實現(xiàn)阻生磨牙的豎直排齊，磨牙垂直向未發(fā)生伸長，治療結(jié)束與對牙咬合關(guān)系良好。拔除前磨牙組與非拔牙組比較，磨牙豎直時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1.511，P＞0.05），豎直時間分別為（2.20 ± 0.57）個月、（2.30 ± 0.45）個月。與非拔牙組比較，拔除第三磨牙后阻生磨牙豎直時間縮短為（1.34 ± 0.45）個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝2.201，P＜0.05），拔除前磨牙與拔除第三磨牙組豎直時間存在差異（t＝2.177，P＜0.05）。見圖3。

2.3 磨牙豎直矯治器輔助豎直下頜阻生第二磨牙典型病例

Figure 3 Upright time of impacted second molar under different extraction methods圖3 不同拔牙方式下阻生第二磨牙豎直時間

患者，女性，13 歲，主訴牙齒不齊前突要求矯治。臨床口內(nèi)檢查：上下牙列擁擠Ⅱ度；雙側(cè)磨牙近中關(guān)系，前牙深覆蓋Ⅰ度；75 乳牙滯留，37、47 近中阻生（圖4a）。CBCT 影像示：37、38、47 近中阻生，萌出間隙不足，磨牙后段擁擠，35 恒牙胚未見，75 乳牙滯留（圖4b）。診斷：安氏Ⅲ類錯，骨性Ⅰ類，均角。治療過程：治療拔除14、24、75、44、38、48 矯治，排齊牙列關(guān)閉間隙后下頜更換0.018*0.022 SS，37、47 粘接頰面管，采用磨牙豎直矯治器豎直（圖4c～4d）。結(jié)果：37、47 豎直周期為1 個月，正畸結(jié)束上下咬合及牙周狀況良好（圖4e），CBCT 示牙周組織改建良好（圖4f）。

3 討 論

Figure 4 Typical cases of impacted mandibular second molars treated with vertical appliance圖4 磨牙豎直矯治器輔助豎直下頜阻生第二磨牙典型病例

下頜第二磨牙近中傾斜阻生較遠(yuǎn)中傾斜阻生多見，常與牙弓后段間隙不足、牙胚發(fā)育障礙、第三磨牙萌出、骨性黏連等因素相關(guān)［1］。早期診斷治療阻生磨牙利于咬合的建立，改善第一磨牙遠(yuǎn)中骨缺損，防止牙根吸收、齲齒和出現(xiàn)牙周問題［5-7］。阻生磨牙常見正畸治療方法有手術(shù)［7］、豎直圈［8］、支抗釘［9］、改良牽引器等，且以臨床病例報道多見，但存在操作繁瑣、支抗需要高、牙周衛(wèi)生差及技術(shù)要求高等問題。相較于以往方法，磨牙豎直矯治器能夠提供持續(xù)輕力豎直磨牙，對其支抗組牙單位副作用較小，減少鄰牙近中移動及壓低效應(yīng)，減少前牙開的發(fā)生。此外，對于青少年患者，支抗釘存在松動、創(chuàng)傷性、技術(shù)要求高等問題，磨牙豎直矯治器可以節(jié)約椅旁時間，操作簡單、無創(chuàng)傷，利于臨床操作。

通過螺旋推簧、支抗釘?shù)蓉Q直阻生第二磨牙，施力點遠(yuǎn)離牙齒阻抗中心，無法實現(xiàn)牙齒的三維移動，牙齒容易發(fā)生扭轉(zhuǎn)［10］。同時，不同萌出高度的阻生牙施力角度不同。對于垂直向萌出不足患者，在設(shè)計力矩的同時可輔助向方的力量促進(jìn)其萌出；而對于阻力中心與平面較近患者，需要嚴(yán)格控制向力，必要時須輔助設(shè)計壓低力，避免磨牙升高對下頜平面產(chǎn)生不利的影響。磨牙豎直矯治器通過使用β 鈦絲，能夠提供持續(xù)輕力完成牙齒豎直，利于牙周組織快速改建，同時置入頰管的方絲可以有效實現(xiàn)對阻生牙齒的三維方向控制，防止豎直牙齒扭轉(zhuǎn)舌傾，而且通過調(diào)整長臂的角度可實現(xiàn)對牙冠近遠(yuǎn)中與向力控制，產(chǎn)生豎直壓低或伸長效果。矯治器長臂近中部分較接近支抗組牙列阻抗中心，支抗消耗相對較小，伴發(fā)副作用較小［11］。

正畸拔除前磨牙矯治能夠增加阻生磨牙萌出間隙，而對于阻生磨牙萌出角度改變有爭議［12-13］。非拔牙矯治中，第三磨牙的存在不利于第二磨牙遠(yuǎn)中骨改建及治療，青少年早期拔除阻生第三磨牙利于第二磨牙牙周健康［14］。多數(shù)第二磨牙阻生伴發(fā)磨牙段擁擠、第三磨牙萌出方向異常，為降低第二磨牙豎直阻力、促進(jìn)正畸骨改建及牙周健康［15-16］，下頜磨牙段擁擠患者可考慮拔除第三磨牙，拔除后第二磨牙遠(yuǎn)中牙齦退縮利于豎直磨牙的牙冠暴露，為豎直磨牙提供條件，同時促進(jìn)第二磨牙牙周組織改建及健康。阻生的第二磨牙牙冠常位于第一磨牙遠(yuǎn)中低位，豎直第二磨牙需要克服近中第一磨牙及遠(yuǎn)中第三磨牙的阻力。本研究對象主要為青少年，拔除前磨牙后第二磨牙豎直周期無明顯縮短，拔除第三磨牙后第二磨牙豎直時間縮短，可能拔牙矯治及下頜生長利于阻生磨牙萌出，但其豎直時間主要受遠(yuǎn)中磨牙阻力影響。然而，下頜骨生長、阻生磨牙的傾斜角及牙冠與第一磨牙的位置關(guān)系對磨牙豎直的影響，后續(xù)須加大樣本量進(jìn)一步追蹤分析。

傳統(tǒng)的豎直器或分牙簧?；颊呙看螐?fù)診需要加力調(diào)整，每次加力后牙齒承受力量較大反而不利于牙周組織改建，且容易導(dǎo)致阻生牙齒伸長。本研究中，磨牙矯治器持續(xù)輕力能夠在短期內(nèi)有效地實現(xiàn)牙齒豎直，縮短治療周期，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)快速豎直的磨牙牙槽骨改建良好，未見明顯缺損發(fā)生。然而，對于牙冠萌出高度不足、阻生磨牙傾斜度較大者，磨牙矯治器由于無法有效放置而無法使用。磨牙豎直矯治器能夠豎直多數(shù)下頜阻生第二磨牙，是臨床解決疑難阻生磨牙的一個可靠選擇。