唐旭華， 郭鵬豪， 周暉 ， 汪思樺， 韓建德

(中山大學附屬第一醫(yī)院 1.皮膚科；2.檢驗科,廣東 廣州 510080)

創(chuàng)傷弧菌(vibrio vulnificus)是一種運動的(鞭毛)嗜鹽、喜溫(>20 ℃)的革蘭陰性桿菌(弧菌科、弧菌屬)，生活在海水、海洋生物特別是牡蠣中。創(chuàng)傷弧菌引起的感染具有高度侵襲性和致命性，總體死亡率約為35%，每延遲治療24 h，死亡率增加33%～53%，延遲治療3天，死亡率可達100%[1]。因此，早期識別和干預創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎至關重要。本文報告2例創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎。

1 臨床資料

病例1,男，44歲，因“雙下肢腫痛伴皮膚淤黑4天”來我院急診。4天前患者發(fā)現右足皮膚局部淤斑，無腫脹、疼痛，后淤斑漸擴大，伴下肢腫痛，間中發(fā)熱。當日患者雙下肢創(chuàng)面進展加快伴張力性水皰和血皰，高熱伴意識模糊，無尿。胃納、睡眠差，精神倦怠，起病前曾進食海鮮,既往有高血壓病史，20余年前因外傷行“下肢骨折固定術”,酗酒，余個人史、家族史無特殊。急診予補液抗休克、留置深靜脈管、尿管、血透管治療。

入院查體：T：36.0 ℃，P：122次/分，R：30次/分，BP：94/45 mmHg。精神倦怠，稍嗜睡，強迫臥位，神志淡漠。右下肢肌力Ⅱ級，重度水腫。皮膚科檢查：雙下肢腫脹、廣泛大片淤斑，部分張力性水皰、大皰、血皰(圖1A、1B)，無捻發(fā)感，無壓痛，皮膚濕冷。

圖1 病例1臨床圖片 1A：雙下肢泛發(fā)淤斑;1B：足部少許水皰、大皰、血皰

實驗室檢查：二氧化碳14 mmol/L↓，尿素氮11.9 mmol/L↑，肌酐498 μmol/L↑，天冬氨酸氨基轉移酶81 U/L↑，乳酸6.5 mmol/L↑。出凝血常規(guī)：D-二聚體 2.36 mg/L↑，抗凝血酶Ⅲ 96.4%，纖維蛋白降解產物10.6 μg/mL↑，凝血因子Ⅷ 132.6%↑，凝血酶原時間13.0 s↑，凝血酶原活動度83.6%。心梗組合：肌酸激酶同工酶CK-MB 7.79 ng/mL↑，肌紅蛋白2 362 ng/mL↑，肌鈣蛋白T 0.109 ng/mL↑，前—腦利尿鈉肽31 998 pg/mL↑。血清降鈣素原267.8 ng/mL↑，C反應蛋白177 mg/L↑。血常規(guī)：白細胞2.60×109/L↓，中性粒細胞百分比87.7%↑，血紅蛋白87 g/L↓，血小板154×109/L。血氣分析：pH 7.17↓，PaO293 mmHg，PaCO233 mmHg↓。分泌物培養(yǎng)示創(chuàng)傷弧菌生長，藥敏提示除頭孢唑林中介外，其他藥物包括美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松等均敏感。胸片示：雙肺炎癥，左側胸腔少量積液。

診斷：創(chuàng)傷弧菌感染引起的壞死性筋膜炎。

治療：予呼吸機輔助通氣，持續(xù)予去甲腎上腺素泵入升壓，維持血壓在130/70 mmHg左右，胸腔、腹腔穿刺置管引流，床旁連續(xù)性腎臟替代治療，立即行雙下肢深筋膜切開減張?zhí)讲樾g，術中見皮膚及皮下組織全層棕色壞死樣，血運差，異味明顯，淺筋膜靜脈栓塞明顯。切除壞死部分皮膚及全層皮下組織至深筋膜。術后異體皮覆蓋，聚維酮碘紗布包扎固定，無菌燒傷紗適當壓力包扎。術后予達托霉素(500 mg,1天1次)、替加環(huán)素(100 mg，每12 h 1次)、亞胺培南西司他丁鈉(2 g，每8 h 1次)靜脈滴注抗細菌感染，卡泊芬凈(50 mg，1天1次)靜脈滴注抗真菌感染及大劑量血管活性藥物、白蛋白擴容、24 h床旁連續(xù)性腎臟替代治療、抗凝等治療無效，入院第4天死亡。

病例2,女，62歲，因“右上肢淤斑1天，腹痛、意識障礙半天”來我院急診。1天前患者右上肢出現淤斑，逐漸擴大。半天前出現腹痛，伴嘔吐，嘔吐為胃內容物，咖啡渣樣，腹瀉1次，自覺疲倦、四肢乏力，意識狀態(tài)逐漸變差，不能應答，伴發(fā)熱，最高體溫39 ℃，無咳嗽、咳痰。既往有乙肝肝硬化和因系統(tǒng)性紅斑狼瘡長期口服糖皮質激素病史。

入院查體：T:38.6 ℃，P:155次/分，R:40次/分，BP:77/45 mmHg。嗜睡，查體不合作。皮膚科檢查：全身皮膚及黏膜稍黃染，右上肢可見9 cm×10 cm大小的淤斑，上有個別水皰和血皰(圖2)。雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音。

實驗室檢查：血氣分析示pH 7.464↑， PaO285 mmHg，PaCO227.5 mmHg↓。血常規(guī)：白細胞16.49×109/L↑，中性粒細胞14.67×109/L↑，血紅蛋白139 g/L，血小板38×109/L↓。血乳酸7.2 mmol/L↑，血氨12 μmol/L(參考值9～33 μmol/L)，血清降鈣素原76.7 ng/mL↑，C反應蛋白109.77 mg/L↑。生化：CO212 mmol/L↓，尿素氮10.2 mmol/L↑，肌酐215 μmol/L↑，葡萄糖6.7 mmol/L,肌酸激酶3 404 U/L↑，乳酸脫氫酶 446 U/L↑，天冬氨酸氨基轉移酶152 U/L↑。出凝血常規(guī)示：D-二聚體3.69 mg/L↑，抗凝血酶Ⅲ 48.1%，纖維蛋白降解產物8.5 μg/mL↑，凝血因子Ⅷ 159.3%↑，凝血酶原時間17.9 s↑，凝血酶原活動度41.5%↓，INR值1.60↑，活化部分凝血活酶時間58.1 s↑，凝血酶時間27.3 s↑，纖維蛋白原2.1 g/L。心梗組合：肌酸激酶同工酶CK-MB 60.90 ng/mL↑，肌紅蛋白12 152 ng/mL↑，肌鈣蛋白0.252 ng/mL↑，前—腦利尿鈉肽4 962 pg/mL↑。皮損分泌物涂片可見革蘭陰性桿菌，培養(yǎng)為創(chuàng)傷弧菌，藥敏結果提示除頭孢西丁耐藥外，其他藥物包括頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、左氧氟沙星、替加環(huán)素等均敏感。血培養(yǎng)陰性。頭胸腹部CT示：雙側上頜竇、篩竇及左側額竇炎癥；雙肺下葉少許炎癥，雙肺散在肺大泡；肝硬化，脂肪肝，腹膜后多發(fā)小淋巴結；盆腔少量積液。胸片提示：雙肺炎癥，左側胸腔少量積液。

診斷：創(chuàng)傷弧菌感染引起的壞死性筋膜炎。

治療：予呼吸機輔助通氣，大劑量升壓藥物維持血壓，頭孢哌酮舒巴坦鈉(3 g，每8 h 1次)、左氧氟沙星(500 mg，1天1次)、美羅培南(1 g，每8 h 1次)、萬古霉素(1 g，每12 h 1次)靜脈滴注抗細菌感染及靜脈用免疫球蛋白等治療,患者病情無改善，患者家屬拒絕截肢，1天后放棄治療，自動出院。

2 討論

壞死性筋膜炎是一種快速進展的皮膚軟組織和筋膜細菌感染，繼發(fā)皮下組織壞死。致病的細菌包括需氧菌、厭氧菌、混合感染，臨床分為壞死性筋膜炎Ⅰ型(混合細菌感染，包括需氧菌和厭氧菌，常累及老年人或有基礎疾病的患者)、Ⅱ型(單一細菌感染，包括A組鏈球菌、金黃色葡萄球菌感染，可發(fā)生在任何年齡和無任何基礎疾病的患者)、Ⅲ型(氣性壞疽或梭菌肌壞死)。創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎可歸為Ⅱ型壞死性筋膜炎。壞死性筋膜炎病理生理機制分為有特定感染入口和無特定感染入口[2]，而創(chuàng)傷弧菌感染途徑包括食入未煮熟的海產品(如未煮開殼的貝類海鮮)和傷口感染(如原有外傷或海產品刺傷/撕裂傷/刮傷等)。

創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎是最具侵襲性和快速致命的感染，1979年首次報道[3]，臺灣地區(qū)預計的患病率是0.354/百萬～1.237/百萬[1]。創(chuàng)傷弧菌的毒力因子包括逃避胃酸、莢膜多糖、多種細胞外酶類(如基質金屬蛋白酶)、外毒素(如溶血素或細胞溶素)、從轉鐵蛋白獲得鐵的能力、脂多糖、載體蛋白、菌毛、鞭毛。潛伏期多數在7天內，少數到12天。危險因素包括慢性肝病、酗酒、免疫抑制、鐵負荷多如血色病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎病等[1]。臨床表現包括：①胃腸炎，如惡心、嘔吐、腹痛；②原發(fā)敗血癥，繼發(fā)多器官功能衰竭；③皮膚和軟組織感染，如淤斑、血皰。本文病例1感染途徑可能是進食未煮熟的海鮮，病例2感染途徑不明，潛伏期均不明確。易感因素方面，病例1無明顯肝病和免疫抑制狀態(tài)，但有酗酒史；病例2既有肝病，也有長期使用免疫抑制藥物糖皮質激素病史。臨床表現方面，2例患者均表現為四肢快速進展的淤斑，其上出現水皰和血皰，其中1例有嘔吐、腹痛，最后均因膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征死亡或放棄治療。國內學者陳珊等[4]報道了7例創(chuàng)傷弧菌引起的膿毒血癥，其中5例長期酗酒，4例有肝病病史，4例有糖尿病病史。有接觸海水史者3例，生食海鮮1例。7例患者均表現為肢體腫脹，其中6例出現淤斑，5例出現水皰或血皰，4例出現感染性休克，3例出現多器官功能衰竭。3例患者經過抗感染和外科等處理治愈，1例患者給予抗感染及對癥支持處理治愈，3例患者因早期誤診而死亡。因此，早期識別皮疹和診斷非常重要。

創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎的診斷依據：①感染途徑:如海水、海產品暴露史；②易感人群：有慢性肝病、酗酒、免疫抑制、鐵負荷過度；③典型的臨床表現:如皮膚淤斑、血皰和敗血癥表現，其他還包括發(fā)熱、骨筋膜室綜合征、休克；④實驗室檢查：涂片和培養(yǎng)提示創(chuàng)傷弧菌感染。鑒別診斷包括金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、多菌協同感染、銅綠假單胞菌、產氣莢膜梭菌、多殺巴斯德菌、嗜水氣單胞菌等引起的侵襲性或壞死性皮膚軟組織感染[1]。本文中2例患者除了感染途徑不明外，均符合第2、3、4條，診斷明確。另外，2例患者均來自廣東沿海地區(qū)，于夏天7～8月發(fā)病，推測感染途徑可能還是與接觸海水或海產品有關。

創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎的治療[1-2]包括：①抗生素治療。創(chuàng)傷弧菌對多種藥物敏感包括三代頭孢(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟)、碳青霉烯、四環(huán)素類、氨基糖甙類、復方新諾明、氯霉素，首選頭孢他啶2 g每8 h 1次靜脈滴注聯合多西環(huán)素 100 mg每天2次靜脈或口服；②緊急筋膜切開術；③積極復蘇抗休克和重癥護理及營養(yǎng)支持，特別要關注毛細血管滲漏綜合征、血管內溶血、心肌病；④反復清創(chuàng)和早期組織重建。其他輔助治療還包括高壓氧、靜脈用免疫球蛋白。另外，使用抑制細菌超抗原的抑制劑沒有明顯獲益(如利奈唑胺和克林霉素可以抑制金黃色葡萄球菌和鏈球菌在中毒性休克綜合征中釋放的超抗原，但對創(chuàng)傷弧菌的毒力因子如細胞外蛋白酶、溶血素等可能無明顯抑制)。如果疾病進展，截肢也是一種選擇[5]。本文病例1雖然施行了緊急筋膜切開術、清創(chuàng)、積極復蘇、重癥護理和營養(yǎng)支持，但診斷和處置延遲可能是其死亡的原因。病例2雖然在起病后1天內入院，但患者基礎病多，包括乙肝、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及長期使用糖皮質激素可能導致的腎上腺皮質功能不全，另外患者未截肢，亦未施行筋膜切開術，這些都是患者預后不佳的重要因素。Dupont等[6]報道了1例53歲的漁民(有糖尿病病史)左下肢損傷后出現淤斑和血皰24小時入院，入院第3天給予頭孢曲松和多西環(huán)素靜脈輸注治療14天后逐漸好轉。國內陳波等[7]報道了1例53歲的男性(有慢性乙型病毒性肝炎)因左上肢外傷后腫脹疼痛2天入院，給予哌拉西林他唑巴坦聯合替考拉寧抗感染、外科清創(chuàng)和骨筋膜切開減壓及截肢等治療后皮疹痊愈，但術后80天因腦出血、腦疝死亡。因此，早期給予敏感抗生素聯合外科清創(chuàng)等處理可以提高患者的存活率。

創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎進展迅速且死亡率高，可以在24 h內出現致命的膿毒癥和多器官功能衰竭，皮膚表現相對直觀和癥狀出現較早。對于有明確的入口感染者，四肢無論上肢或下肢的快速進展的淤斑和水皰/血皰是比較早期的征象，但對于經胃腸道攝入或菌血癥引起者，上述征象出現的時間較晚。如果出現，應該及時行皰液/分泌物涂片和分泌物培養(yǎng)(血培養(yǎng)可陰性)，包括借助基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜法和宏基因組二代測序早期診斷和鑒定。在起病后24 h內接受手術清創(chuàng)和筋膜切開術的患者，死亡率可以降低到4.9%[1]。早期手術干預和合適的抗生素治療都是降低死亡率的有效途徑[1-3]。