郭云龍， 羅佩瑜， 王玉， 方銳華

(廣州市第一人民醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510180)

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，是臨床常見的皮膚病，發(fā)病機制尚不十分清楚，主要影響患者外表，有時伴有瘙癢、疼痛甚至?xí)鹌つw攣縮,導(dǎo)致器官功能障礙，給患者帶來較大的心理壓力[1]。2015—2019年，我科門診采用窄譜強脈沖光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療病理性瘢痕45例，取得了較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合病理性瘢痕診斷標(biāo)準(zhǔn):包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后局部形成的紅色或淡紅色隆起堅實的斑塊，形狀不規(guī)則，超過或未超過原有損傷范圍[2]; ②16～65歲，男女不限，依從性良好;③病程在10年內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受過其他治療者；②光敏性者；③妊娠期與哺乳期婦女；④高血壓、胃腸道潰瘍、糖尿病等糖皮質(zhì)激素禁忌癥者；⑤對復(fù)方倍他米松注射液有過敏史者。

共納入90例病理性瘢痕患者(女52例，男38例)，隨機分為對照組和聯(lián)合組，每組45例。對照組中男18例，女27例;年齡17～39歲，平均(27.11±6.33)歲；病程3～36個月，平均(10.44±6.28)個月；瘢痕部位：面部9例、軀干14例、四肢15例、其他7例。聯(lián)合組中男20例，女25例;年齡17～35歲，平均(26.27±5.63)歲；病程3～28個月，平均(10.47±5.26)個月;瘢痕部位：面部9例、軀干15例、四肢13例、其他部位8例。患者瘢痕外觀多伴有不同程度的潮紅。兩組患者性別(2=0.18)、年齡(t=0.67)、病程(t=0.02)、瘢痕部位(2=0.24)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器和藥物

飛頓輝煌精準(zhǔn)嫩膚系統(tǒng)(以色列飛頓公司)，窄譜強脈沖光(DPL)精準(zhǔn)500手具，波長500～600 nm，脈沖寬度10、12、15 ms，能量密度8～11 J/cm2，光斑面積10 mm×30 mm。復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司)。

圖1 窄譜強脈沖光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療前后 1A：治療前，瘢痕增生明顯；1B：治療3次后瘢痕基本變平

1.3 治療方法

兩組患者治療前均詳細(xì)告知治療時及治療后的注意事項，常規(guī)照相存檔。聯(lián)合組：對局部皮膚進行清潔消毒，以1∶1混合復(fù)方倍他米松注射液和2%利多卡因注射液，從瘢痕邊緣平行注射，藥物緩慢注入瘢痕內(nèi)部，直至瘢痕腫脹發(fā)白，注射劑量為0.2 mL/cm2，總劑量不大于2 mL；復(fù)方倍他米松注射液治療后半小時予窄譜強脈沖光局部照射，根據(jù)膚色、皮膚類型、瘢痕顏色和毛細(xì)血管擴張程度調(diào)整相關(guān)參數(shù)。治療前再次清潔皮膚，局部涂抹冷凝膠，厚度約2～3 mm。醫(yī)生、患者均佩戴防護眼鏡或眼罩，治療頭完全接觸冷凝膠表面，垂直放置于皮膚表面，第一次治療從低能量開始并進行光斑試驗，觀察皮膚反應(yīng)并選擇相應(yīng)的能量密度，治療終點反應(yīng)為瘢痕顏色加深或表面擴張、毛細(xì)血管消失。術(shù)后冷敷30 min。對照組：僅皮損內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液，注射方法及劑量同聯(lián)合組。兩組均連續(xù)治療3次，治療間隔均為4周，療程結(jié)束后隨訪3個月。記錄患者治療中及治療后可能出現(xiàn)的局部水皰、瘢痕萎縮等相關(guān)不良反應(yīng)。

1.4 療效評價

按照溫哥華瘢痕量表 (Vancouver scar scale, VSS)對瘢痕進行評價,VSS分為色澤、血管分布、厚度及柔軟度四個指標(biāo)，分值范圍0～15分，分值越高，瘢痕越明顯[3]。按照3級評價標(biāo)準(zhǔn)對治療效果進行評價，顯效：治療后，瘢痕平坦，體積縮小>65%，質(zhì)地接近正常皮膚，無明顯潮紅；有效：瘢痕變軟，體積縮小30%～65%，潮紅明顯消退；無效：瘢痕體積縮小<30%，潮紅未見消退。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[4-5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組治療前后評分比較采用t檢驗，有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率的比較采用2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VSS評分比較

隨著治療的進行，兩組瘢痕均有不同程度的緩解。聯(lián)合組典型病例治療前后表現(xiàn)見圖1。聯(lián)合組治療前VSS評分為(7.76±1.63)分，治療后為(3.51±1.22)分；對照組治療前后VSS評分分別為(7.64±1.51)分、(5.18±1.35)分。兩組治療前評分無明顯差異(t=0.37，P>0.05)，治療后瘢痕評分均下降，聯(lián)合組治療后評分明顯低于對照組(t=6.14，P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者治療前后VSS評分比較 分

2.2 臨床療效比較

療程結(jié)束后,聯(lián)合組顯效23例，有效19例，總有效率93.33%；對照組顯效20例，有效15例，總有效率77.78%。聯(lián)合組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=4.41，P<0.05)。詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)觀察

治療過程中共有5例發(fā)生不良反應(yīng)。聯(lián)合組3例(6.67%)，其中局部萎縮2例，出現(xiàn)水皰1例；對照組2例(4．44%)，均表現(xiàn)為局部萎縮，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.21,P=0.65)。

表2 兩組患者臨床療效比較 例

3 討論

病理性瘢痕常繼發(fā)于皮膚外傷、燒傷、手術(shù)、激光或炎癥感染后，其最明顯的組織病理特點是組織中成纖維細(xì)胞過度增生，幼稚膠原纖維錯綜排列，透明變性，膠原過度沉積。目前常用的治療方法有手術(shù)切除、光電技術(shù)、冷凍、放射治療、糖皮質(zhì)激素及抗腫瘤藥物注射、壓力治療、硅膠貼等。近年來，各種治療方法的廣泛應(yīng)用提高了病理性瘢痕的預(yù)后，但總體療效仍不盡人意。單純藥物如復(fù)方倍他米松局部注射較為常用，但部分患者療效不佳，長期多次注射會引起多種局部及系統(tǒng)并發(fā)癥，且病理性瘢痕皮損表面多伴有不同程度的潮紅，即使激素類藥物注射治療增生性瘢痕后，顏色與正常皮膚仍有較明顯反差，無法達到較好的美容效果。隨著激光技術(shù)的發(fā)展，激光在瘢痕治療中應(yīng)用越來越廣泛，既往多采用脈沖染料激光(pulsed dye laser, PDL)和強脈沖光(intense pulsed light, IPL)治療，PDL和IPL能有效改善瘢痕的厚度、質(zhì)地、紅斑,緩解攣縮和改善功能[6]。窄譜強脈沖光是一種融合以上兩種光電技術(shù)優(yōu)點的新型技術(shù)，不僅具有精度高、能量高的優(yōu)點，從而類似于PDL，又減少了PDL的并發(fā)癥，如術(shù)后紫癜、花斑等[7]。

本研究采用窄譜強脈沖光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療病理性瘢痕，總有效率和瘢痕評分改善均明顯優(yōu)于單用復(fù)方倍他米松注射液治療的對照組。與對照組相比，聯(lián)合治療可以加快瘢痕組織變平，減少復(fù)方倍他米松注射液的劑量和治療次數(shù)，還可使其顏色恢復(fù)或接近正常膚色，同時減少局部血流及營養(yǎng)，并可能抑制瘢痕的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。本研究與朱興華等[8]用PDL聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療增生性瘢痕研究比較，治療有效率相當(dāng)，不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，但治療次數(shù)較少，提示窄譜強脈沖光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液相比PDL聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液治療病理性瘢痕可能具有一定的優(yōu)勢。王琴等[7]在單用窄譜強脈沖光治療燒傷性瘢痕的研究中，瘢痕治療有效率明顯提高，VSS也有明顯改善，與本研究聯(lián)合治療療效相當(dāng)，這可能與瘢痕的類型、嚴(yán)重程度及窄譜強脈沖光治療的能量選擇有關(guān)。因此，后續(xù)研究需進一步總結(jié)針對不同類型、不同嚴(yán)重程度瘢痕的合適的窄譜強脈沖光治療能量。相比之下，窄譜強脈沖光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液更加適合于有較明顯潮紅的病理性瘢痕患者，特別是早期治療干預(yù)[9]。若瘢痕已變平但顏色仍較紅，應(yīng)停止復(fù)方倍他米松注射液治療，但窄譜強脈沖光可以繼續(xù)治療。

綜上，窄譜強脈沖光聯(lián)合復(fù)方倍他米松注射液局部皮損內(nèi)注射治療病理性瘢痕，可充分發(fā)揮兩者的優(yōu)點，有效改善瘢痕預(yù)后，是一種安全、有效的方法，具有較好的臨床應(yīng)用價值。