李家豪， 黃均豪， 魯莎， 蔡文瑩， 馬堅池， 席麗艷， 張軍民， 李希清

(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州 510120)

皮下組織真菌病(subcutaneous mycoses)是指感染皮膚和皮下組織的一類真菌感染性疾病，主要包括皮膚著色芽生菌病、孢子絲菌病、暗色絲孢霉病、鐮刀菌病、足菌腫、鼻孢子菌病、透明絲孢霉病、曲霉病、皮膚隱球菌病等。隨著器官移植、生物制劑等的廣泛應用，皮下組織真菌病有廣泛增多的趨勢。其中某些病原菌感染有地域傾向，如著色芽生菌病在南方常見，孢子絲菌病在北方，尤其東北地區(qū)常見。為了解廣東地區(qū)皮下組織真菌感染的流行病學特征及致病菌的菌學動態(tài)變化，本研究回顧分析了1990年1月—2019年12月我院皮膚科確診的254例皮下組織真菌感染患者，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

回顧調查1990年1月—2019年12月我科門診擬診為皮下組織真菌感染患者,共1 798例，參照文獻有關皮下組織真菌病的診斷標準[1]，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結合真菌鏡檢及培養(yǎng)，部分病例同時參考皮損組織病理檢查結果確定病原菌所在層面而確立診斷，最終確診254例。

1.2 真菌學檢查

直接鏡檢：取皮損分泌物、痂皮、壞死組織分別做氫氧化鉀法、革蘭染色或鈣熒光蛋白染色法檢測。真菌培養(yǎng)：標本同時接種于加有氯霉素、慶大霉素的沙氏葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基上，分別置于25 ℃和37 ℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)。部分患者同時接受皮損組織病理活檢。菌種鑒定：結合形態(tài)學檢查和/或分子鑒定，分子鑒定序列為ITS(internal transcribed spacer)序列、鈣調蛋白(calmodulin, CaM)序列或翻譯延長因子(translation elongation factor 1-alpha, TEF-1α)序列等。

1.3 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 25.0分析。孢子絲菌病和著色芽生菌病多組間不同年份病例數(shù)的比較采用Kruskal-Wallis H(K)法進行，兩兩比較采用Bonferroni法。

2 結果

2.1 一般特征

254例患者中男151例，女103例，男女構成比為1.46 ∶1。平均年齡為47.78歲(4個月～87歲)，以每30年為年齡分界點統(tǒng)計，31～60歲患者為主要感染人群(46.12%)，其次為61歲以上患者(33.06%)，詳見圖1。

最常見感染部位為上肢(31.10%，79/254)，其次為下肢(25.59%，65/254)和頭面部(16.54%，42/254)，軀干15例，因數(shù)據(jù)丟失部位不詳53例。平均每年確診8.47例，近10年年疑似病例中菌學檢查陽性病例構成比(確診陽性/疑似檢查陽性) 介于10%～20%，低于前20年(10%～30%)，詳見圖2。

圖1 254例皮下組織真菌感染患者年齡分布Fig.1 Distribution of 254 patients with subcutaneous tissue fungal infection in different ages.

2.2 感染病種及菌種分布

如圖3所示，孢子絲菌病是最常見的皮下組織真菌感染(55.91%，142/254)，其次為著色芽生菌病(24.80%，63/254)。以每十年為單位計算，孢子絲菌病的病例數(shù)由1990—1999年的82例減少至2000—2009年的43例，減幅接近一半;2010—2019年僅有17例，呈明顯下降趨勢(P<0.05)。著色芽生菌病則反之，前兩個十年分別僅有9例和14例，2010—2019年增至37例，較前明顯升高(P<0.05)，詳見圖4。

圖2 1990—2019年我科皮下真菌病例數(shù)及疑似陽性確診率Fig.2 The number of subcutaneous mycoses cases and the suspected positive diagnosis rate from 1990 to 2019.

圖4 孢子絲菌病和著色芽生菌病在不同年份區(qū)間的病例數(shù)Fig.4 Comparison of the frequency of chromoblastomycosis and sporotrichosis during different years.

254例患者中共分離出255株菌，18屬，其中146株臨床分離株鑒定至種，109株僅鑒定至屬，具體見表1。孢子絲菌中大部分為球形孢子絲菌(40/49)，申克孢子絲菌為散發(fā)(9/49)；著色霉中大部分為Fonsecaeamonophora(48/63)，其次為Fonsecaeanubica(15/63)。其他少見的菌種包括Fusariumlichenicola、Phialemoniumcurvatum、Emmonsiapasteuriana等。

表1 從皮下組織真菌感染患者分離的病原真菌菌種分布

3 討論

侵襲性真菌感染的發(fā)病率不斷上升，已引起廣泛的關注。本研究結果表明，30年間皮下組織真菌感染的發(fā)病率整體趨勢平穩(wěn)，但少見菌的感染增多。其中少見菌感染患者大多伴有基礎疾病，如糖尿病、長期系統(tǒng)使用免疫抑制劑或外用皮質類固醇激素引起的繼發(fā)免疫功能缺陷[2]、STAT3基因缺陷伴高IgE綜合征引起的原發(fā)性免疫功能缺陷[3]。原發(fā)性皮下組織真菌感染多與外傷性植入病原菌相關。本中心既往研究顯示，皮下組織真菌感染的誘因中，外傷仍為此類感染最主要的危險因子[4]，故暴露部位，尤其四肢仍為主要感染部位。因本研究孢子絲菌病及著色芽生菌病患者最多，此類患者發(fā)病人群特征主要為男性農(nóng)民，故31～60歲患者為主要感染人群，而不同年齡組的發(fā)病率在30年間差異無統(tǒng)計學意義。

隨著分子檢測技術的發(fā)展，鑒定到種的臨床分離株也逐漸增多。該技術除了發(fā)現(xiàn)新的致病菌，如印度毛霉[5]、F.lichenicola[3]及Emmonsiapasteuriana[6]均為國內首次報道，亦為疾病的流行病學調查提供可靠依據(jù)，如本研究未發(fā)現(xiàn)在北美高發(fā)的粗球孢子菌、皮炎芽生菌等病例[7]。孢子絲菌病雖仍是最常見的皮下組織真菌感染，但近20年其病例數(shù)有下降趨勢(P<0.05)，而著色芽生菌病病例數(shù)2010—2019年較前20年明顯升高，需引起重視。著色芽生菌病主要流行于熱帶地區(qū)，且其病原菌亦有明顯的地域差異，在南方主要為Fonsecaeaspp.[8]。有研究[9-10]將臨床分離的著色霉(包括原來僅根據(jù)形態(tài)鑒定的裴氏著色霉)重新鑒定，發(fā)現(xiàn)著色霉分離株主要為F.monophora和F.nubica。同理，孢子絲菌亦經(jīng)過CaM序列重新鑒定，發(fā)現(xiàn)我國孢子絲菌主要為球形孢子絲菌及申克孢子絲菌，其分布有明顯的地域差異，北方以球形孢子絲菌為主，而南方有申克孢子絲菌的報道[11]，與本次回顧分析統(tǒng)計結果一致。

皮下組織真菌感染的臨床表現(xiàn)多樣，主要以丘疹、結節(jié)、蜂窩織炎樣、潰瘍、疣狀增生樣斑塊、壞死性臁瘡樣損害等為主。少數(shù)表現(xiàn)特異，如馬爾尼菲籃狀菌皮膚感染表現(xiàn)為中央壞死性軟疣樣丘疹；孢子絲菌病有沿淋巴管播散的特點；無綠藻病表現(xiàn)為油膩性痂皮的改變[2]；毛霉病因毛霉易侵襲血管表現(xiàn)為組織壞死或損毀性改變等[5]。但大多皮下組織真菌感染臨床表現(xiàn)為非特異性，或被患者使用草藥等外敷導致表現(xiàn)非典型，如濕疹樣、假水皰樣著色芽生菌病等臨床表現(xiàn)[12-14]，易被誤診、漏診。菌學陽性是診斷的重要依據(jù)，準確取材是提高真菌鏡檢及培養(yǎng)陽性率的關鍵，其次依靠皮損組織病理檢查。皮下組織真菌感染病理上常表現(xiàn)為化膿性肉芽腫的病理改變，真皮還可以見到上皮樣細胞、淋巴細胞及朗格漢斯巨細胞浸潤。除了依靠特殊染色，還可以依靠分子檢測方法檢測石蠟組織中的真菌DNA[15]，該方法需時短，不僅可用于病例的回顧研究，還能將錯過培養(yǎng)機會的病例進行真菌菌種鑒定。

綜上所述，孢子絲菌病仍是最常見的皮下組織真菌感染，而著色芽生菌病近年有增多趨勢，需引起重視?；谠l(fā)與繼發(fā)免疫缺陷疾病發(fā)病率的增高，近10年少見菌種引起的皮下組織真菌感染比例明顯增多，并且常見感染可引起非典型表現(xiàn)，給臨床診斷提出挑戰(zhàn)，如何快速、準確地診斷及鑒別致病的菌種仍為亟待解決的問題。