張勇，吳厚新，何正兵

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院，荊州 434300)

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少為首發(fā)特征，繼而引起骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨強(qiáng)度下降、骨脆性增高，易致骨折的一種骨骼系統(tǒng)性疾病[1]。其初期通常無(wú)明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)骨痛、脊柱變形、脆性骨折等臨床表現(xiàn)[2]。有研究提示，我國(guó)約3億人次存在骨量減少情況，約9千萬(wàn)人次確診骨質(zhì)疏松癥[3]。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(primary osteoporosis， POP)是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)類型，好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年人，主要分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥及老年性骨質(zhì)疏松癥兩大類。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，POP發(fā)病率也日益增高。脆性骨折是POP的嚴(yán)重后果，在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒?dòng)時(shí)即可發(fā)生，是患者致殘、致死的重要原因[4]。目前臨床上主要以鈣劑、維生素D等基本補(bǔ)充劑及雙磷酸鹽類、降鈣素類、甲狀旁腺激素類等抗骨質(zhì)疏松癥藥物為主[5]。但藥物價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生腎結(jié)石、腎毒性、胃腸道反應(yīng)、一過(guò)性“流感樣”癥狀等不良反應(yīng)，故許多藥物臨床應(yīng)用較為受限[6]。艾灸作為中醫(yī)學(xué)的重要外治法之一，因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的特點(diǎn)，并能有效緩解骨質(zhì)疏松癥患者疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量，而受到患者的廣泛歡迎[7]。但針對(duì)艾灸干預(yù)POP的臨床研究較少，且相關(guān)的臨床作用機(jī)制研究更為缺乏。故本研究采用雷火灸配合藥物治療POP患者40例，并與單純藥物治療40例相比較，觀察對(duì)患者血清白介素-6(interleukin-6， IL-6)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(insulin-like growth factor-1， IGF-1)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例POP患者均為2017年1月至2019年1月湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組40例。試驗(yàn)期間治療組因假期外出不能前來(lái)就診而脫落 3例，對(duì)照組因假期外出未能及時(shí)前來(lái)監(jiān)測(cè)指標(biāo)而脫落2例，最終納入統(tǒng)計(jì)共75例。兩組患者性別、年齡及病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)制定的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[8]中關(guān)于POP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用雙能 X線吸收法測(cè)定骨密度(bone mineral density， BMD)，T 值≤﹣2.5 SD，即為骨質(zhì)疏松癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定腎陽(yáng)虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥表現(xiàn)為腰脊冷痛，酸軟乏力;次癥表現(xiàn)為畏寒喜暖，遇冷加重，以下肢為甚，小便頻多。舌淡苔白，脈沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 50～75歲，性別不限;③未出現(xiàn)脆性骨折;④近3個(gè)月內(nèi)未服用其他干擾性藥物;⑤簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病者;②對(duì)本試驗(yàn)藥物過(guò)敏者;③雷火灸穴位附近皮膚破潰、感染者;④神志不清，不能配合完成本試驗(yàn)者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②試驗(yàn)期間主動(dòng)提出退出試驗(yàn)者;③試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)脆性骨折者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服碳酸鈣 D3片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029)600 mg，每日2次;口服骨化三醇膠丸(羅氏制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20050021)0.25 μg，每日2次。共治療3個(gè)月。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用雷火灸治療。取關(guān)元、足三里(雙)、腎俞(雙)、腰陽(yáng)關(guān)。患者取仰臥位，暴露局部皮膚，醫(yī)者將雷火灸條(2.8 cm×10 cm，趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn))點(diǎn)燃并對(duì)準(zhǔn)穴位，在距離皮膚 2～3 cm的范圍內(nèi)上下來(lái)回移動(dòng)，以局部溫?zé)釤o(wú)灼痛感為宜，灸至皮膚紅暈為度，正面腧穴灸完后囑患者取俯臥位灸背面腧穴。隔日治療1次，共治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 BMD值

兩組患者治療前后均采用Hologic雙能X線骨密度儀測(cè)定L2-4腰椎和左股骨頸的BMD值。

3.1.2 視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale， VAS)評(píng)分

兩組患者治療前后均進(jìn)行 VAS評(píng)分?；颊呙鎸?duì)10 cm刻度的標(biāo)尺，指出代表自己疼痛程度的位置。醫(yī)生根據(jù)患者所指位置，讀出刻度，做好記錄。VAS數(shù)值范圍為0～10，代表著患者不同程度的疼痛感受。0表示無(wú)痛，10表示極度疼痛[10]。

3.1.3 骨質(zhì)疏松癥狀評(píng)分

兩組患者治療前后均評(píng)定患者骨質(zhì)疏松癥狀評(píng)分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]制定，將POP患者的腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛等主要癥狀及下肢痿弱、步履艱難、目眩等次要癥狀進(jìn)行量化積分。主要癥狀評(píng)分按癥狀的無(wú)、輕、中、重分別予0、2、4、6分，次要癥狀評(píng)分按癥狀的無(wú)、輕、中、重分別予0、1、2、3分，總和即為骨質(zhì)疏松癥狀評(píng)分。骨質(zhì)疏松癥狀評(píng)分范圍為0～27分。評(píng)分越高，表示臨床癥狀越嚴(yán)重[11]。

3.1.4 血清學(xué)指標(biāo)

兩組患者治療前后均抽取清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay， ELISA)測(cè)定血清IL-6及IGF-1水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后L2-4腰椎和左股骨頸BMD值比較

由表2可見(jiàn)，兩組治療前L2-4腰椎和左股骨頸BMD值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后L2-4腰椎和左股骨頸BMD值與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后L2-4腰椎和左股骨頸 BMD值與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后L2-4腰椎和左股骨頸BMD值比較(±s，g/cm2)

表2 兩組治療前后L2-4腰椎和左股骨頸BMD值比較(±s，g/cm2)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 L2-4腰椎 左股骨頸治療組 37 治療前 0.56±0.03 0.55±0.02治療后 0.77±0.051)2) 0.68±0.041)2)對(duì)照組 38 治療前 0.55±0.02 0.54±0.03治療后 0.65±0.031) 0.60±0.021)

3.3.2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

由表3可見(jiàn)，兩組VAS評(píng)分治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 VAS評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s，分)

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 37 6.50±0.29 3.74±0.431)2)對(duì)照組 38 6.51±0.31 4.53±0.301)

3.3.3 兩組治療前后骨質(zhì)疏松各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較

由表4可見(jiàn)，兩組治療前骨質(zhì)疏松各項(xiàng)癥狀(腰背疼痛、腰膝酸軟、下肢疼痛、下肢痿弱、步履艱難、目眩及總分)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后骨質(zhì)疏松各項(xiàng)癥狀評(píng)分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后腰背疼痛、腰膝酸軟、步履艱難評(píng)分及總分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后下肢疼痛、目眩評(píng)分及總分比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后骨質(zhì)疏松各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較 (±s，分)

表4 兩組治療前后骨質(zhì)疏松各項(xiàng)癥狀評(píng)分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 腰背疼痛 腰膝酸軟 下肢疼痛 下肢痿弱 步履艱難 目眩 總分治療組 37 治療前 3.78±1.54 3.62±1.55 4.21±1.62 2.13±0.78 1.95±0.74 1.46±0.51 17.16±2.79治療后 2.27±1.641) 1.84±1.721) 2.00±1.491)2) 1.11±0.811) 1.03±0.801) 0.54±0.501)2) 8.78±3.131)2)對(duì)照組 38 治療前 3.47±1.66 4.00±1.47 3.79±1.45 1.97±0.80 1.84±0.75 1.26±0.44 16.34±3.23治療后 2.42±2.411) 2.63±2.231) 3.26±2.25 1.50±1.13 1.29±1.141) 1.07±0.78 12.18±3.781)

3.3.4 兩組治療前后血清IL-6、IGF-1水平比較

由表5可見(jiàn)，兩組治療前血清IL-6、IGF-1水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后血清IL-6、IGF-1水平與同組治療前及對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后血清IL-6、IGF-1水平與同組治療前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 兩組治療前后血清IL-6、IGF-1水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清IL-6、IGF-1水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-6(pg/mL) IGF-1(ng/mL)治療組 37 治療前 33.13±4.13 201.87±22.31治療后 24.74±2.621)2) 221.48±24.021)2)對(duì)照組 38 治療前 31.28±4.04 191.88±22.84治療后 29.84±6.01 199.85±24.17

3.4 不良反應(yīng)

兩組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療后，對(duì)所有受試患者進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)檢查，均未顯示明顯異常。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(POP)發(fā)病與年齡、肥胖、遺傳、膳食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、孕產(chǎn)次及心理狀態(tài)等因素密切相關(guān)[12]。其發(fā)病機(jī)制更為復(fù)雜，主要包括雌激素水平降低、降鈣素水平降低、組織蛋白酶K基因表達(dá)異常、甲狀旁腺激素水平異常等方面[13]，最終導(dǎo)致骨代謝呈負(fù)平衡狀態(tài)，骨吸收大于骨形成。近年來(lái)，隨著 POP病因病理研究的不斷深入，IL-6及IGF-1在POP的發(fā)生、進(jìn)展中的作用越來(lái)越受到重視。

IL-6作為一種多細(xì)胞分泌的生物活性因子，在POP的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。方秀統(tǒng)等[14]對(duì)87例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者進(jìn)行檢測(cè)后，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增加，患者BMD值逐年下降;血清IL-6水平則明顯升高，與 BMD呈明顯負(fù)相關(guān);骨鈣素及堿性磷酸酶等骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)活性增高，提示骨轉(zhuǎn)換活躍。可見(jiàn)，IL-6是重要的骨吸收刺激因子，可反映骨量丟失的程度。在骨微環(huán)境中，B細(xì)胞、T細(xì)胞、單核細(xì)胞等均可產(chǎn)生IL-6。IL-6水平升高，可促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的生成及分泌，增加破骨細(xì)胞形成，使破骨細(xì)胞活性升高，從而發(fā)揮促進(jìn)破骨細(xì)胞骨吸收的作用。此外，IL-6還可介導(dǎo)、加強(qiáng)其他細(xì)胞因子(IL-1、前列腺素E2等)的破骨效應(yīng)[15-16]。

IGF-1水平降低，與POP發(fā)病具有明顯關(guān)聯(lián)性。易偉蓮等[17]對(duì)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的IGF-1水平明顯下降，且與BMD、雌激素水平呈明顯正相關(guān)，而與年齡呈負(fù)相關(guān)。智喜梅等[18]測(cè)定2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松老年男性患者的血清 IGF-1及相關(guān)骨代謝指標(biāo)水平，發(fā)現(xiàn)患者血清 IGF-1水平明顯降低。上述研究說(shuō)明IGF-1表達(dá)降低是POP患者BMD降低的重要因素，也在老年患者糖尿病合并骨質(zhì)疏松中起關(guān)鍵作用。一方面，IGF-1具有與胰島素類似的生物活性，影響骨細(xì)胞分化及有絲分裂，促進(jìn)骨生成;同時(shí)，IGF-1可通過(guò)促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、軟骨基質(zhì)的形成，提高成骨細(xì)胞堿性磷酸酯酶活性，促進(jìn)骨代謝[19]。

POP屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。其病位在骨，與腎、肝、脾三臟功能失調(diào)密切關(guān)聯(lián)。本病以腎虛為主要病機(jī)?！夺t(yī)經(jīng)精義》:“骨內(nèi)有髓、骨者髓所生，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也?！闭f(shuō)明骨骼生長(zhǎng)發(fā)育均與腎氣關(guān)聯(lián)。腎臟精氣充足，則骨骼健壯;若腎精虛衰，則骨髓失養(yǎng)，致骨骼松脆，出現(xiàn)腰膝酸軟、疼痛及骨折等骨質(zhì)疏松癥狀。腎虛主要包括腎陽(yáng)虛、腎陰虛兩類。其中，腎陽(yáng)虛證為POP更為常見(jiàn)的證型[20]，以腰脊冷痛、酸軟乏力為主癥，伴隨腎陽(yáng)虛證的一般癥狀，臨床治療應(yīng)以溫腎健骨為主要治則。

雷火灸相比于傳統(tǒng)艾灸，除了艾絨外，還包含麝香、沉香、木香等其他中藥材。趙氏雷火灸具有火力更強(qiáng)、滲透力更強(qiáng)、見(jiàn)效速度更快的優(yōu)點(diǎn)。其利用中藥材燃燒時(shí)產(chǎn)生的熱量，通過(guò)懸灸的方式刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，使皮膚腠理開(kāi)放，藥物分子隨艾灸溫?zé)岽碳ね高_(dá)相應(yīng)穴位，以疏經(jīng)通絡(luò)、扶正固本、溫陽(yáng)益氣。雷火灸條燃燒時(shí)產(chǎn)生的物理因子及藥化因子，與經(jīng)絡(luò)、腧穴的特異性相結(jié)合，產(chǎn)生一種小刺激、大反應(yīng)的“綜合效應(yīng)”[21]。本研究選用的穴位為關(guān)元、足三里、腎俞、腰陽(yáng)關(guān)。其中關(guān)元為足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，是藏人身元?dú)庵?，為人之根元，具有培補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)氣固本、益腎壯陽(yáng)之效;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，胃下合穴，可補(bǔ)益脾胃氣血、調(diào)和氣血、扶正培元，溫灸之可達(dá)“先天不足，后天補(bǔ)之”之效;腎俞為腎之背俞穴，是治療腎臟疾病要穴，歸屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，溫腎益髓之效尤著;腰陽(yáng)關(guān)為督脈穴，灸之可溫腎壯陽(yáng)益氣、通經(jīng)散寒止痛。以上4穴相配，共奏溫腎補(bǔ)氣、增髓健骨、通絡(luò)止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后L2-4腰椎和左股骨頸BMD值均明顯升高(P＜0.05)，且治療組 L2-4腰椎和左股骨頸 BMD值均高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后VAS評(píng)分均降低(P＜0.05)，治療組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組治療后骨質(zhì)疏松癥狀總分均降低(P＜0.05)，治療組骨質(zhì)疏松癥癥狀總分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05);治療組治療后血清IL-6、IGF-1水平明顯改善，且與對(duì)照組比較有明顯差異(P＜0.05)。提示雷火灸配合藥物治療POP可明顯提升患者的骨密度值，緩解骨性疼痛，改善骨質(zhì)疏松癥狀，這可能與其改善患者血清IL-6、IGF-1水平有關(guān)。但本研究仍存在樣本量少、未有進(jìn)行隨訪等不足，今后需在這些方面進(jìn)行深入研究。