沈芳 ，石超 ，李蘭英 ，唐蘇為 ，謝韶瓊 ，姜文成

(1.上海市皮膚病醫(yī)院，上海 200443;2.同濟(jì)大學(xué)附屬第四人民醫(yī)院，上海 200443)

中醫(yī)學(xué)稱扁平疣為“扁瘊”或“疣癥”，是由人類乳頭瘤病毒(human papillomavirus， HPV)引起的損容性皮膚病。該病偶可見自行消失，但HPV難以完全清除且具有傳染性，導(dǎo)致大多數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，且扁平疣多發(fā)生于手背及面部等裸露部位，影響美觀，給患者造成嚴(yán)重的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床上治療本病的方法頗多，但療效均不確切[2]。撳針療法屬皮內(nèi)針療法，為淺刺法之一，是將撳針刺入并固定于穴位皮內(nèi)或皮下，進(jìn)行較長時間留置的一種方法。其作用是給予長時間的微量刺激，以達(dá)到防治疾病的目的。耳穴撳針療法與藥物內(nèi)服合用治療扁平疣，內(nèi)外兼治，可增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)及提高抗病毒力。本研究采用耳穴撳針配合口服清熱平疣顆粒治療面部多發(fā)性扁平疣患者30例，并與單純耳穴撳針治療 30例和單純口服清熱平疣顆粒治療30例相比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例面部多發(fā)性扁平疣患者均為2018年7月至2019年3月上海市皮膚病醫(yī)院門診患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為A組、B組和C組，每組30例。3組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。本病常驟然出現(xiàn)，皮損為米粒至綠豆大扁平隆起的丘疹，多發(fā)，呈圓形、橢圓形或多角形，淺褐色或正常膚色，表面光滑，偶可沿抓痕分布排列成條狀(同形反應(yīng))，一般無自覺癥狀，偶有微癢。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。皮損處呈米粒至高粱粒大小扁平丘疹，表面光滑，孤立散在，淡黃褐色或正常皮膚色，或微癢，多發(fā)于暴露部位，有自家接種的特點。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①臨床典型扁平疣皮損表現(xiàn)，病程半年以上;②皮損數(shù)≥10個;③累及面部，皮損均為膚色或灰褐色略高出皮面的扁平丘疹;④近 1個月內(nèi)未接受過局部藥物及其他相關(guān)治療;⑤非瘢痕體質(zhì)者;⑥面部無化膿性或過敏性疾病;⑦簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠及哺乳期婦女;②對清熱平疣顆粒中任意成分過敏者;③合并系統(tǒng)性疾病或嚴(yán)重免疫功能低下者;④近 1個月使用過抗病毒藥物或其他藥物系統(tǒng)治療者;⑤不能堅持完成全程及按時復(fù)診者;⑥治療不配合者。

1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①撳針后出現(xiàn)嚴(yán)重暈針、口服藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉等不良事件而不宜繼續(xù)治療者;②因個人原因中途拒絕接受治療連續(xù)1周以上者;③未提供真實資料、未按規(guī)定用藥或資料不全等影響安全性和有效性評價者;④其他情況。

2 治療方法

2.1 A組

采用耳穴撳針治療。取肺、大腸、肝、脾、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌?；颊呷⊙雠P位，暴露穴位，用拇指和示指指腹自上而下輕輕按摩操作處耳廓，在上述穴位附近尋找壓痛點。用 75%乙醇棉簽消毒患者的整個耳廓，待干，取出整板撳針(四川唯高科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格為0.2 mm×0.6 mm)，將塑料容器向后屈折，用拇指和食指挾緊其中一半剝離紙和膠布，將它們一并從另一半玻璃紙分開，并從塑料容器中取出，將針直接應(yīng)用在已消毒的穴位敏感點上，按壓并粘附好。然后除去剝離紙，將膠布壓好以確保粘附穩(wěn)妥。操作過程中要求醫(yī)者手指不接觸針頭，以防感染。對準(zhǔn)上述耳穴后按壓固定，最后從耳廓的正背面由輕至重地按壓撳針以刺激耳穴，以患者局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛、熱感為宜，指導(dǎo)患者按上述方式每日早、中、晚各按壓1次，每次每穴按壓約1 min，以出現(xiàn)酸脹發(fā)熱但能耐受為度，兩次按揉時間間隔4 h。每次留針時間為1～3 d，共治療6周。

2.2 B組

口服清熱平疣顆粒(上海市皮膚病醫(yī)院自制中成藥顆粒劑，10 g/袋，批號 1711001)，每次 10 g，每日 2次，共治療6周。

2.3 C組

采用耳穴撳針配合口服清熱平疣顆粒治療。耳穴撳針治療的取穴、操作及療程同A組，口服清熱平疣顆粒的劑量、方法及療程同B組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 皮損評分[5]

3組治療前后均對皮損評分進(jìn)行評定。皮損評分計算標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2 皮損評分計算表

3.1.2 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology life quality index， DLQI)[6]

3組治療前后對DLQI進(jìn)行評定。DLQI包括工作學(xué)習(xí)、社會活動、人際關(guān)系、自我感覺、日常生活及治療情況，分值為 0～30分，其中 0分表示完全不受影響，30分表示非常受影響。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[7]

根據(jù)患者治療前后皮損消退率進(jìn)行療效評定。皮損消退率=[(治療前各項目皮損積分總分－治療后各項目皮損積分總分)/治療前各項目皮損積分總分]×100%。有效率以痊愈加顯效計算。

痊愈:皮損消退率≥90%。

顯效:皮損消退率為60%～89%。

好轉(zhuǎn):皮損消退率為20%～59%。

無效:皮損消退率＜20%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組治療前后皮損評分及DLQI評分比較

由表3可見，3組治療前皮損評分及DLQI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后皮損評分及DLQI評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后皮損評分及DLQI評分與A組和B組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后皮損評分及DLQI評分比較 (±s，分)

表3 3組治療前后皮損評分及DLQI評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 皮損評分 DLQI評分A組 30 治療前 7.13±2.61 18.73±4.52治療后 4.15±1.871)2) 9.11±3.291)2)B組 30 治療前 6.99±3.02 19.09±3.81治療后 4.21±1.121)2) 8.75±4.131)2)C組 30 治療前 7.03±3.12 18.85±4.06治療后 2.92±1.441) 5.00±3.051)

3.4.2 3組臨床療效比較

由表4可見，A組總有效率為66.7%，B組為63.3%，C組為86.7%。C組總有效率與A組和B組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 3組患者的有效率比較 (例)

3.4.3 3組痊愈及顯效患者治療后3個月復(fù)發(fā)率比較

由表5可見，A組痊愈及顯效患者治療后3個月復(fù)發(fā)率為20.0%，B組為21.1%，C組為7.7%。C組痊愈及顯效患者治療后3個月復(fù)發(fā)率與A組和B組比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 3組痊愈及顯效患者治療后3個月復(fù)發(fā)率比較 (例)

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為扁平疣是HPV感染所引起，以HPV3、10型常見，本病的發(fā)生與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，特別是與細(xì)胞免疫有密切關(guān)系[8]。HPV通過破損的皮膚感染患者，通過影響抗原攝取、提呈及細(xì)胞免疫等而使機(jī)體處于持續(xù)感染狀態(tài)[9]。感染處局部皮膚組織病理發(fā)生改變，棘層細(xì)胞明顯增生，并發(fā)生空泡，使局部角質(zhì)層細(xì)胞體積變大，皮膚表面出現(xiàn)稍隆起的扁平丘疹[10]。面部多發(fā)性扁平疣病變數(shù)量多，范圍廣，病程長，嚴(yán)重影響患者容貌美觀，從而對其日常工作和生活造成困擾。全反式維 A酸可調(diào)節(jié)表皮角質(zhì)形成細(xì)胞的增生和分化，降低角質(zhì)層的粘聚力，促進(jìn)角質(zhì)松解，從而使表皮恢復(fù)正常分化。但文獻(xiàn)報道臨床常用的維A酸乳膏單獨治療扁平疣時，療效并不是十分理想[11]。目前治療扁平疣的方法較多，如電灼、微波、二氧化碳激光、冷凍、手術(shù)等，上述方法雖可直接作用于皮損，但可能發(fā)生一些不良反應(yīng)[12]。目前臨床多發(fā)性扁平疣的治療措施較為局限，且臨床療效不佳，復(fù)發(fā)率較高[13]。

中醫(yī)學(xué)稱扁平疣為“扁瘊”，屬于“疣”的范疇?！吨T病源候論·疣目候》:“疣目者，人手足邊忽生如豆，或如結(jié)筋，或一個、或十個，相連肌里，粗強(qiáng)于肉，謂之疣目。此亦是風(fēng)邪搏于肌肉而變生也?！薄锻饪普凇ぞ硎?“枯筋箭乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)?！薄锻饪茦幸ゐ嘧印?“疣屬肝膽少陽經(jīng)風(fēng)熱血燥，或怒動肝火，或肝客淫氣所致。蓋肝熱水涸，腎氣不榮，故精亡而筋攣也?！本C上各家觀點，扁平疣因風(fēng)、熱、瘀、毒致肝郁氣滯，肝腎陰虛，氣血凝滯，繼而發(fā)病。治療當(dāng)以清熱解毒、健脾祛濕、疏肝解郁、滋陰潤燥、活血化瘀、軟堅散結(jié)為主要治則。

清熱平疣顆粒中馬齒莧具有清熱解毒之功。現(xiàn)代藥理研究表明，馬齒莧中含有大量維生素C、維生素A、維生素E、胡蘿卜素及其他營養(yǎng)物質(zhì)，并有抗菌消炎、抗病毒等作用[14]。牡蠣可活血祛瘀、軟堅散結(jié)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為牡蠣除能改善血液動力學(xué)和微循環(huán)外，還能提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)其抗病毒的能力[15]。土茯苓、夏枯草、薏苡仁與茅莓根合用，清熱解毒、消腫散結(jié)之效更強(qiáng)。矮地茶具有清利濕熱、活血化瘀的功效。牛蒡子，性味辛、苦、涼，能升能降，力解肺經(jīng)風(fēng)熱毒邪?！侗静菥V目》:“消斑疹毒”。《本草經(jīng)疏》強(qiáng)調(diào)其為“散風(fēng)、除熱、解毒之要藥”?，F(xiàn)代藥理研究表明，牛蒡子主要成分牛蒡甙、牛蒡酚、硬脂酸和棕櫚酸等，具有抗細(xì)菌、抗病毒、抗真菌的作用。桑葉亦可疏散風(fēng)熱、清肺潤燥、涼血止血。麩炒白芍可降低生白芍的酸性與寒性，促進(jìn)芍藥內(nèi)酯苷等增加，可健脾柔肝。全方在辨證組方的基礎(chǔ)上，共奏解毒化瘀、祛濕散結(jié)之功。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“耳者，宗脈之所聚也”。《靈樞·邪氣臟腑病形》:“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”說明耳與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切。耳廓上的穴位是軀體與內(nèi)臟信息的反應(yīng)點，通過刺激一定部位的耳穴，可調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)和臟腑的功能，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、調(diào)和氣血、平衡陰陽之效，從而達(dá)到防病治病的目的。以往耳穴療法多使用王不留行籽貼壓，而本研究中所使用的撳針是結(jié)合久留針及淺刺法的一種新型皮內(nèi)針。當(dāng)撳針刺入皮下后，皮膚局部環(huán)境產(chǎn)生一系列變化，神經(jīng)產(chǎn)生興奮，肥大細(xì)胞被激活，相關(guān)信號分子得以釋放，上述物質(zhì)間相互作用、相互影響，形成由神經(jīng)-肥大細(xì)胞-信號分子等構(gòu)成的初始效應(yīng)網(wǎng)絡(luò)，繼而進(jìn)行針刺后的信息網(wǎng)絡(luò)交流，并產(chǎn)生針刺效應(yīng)，激活針刺信號級聯(lián)放大，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮針刺的整體調(diào)節(jié)作用[16]。另外，肥大細(xì)胞釋放的多種生物活性物質(zhì)，能明顯提高皮膚表層神經(jīng)末梢的興奮性，從而產(chǎn)生敏感效應(yīng)。針刺可通過刺激皮膚神經(jīng)末梢的感受器傳入中樞系統(tǒng)，再將神經(jīng)沖動傳入組織器官，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的目的[17]。撳針比貼壓法能產(chǎn)生更持久、更強(qiáng)的良性針刺效應(yīng)。撳針埋植皮下，不易脫落，進(jìn)一步保證了刺激的持續(xù)性。其次，撳針的針體短而小，未達(dá)組織深層，不會傷及大血管及神經(jīng)干。此外，撳針無明顯疼痛，暈針現(xiàn)象也比傳統(tǒng)針刺療法更少發(fā)生[18]。

本研究采用的耳穴撳針療法的取穴思路體現(xiàn)了調(diào)理臟腑的整體觀念。針刺耳穴能調(diào)整臟腑氣血，疏通經(jīng)絡(luò)而治療疾病。因“肺主皮毛”，肺穴主一身之表合于皮毛，且中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疣多為外感風(fēng)熱之邪與血氣相搏，郁于肌表，發(fā)于皮膚所致。扁平疣以顏面、手背多見，此為陽明經(jīng)循行部位之范圍，故取耳穴肺可泄陽明風(fēng)熱，宣通肺氣，祛風(fēng)清熱，散結(jié)消疣。肺與大腸相表里，因而可取大腸等耳穴埋撳針治療本病。另外，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為扁平疣與肝也有一定關(guān)系，本病常由感受風(fēng)熱濕毒、肝火內(nèi)動所致;或因肝氣郁結(jié)、氣血凝滯、結(jié)于肌膚而成。此外，針刺耳穴腎、心、肝，可滋陰益腎、養(yǎng)心、平肝安神。扁平疣好發(fā)于內(nèi)分泌功能旺盛的青少年，故本病亦與內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)，因而取內(nèi)分泌穴。耳穴內(nèi)分泌有助于平衡人體內(nèi)分泌功能，促進(jìn)機(jī)體的代謝，增強(qiáng)機(jī)體對激素水平波動的適應(yīng)性[19]。皮質(zhì)下與大腦皮質(zhì)相應(yīng)，有調(diào)節(jié)大腦皮層興奮或抑制的作用，亦具有消炎鎮(zhèn)靜等作用。耳穴腎上腺可調(diào)整人體陰陽偏頗，亦能補(bǔ)腎固本、祛風(fēng)勝濕、抗過敏、止痛，增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能，提高機(jī)體免疫力。耳穴神門和交感可鎮(zhèn)靜安神、雙向調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)中樞抑制與興奮活動。

本研究結(jié)果顯示，耳穴撳針配合口服清熱平疣顆粒治療面部多發(fā)性扁平疣療效明顯優(yōu)于單獨耳穴撳針治療和單獨口服清熱平疣顆粒治療。耳穴撳針不僅具有局部抗病毒作用，而且能從整體出發(fā)調(diào)整人體內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫三大系統(tǒng)的功能。本研究中C組治療后遠(yuǎn)期療效更佳，臨床痊愈率更高，復(fù)發(fā)率更低，這可能與耳穴撳針從整體上調(diào)整改善人體各項機(jī)能的同時，延長或增強(qiáng)了口服藥的藥理作用有關(guān)，筆者將對此進(jìn)行深入研究。

綜上所述，耳穴撳針療法以其療效確切、經(jīng)濟(jì)方便、無不良反應(yīng)、依從性強(qiáng)等優(yōu)點，日益受到臨床的關(guān)注。耳穴撳針配合內(nèi)服中藥，內(nèi)外兼治，針對扁平疣患者，尤其是癥狀較重或頑固不愈的面部多發(fā)性扁平疣，療效顯著，值得臨床使用。