李華偉，黨偉利，李偉

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

孤獨癥又稱自閉癥，是一種廣泛性發(fā)育障礙，多起病于嬰幼兒階段，隨著年齡增長可表現(xiàn)出人際交往、認知功能、語言發(fā)育障礙、行為刻板、智力低下、興趣狹窄等，給患者的生長發(fā)育和家庭幸福造成不利影響[1]。目前臨床對于孤獨癥尚無特效治療方法，一般以特殊教育、行為干預(yù)等康復(fù)治療為主，可在一定程度上改善病情，促進患者身心發(fā)育，但干預(yù)效果并不十分理想，且昂貴的康復(fù)訓(xùn)練費用使部分患者無法完成系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練[2]。中醫(yī)學(xué)理論認為，兒童孤獨癥的病位在腦，與心、肝、脾、腎等諸臟關(guān)系密切。心主神志，心失所養(yǎng)導(dǎo)致神志不寧、精神萎靡、交往障礙;肝主疏泄，肝氣郁滯導(dǎo)致情志不舒、內(nèi)心孤獨;腎為先天之本，先天腎精虧虛、稟賦不足;脾為后天之本，氣血生化之源;脾腎虛弱，精血乏源，腦髓失充，導(dǎo)致智力低下。治則以補腎疏肝、寧心聰腦為法[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子表達增加可能引起突觸可塑性、海馬區(qū)依賴性記憶破壞，影響認知功能[4]。本研究分析了針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療兒童孤獨癥的臨床療效及對血清炎性因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年8月—2018年10月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒童腦病診療康復(fù)中心收治的兒童孤獨癥患者82例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組41例。對照組中男25例，女16例;年齡2～6歲，平均(5±1)歲;病程 1～3年，平均(1.82±0.63)年;采用兒童期孤獨癥評定量表(CARS)評定病情程度，輕-中度孤獨癥29例，重度孤獨癥12例。觀察組中男23例，女18例;年齡2～6歲，平均(5±1)歲;病程1～3年，平均(1.91±0.59)年;病情程度，輕-中度孤獨癥27例，重度孤獨癥14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

①符合美國精神病醫(yī)學(xué)學(xué)會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[5]第5版中孤獨癥的相關(guān)診斷標準;②中醫(yī)辨證分型按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]分為痰蒙心竅證和心肝火旺證;③所有患者聽覺、視覺及發(fā)音器官均正常;④患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①入院前接受過系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練或相關(guān)治療者;②伴有嚴重焦慮及抑郁者;③其他疾病造成的智力低下者;④合并肝腎功能不全及其他重要臟器嚴重疾病者;⑤過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對照組

在綜合康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上采用針刺治療。康復(fù)訓(xùn)練課程包括語言訓(xùn)練、應(yīng)用行為分析法(ABA)、特殊教育、認知障礙訓(xùn)練、感覺綜合訓(xùn)練等，訓(xùn)練前對患者全面測評，根據(jù)結(jié)果制定個體化治療計劃，訓(xùn)練時間為每次4 h，每周6次。針刺治療取百會、神庭、腦戶、四神聰、腦空、舌三針、本神，采用0.40 mm×50 mm毫針平刺進針，針刺深度為0.5～0.8寸，每隔10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，行平補平瀉法，留針30 min，每日1次，每周6次。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上給予中藥口服辨證治療。基本方為熟地黃6 g，山萸肉6 g，山藥10 g，牡丹皮6 g，澤瀉 6 g，茯苓 6 g，白術(shù) 6 g，酸棗仁 6 g，遠志 6 g，木香3 g，陳皮3 g。痰蒙心竅證加法半夏、膽南星;心肝火旺證加石菖蒲、郁金。上藥每日1劑，加水煎煮取汁200 mL，分早晚兩次溫服。

兩組均連續(xù)治療6個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清激素水平

分別于治療前、治療6個月后抽取患者空腹肘靜脈血 3 mL，以轉(zhuǎn)速 3000 r/min、離心半徑 10 cm、離心時間10 min分離血清，檢測白細胞介素-17(IL-17)、白細胞介素-1β(IL-1β)、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)水平，檢測方法為雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法，檢測儀器為美國BIO-RAD公司680型酶標儀，試劑盒生產(chǎn)廠家為南京建成生物工程研究所。

3.1.2 ABC評分

包括生活自理、交往、語言、軀體運動及感覺，評分越低表明疾病程度越輕。

3.1.3 文蘭適應(yīng)行為量表(VABS)評分

包括溝通范圍、日常生活技能范圍、社會化范圍、動作技能范圍、不良適應(yīng)行為，評分越低表明社會適應(yīng)及生存能力越低。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察兩組用藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標準

參考兒童期孤獨癥評定量表(CARS)評分和兒童孤獨癥行為量表(ABC)評分進行綜合評價。

顯效:CARS評分和ABC評分均較治療前減少10分以上。

有效:CARS評分和ABC評分均較治療前減少5～10分。

無效:未達到上述標準。

總有效率=[(顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理。ABC評分、VABS評分等符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述，比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 87.8%，對照組為 68.3%，觀察組患者總有效率高于對照組(χ2=4.556，P=0.033)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后ABC、VABS評分比較

兩組治療前ABC評分、VABS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后ABC評分、VABS評分與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后VABS評分高于對照組，ABC評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ABC、VABS評分比較 (±s，分)

表2 兩組治療前后ABC、VABS評分比較 (±s，分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) ABC評分 VABS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 52.73±7.45 38.44±4.021) 48.32±12.96 73.63±10.751)觀察組 41 52.81±8.03 25.34±3.111) 48.27±13.11 83.41±11.141)t - 0.047 16.504 0.017 4.045 P - 0.481 0.000 0.493 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較

兩組治療前血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平與同組治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組治療后血清t-PA水平高于對照組，IL-17、IL-1β水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較 (±s，pg/mL)

表3 兩組治療前后血清IL-17、IL-1β、t-PA水平比較 (±s，pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-17 IL-1β t-PA治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 41 89.33±14.84 72.33±12.051) 180.36±45.66 147.22±41.031) 752.88±298.66 925.33±356.371)觀察組 41 90.02±15.11 46.36±10.371) 178.69±46.21 91.33±35.201) 761.53±288.79 1074.33±402.191)t - 0.209 10.460 0.165 6.620 0.133 1.775 P - 0.418 0.000 0.435 0.000 0.447 0.040

3.4.4 兩組不良反應(yīng)率比較

觀察組不良反應(yīng)率(7.3%)與對照組(4.9%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)率比較 [例(%)]

4 討論

兒童孤獨癥的發(fā)病機制目前尚未完全明確，已有的研究認為可能與大腦器質(zhì)性損傷、神經(jīng)內(nèi)分泌、神經(jīng)遞質(zhì)異常、認知缺陷、遺傳因素等因素有關(guān)[7]。臨床上尚無特效治療方法，多采用語言訓(xùn)練[8-10]、異常行為矯正[11]、特殊教育[12-13]、認知障礙訓(xùn)練[14-15]、感覺綜合訓(xùn)練[16-17]等針對性康復(fù)治療以激發(fā)身體反應(yīng)，促進感知覺、運動功能發(fā)育，恢復(fù)患者運動、智力、語言功能，調(diào)整患者動作協(xié)調(diào)性，但遠遠不能達到完全恢復(fù)的效果，且康復(fù)訓(xùn)練費用昂貴，需要家長投入巨大的人力和財力，往往導(dǎo)致治療的中斷[18]。

中醫(yī)學(xué)理論認為，兒童孤獨癥屬于“心神病變”“五遲”“五軟”“胎弱”范疇，其病位在腦，與心、肝、腎等諸臟關(guān)系密切。治則以補腎疏肝、寧心聰腦為法[19]。針刺法是中醫(yī)特色外治法，針刺頭部穴位可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)節(jié)機體陰陽失衡狀態(tài)。百會穴為諸經(jīng)脈之會，針刺可調(diào)節(jié)經(jīng)氣，增強記憶力;針刺四神聰、神庭可清頭散風、鎮(zhèn)靜安神;針刺腦戶、腦空可祛風開竅、止痛止眩;針刺舌三針可清腦醒神、生津清火;針刺本神可祛濕降濁、安神止眩。諸穴合用，共奏開竅醒神之功效[20-21]。

中藥口服治療無明顯不良反應(yīng)，患者的治療依從性好，本研究選用六味地黃丸為基本方，為治療“五遲、五軟”經(jīng)典名方，熟地黃為君，功擅益精填髓、滋陰養(yǎng)血。山萸肉、山藥共為臣藥，可補益肝、腎、脾、胃。佐以牡丹皮、澤瀉清泄相火、利濕泄?jié)?茯苓和白術(shù)健脾滲濕、燥濕化濁;酸棗仁和遠志補中益肝、安眠除煩;木香和陳皮理氣化濕、健脾消食。痰蒙心竅證加法半夏、膽南星以豁痰開竅;心肝火旺證加石菖蒲、郁金以疏肝降火。諸藥合用，共奏補腎疏肝、健脾寧心之功效[22-23]。

本研究中觀察組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)，觀察組治療后VABS評分高于對照組(P＜0.05)，ABC評分低于對照組(P＜0.05)。這一結(jié)果提示，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練、針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療可使孤獨癥兒童語言發(fā)育、社交能力得到更好的提升，感知異常及行為問題得到更好的改善。這是由于針刺頭部穴位可促進大腦血液循環(huán)、興奮皮質(zhì)，同時可縮短腦電波P3潛伏期，加快神經(jīng)沖動傳導(dǎo)[24]。補肝腎類中藥可改善神經(jīng)營養(yǎng);安神類中藥可調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，進而改善孤獨癥患者的癥狀[25-26]。

有研究發(fā)現(xiàn)，炎性因子表達異常引起的突觸可塑性破壞、海馬區(qū)依賴性記憶下降可能是孤獨癥的發(fā)病機制之一[27]。IL-17、IL-1β均是促炎因子，可引起神經(jīng)突觸損傷，并影響自身修復(fù)能力[28-29]。t-PA廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可增強突觸可塑性、減輕皮質(zhì)發(fā)育紊亂形成的局灶性斑塊對大腦功能損害[30-32]。本研究中采用綜合康復(fù)訓(xùn)練、針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療患者治療后 t-PA水平高于采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療患者，IL-17、IL-1β水平低于采用綜合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺治療患者。這一結(jié)果提示，采用綜合康復(fù)訓(xùn)練、針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療可調(diào)節(jié)患者 IL-17、IL-1β、t-PA的表達水平，改善患者的癥狀。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。這一結(jié)果提示，中藥口服辨證治療安全性高，未增加不良反應(yīng)風險。

綜上所述，針刺聯(lián)合中藥口服辨證治療兒童孤獨癥療效顯著，可調(diào)節(jié)患者IL-17、IL-1β、t-PA的表達水平，提高社會適應(yīng)及生存能力，且安全性高。