朱路文，張繼瑤，李健

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱 150001;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040;3.佳木斯市湯原縣中醫(yī)院，佳木斯 154000)

產(chǎn)后壓力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)是指產(chǎn)婦用力、咳嗽或打噴嚏等造成腹壓增加所引起的尿液不自主流出，特征為不能隨意約束小便而出現(xiàn)的尿失禁，屬于尿液存儲(chǔ)障礙[1-3]。引起產(chǎn)后SUI的原因很多，包括患者身體問(wèn)題以及心理問(wèn)題。懷孕、陰道分娩、剖宮產(chǎn)是SUI發(fā)病的獨(dú)立因素，可引起患者骨盆肌肉、結(jié)締組織及神經(jīng)的過(guò)度伸展甚至損傷，造成盆底解剖位置發(fā)生變化，控尿能力從而下降。SUI如果得不到及時(shí)治療，將對(duì)患者身體恢復(fù)、生活及生存質(zhì)量造成巨大影響[4-5]。目前臨床上尚無(wú)特效的治療方案，藥物無(wú)法根治，手術(shù)治療則損傷性大，易產(chǎn)生不良反應(yīng)[6]。常用的治療方法涉及到盆底肌訓(xùn)練、針刺以及康復(fù)理療等。其中盆底肌訓(xùn)練是SUI的常規(guī)治療方案之一，訓(xùn)練時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，能夠找到正確的盆底肌肉并增強(qiáng)其收縮能力，減少漏尿。針灸配合盆底肌訓(xùn)練治療產(chǎn)后 SUI的效果良好[7-8]。因此，本研究采用針刺配合盆底肌訓(xùn)練治療產(chǎn)后早期SUI患者50例，并與單純盆底肌訓(xùn)練治療50例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

100例產(chǎn)后早期SUI患者均為2017年6月至2018年12月佳木斯市湯原縣中醫(yī)院婦科門診及住院患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組 50例。治療組中年齡最小 23歲，最大42歲，平均(30±3)歲;病程最短1周，最長(zhǎng)6周，平均(3.1±0.3)周;初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦23例;自然分娩21例，剖宮產(chǎn)29例。對(duì)照組中年齡最小22歲，最大43歲，平均(28±3)歲;病程最短1周，最長(zhǎng)6周，平均(2.9±0.4)周;初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦24例;自然分娩21例，剖宮產(chǎn)29例。兩組年齡、病程、經(jīng)初產(chǎn)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合產(chǎn)后早期 SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅在腹壓增加時(shí)有少量尿液溢出;②患者意識(shí)清醒，能配合治療;③無(wú)精神類疾病;④膀胱容量及B超殘余尿量正常;⑤尿常規(guī)正常;⑥簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①長(zhǎng)期便秘、腹瀉;②先天性輸尿管異位;③急迫性尿失禁或其他原因引起的尿失禁，如惡性腫瘤、膀胱結(jié)石、泌尿系及陰道感染等;④膀胱陰道口瘺;⑤合并其他系統(tǒng)疾病需緊急治療。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 針刺療法

取中極、子宮、氣海、關(guān)元、足三里、三陰交、尺澤、太淵、太溪、百會(huì)穴?；颊呷⊙雠P位，穴位局部皮膚消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min。每日1次，每周治療6次，共治療8周。

2.1.2 盆底肌訓(xùn)練[9]

由專人負(fù)責(zé)一對(duì)一訓(xùn)練指導(dǎo)，告知患者訓(xùn)練的目的及注意事項(xiàng)，以縮肛運(yùn)動(dòng)為主，患者取仰臥位，全身放松，雙腿自然屈曲同時(shí)雙腳腳底緊貼床面，盡力夾緊肛門并抬高臀部，維持約15 s再慢慢回落，逐漸放松腰部及臀部。操作過(guò)程中需避免腹部吸氣加壓。收縮放松為1次，10次為1組。早中晚各做1組，共治療8周。

2.2 對(duì)照組

采用單純盆底肌訓(xùn)練治療，操作方法及療程同治療組盆底肌訓(xùn)練治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 尿墊試驗(yàn)

囑患者穿戴尿墊，采取問(wèn)卷調(diào)查形式詢問(wèn)。若患者尿墊潮濕則為陽(yáng)性，反之為陰性;每周漏尿≤1次為 1分;每周漏尿2～3次為2分;每周漏尿4～7次為3分;每日漏尿數(shù)次為4分;一直漏尿?yàn)?分。

3.1.2 盆底肌肌力值及肌疲勞度值

采用盆底肌刺激治療儀進(jìn)行測(cè)定，盆底肌電位均值以振幅表示，疲勞度以每秒肌力下降百分比表示。Ⅰ級(jí)為收縮顫動(dòng);Ⅱ級(jí)為不完全收縮;Ⅲ級(jí)為完全收縮;Ⅳ級(jí)為完全收縮;Ⅴ級(jí)為完全收縮。

3.1.3 國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表(ICI-Q-SF)評(píng)分及生活質(zhì)量量表(SF-36)評(píng)分

采用 ICI-Q-SF評(píng)價(jià)患者尿失禁程度，總分為 21分，得分越高表示病情越嚴(yán)重;采用SF-36評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，共包括行為限制、心理影響、社會(huì)障礙、生活質(zhì)量4個(gè)方面。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈:SUI癥狀和體征完全消失，自行控制排尿，可正常生活。

有效:SUI癥狀和體征均有所好轉(zhuǎn)，腹壓增加時(shí)偶有尿液溢出，可基本恢復(fù)正常生活。

無(wú)效:SUI癥狀和體征無(wú)明顯改善，仍無(wú)法自行控制排尿，工作生活受到嚴(yán)重影響。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見(jiàn)，治療組總有效率為94.0%，對(duì)照組為74.0%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。3.4.2 兩組治療后尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率及評(píng)分比較

由表 2可見(jiàn)，治療組治療后尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率及評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

表2 兩組治療后尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性率及評(píng)分比較

3.4.3 兩組治療后盆底肌肌力值各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 3可見(jiàn)，治療組治療后盆底肌肌力值各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療后盆底肌肌力值各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s，μV)

表3 兩組治療后盆底肌肌力值各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s，μV)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 肌纖維種類 Ⅱ級(jí)肌力 Ⅲ級(jí)肌力 Ⅳ級(jí)肌力治療組 50 Ⅰ類肌纖維 21.55±1.561) 26.54±5.111) 29.36±4.731)Ⅱ類肌纖維 26.21±3.861) 31.22±4.171) 35.69±5.231)對(duì)照組 50 Ⅰ類肌纖維 15.66±1.49 19.39±4.04 23.21±4.50Ⅱ類肌纖維 18.54±2.17 24.08±2.73 28.04±4.28

3.4.4 兩組治療后盆底肌肌疲勞度值各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表 4可見(jiàn)，治療組治療后盆底肌肌疲勞度值各項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.5 兩組治療后ICI-Q-SF評(píng)分及SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較

由表5可見(jiàn)，治療組治療后ICI-Q-SF評(píng)分及SF-36各項(xiàng)評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療后盆底肌肌疲勞度值各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s，%/s)

表4 兩組治療后盆底肌肌疲勞度值各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s，%/s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 肌纖維種類 Ⅱ級(jí)肌力 Ⅲ級(jí)肌力 Ⅳ級(jí)肌力治療組 50 Ⅰ類肌纖維 5.31±0.641) 4.21±0.561) 2.85±0.161)Ⅱ類肌纖維 4.47±0.921) 4.39±0.731) 2.18±0.261)對(duì)照組 50 Ⅰ類肌纖維 7.85±0.99 6.69±0.72 4.53±0.87Ⅱ類肌纖維 7.38±1.26 5.64±0.70 4.61±0.52

表5 兩組治療后ICI-Q-SF評(píng)分及SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s，分)

表5 兩組治療后ICI-Q-SF評(píng)分及SF-36各項(xiàng)評(píng)分比較 (±s，分)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) ICI-Q-SF評(píng)分 SF-36各項(xiàng)評(píng)分行為限制 心理影響 社會(huì)障礙 生活質(zhì)量治療組 50 5.46±2.111) 36.12±6.031) 45.19±9.521) 22.49±2.731) 86.68±13.471)對(duì)照組 50 7.32±3.49 31.29±5.11 35.74±8.28 18.45±3.52 74.62±12.33

4 討論

在臨床中，產(chǎn)后SUI是一種較為難治的疾病，對(duì)患者影響較大[10-11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后4個(gè)月內(nèi)產(chǎn)婦SUI的發(fā)病率為 23%～40%，產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病率約為12%，產(chǎn)后5年內(nèi)發(fā)病率約為30%，早期干預(yù)治療對(duì)于病情的控制、恢復(fù)及減少?gòu)?fù)發(fā)具有重要意義。因產(chǎn)婦6周時(shí)惡露干凈，子宮復(fù)舊完全，不易引起生殖系統(tǒng)炎癥，故產(chǎn)后 6周內(nèi)是康復(fù)治療的最佳時(shí)期[12-14]。產(chǎn)后 SUI的發(fā)病機(jī)制與盆底組織損傷密切相關(guān)，表現(xiàn)為盆底肌肉、神經(jīng)和血管創(chuàng)傷，彈性蛋白分解或溶解增加[15]。盆底肌肉主要分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，二者分別參與內(nèi)臟支持與腹壓增加時(shí)尿道的關(guān)閉，對(duì)這兩類肌纖維肌電位值和肌疲勞度的測(cè)定能夠準(zhǔn)確反應(yīng)盆底肌肉功能[16]。

盆底肌訓(xùn)練最早由美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生提出，即通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門及陰道收縮來(lái)訓(xùn)練盆底特定肌肉，誘導(dǎo)肌纖維增厚、增強(qiáng)肌肉力量、促進(jìn)肌肉和神經(jīng)功能的恢復(fù)、改善盆腔臟器支持、增加尿道壓力，能夠有效促進(jìn)盆底組織功能的恢復(fù)[17]。而針刺治療通過(guò)循經(jīng)取穴，能疏通經(jīng)絡(luò)，益氣固攝，可改善局部組織營(yíng)養(yǎng)并促進(jìn)再生，從而提高尿道周圍組織的緊張度，增加尿道括約肌張力，利于膀胱功能的恢復(fù)[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后臨床療效、尿墊試驗(yàn)、盆底肌肌力值、肌疲勞度值、ICI-Q-SF評(píng)分及SF-36各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針刺配合盆底肌訓(xùn)練治療能夠有效增強(qiáng)患者盆底肌收縮力，恢復(fù)神經(jīng)調(diào)控作用，減輕盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷，從而改善SUI的臨床癥狀。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行針刺及盆底肌肉的訓(xùn)練，能有效刺激其神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，產(chǎn)生興奮的交感通路，從而抑制膀胱的收縮功能，實(shí)現(xiàn)患者的快速康復(fù)，最終提高患者的生活及生存質(zhì)量。

綜上，針刺配合盆底肌訓(xùn)練治療產(chǎn)后早期 SUI，方案合理，療效顯著，患者依從性高，適合深入研究。