張建平，王學(xué)永，宋亮

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院，宿遷 223600)

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，DF屬于“血痹”范疇。消渴病程日久導(dǎo)致燥熱內(nèi)結(jié)，營(yíng)陰耗灼，陰損及陽(yáng)可致氣陰兩虛，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，導(dǎo)致血行不暢、脈絡(luò)瘀滯。瘀血阻絡(luò)可致肢體失養(yǎng)，復(fù)感外邪，使局部熱毒蘊(yùn)結(jié)而發(fā)病。治則以行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)為法[3]。而針刺可激發(fā)經(jīng)氣，具有調(diào)和氣血、通經(jīng)活絡(luò)之功效[4]。故本研究采用針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療DF患者46例，并與單純甲鈷胺肌肉注射治療46例相比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

92例DF患者均為2016年1月至2019年1月南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院中醫(yī)外科門診患者，按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組46例。治療組中男20例，女26例;年齡最小45歲，最大80歲，平均(61±10)歲;糖尿病病程最短3年，最長(zhǎng)30年，平均(10.89±4.75)年;空腹血糖為(8.68±1.70)mmol/L，餐后 2 h血糖為(13.01±2.06)mmol/L。對(duì)照組中男 18例，女 28例;年齡最小45歲，最大 80歲，平均(61±9)歲;糖尿病病程最短 3年，最長(zhǎng) 30年，平均(10.95±4.69)年;空腹血糖為(8.65±1.66)mmol/L，餐后 2 h血糖為(13.05±2.00)mmol/L。兩組患者性別、年齡、病程及血糖指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]中2型糖尿病和DF相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn);②DF的Wagner分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí);③無(wú)精神疾病史和交流溝通認(rèn)知障礙。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肝、腎、腦等重要臟器功能障礙或衰竭者;②合并慢性系統(tǒng)性疾病者;③足端皮膚大面積潰爛、創(chuàng)面需行截趾或截肢術(shù)者;④過(guò)敏體質(zhì)者。

2 治療方法

兩組均接受常規(guī)對(duì)癥治療，包括嚴(yán)格控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，口服降糖藥物或注射胰島素控制血糖，擴(kuò)張血管，合并感染者給予積極的抗感染治療。

2.1 對(duì)照組

肌肉注射甲鈷胺注射液(山東特利爾醫(yī)藥有限公司)0.5 mg，每日1次，共治療3周。

由所求得的相對(duì)重要度可知，人力資源政策對(duì)精益生產(chǎn)實(shí)施結(jié)果的影響最大，其次依次是企業(yè)績(jī)效管理系統(tǒng)、持續(xù)改善思想等。由影響因素的相對(duì)重要度排序得，在企業(yè)實(shí)施精益生產(chǎn)時(shí)，最應(yīng)該注意的就是企業(yè)的人力資源政策，好的人力資源政策可以凝聚員工的向心力，使員工可以更好地全身心參與精益改革的過(guò)程中去，推動(dòng)改革的成功。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用針刺治療。取雙側(cè)三陰交、足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉、陰陵泉。局部皮膚常規(guī)消毒后，采用 0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺，得氣后留針30 min，其間每10 min行針1次。每日1次，每周治療6次，共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 創(chuàng)面微血管密度

兩組治療前后分別取足部創(chuàng)面組織進(jìn)行病理切片，以CD34標(biāo)記微血管密度，于顯微鏡200倍視野下觀察創(chuàng)面微血管密度。

3.1.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

兩組治療前后分別進(jìn)行肌電圖檢查，記錄腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度。

3.1.3 炎癥因子

兩組治療前后分別抽取患者空腹靜脈血，以轉(zhuǎn)速3500 r/min、離心半徑10 cm、離心時(shí)間10 min分離血清。檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平。檢測(cè)儀器為美國(guó)Beckman Coulter公司AU5800型全自動(dòng)生化分析儀。TNF-α、IL-8檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒由廣州科方生物技術(shù)股份有限公司提供;CRP檢測(cè)采用干式免疫熒光定量法，試劑盒由韓國(guó)Boditech Med Inc提供。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈:臨床癥狀消失，足部潰瘍面愈合。

有效:臨床癥狀較治療前改善，足部潰瘍面積縮小50%以上。

無(wú)效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見(jiàn)，治療組總有效率為93.5%，對(duì)照組為78.3%，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面微血管密度比較

由表2可見(jiàn)，兩組治療前創(chuàng)面微血管密度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療14 d后及治療后創(chuàng)面微血管密度與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療14 d后及治療后創(chuàng)面微血管密度與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較

由表3可見(jiàn)，兩組治療前腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面微血管密度比較 (±s)

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)創(chuàng)面微血管密度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療14 d后 治療后治療組 46 4.27±0.94 12.63±1.691)2) 16.38±1.571)2)對(duì)照組 46 4.32±0.86 7.82±1.141) 10.02±1.281)

表3 兩組治療前后腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

表3 兩組治療前后腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度 感覺(jué)傳導(dǎo)速度治療組 46 治療前 40.30±5.03 37.47±5.41治療后 54.11±5.861)2) 45.96±6.011)2)對(duì)照組 46 治療前 40.25±5.11 37.52±5.32治療后 46.86±5.631) 42.02±5.671)

3.4.4 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較

由表 4可見(jiàn)，兩組治療前各項(xiàng)炎癥因子(TNF-α、IL-8、CRP)指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 TNF-α(ng/mL) IL-8(pg/mL) CRP(mg/L)治療組 35 治療前 22.17±9.02 22.79±6.01 10.18±3.36治療后 13.32±4.521)2) 16.84±4.221)2) 6.57±2.031)2)對(duì)照組 35 治療前 22.20±8.56 22.85±5.42 10.25±3.22治療后 16.85±5.111) 19.65±4.891) 7.89±2.121)

4 討論

糖尿病足發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下，紅細(xì)胞攜氧能力下降，局部供血不足，組織發(fā)生缺氧性損傷，易引起血管硬化、血管內(nèi)皮損傷、微血管形成而形成血栓，導(dǎo)致局部缺血性壞死[6]。組織缺血性病變還可造成神經(jīng)病變，引起感知覺(jué)異常，對(duì)外來(lái)傷害的反應(yīng)下降。即使微小的創(chuàng)口也可導(dǎo)致嚴(yán)重感染[7]。小血管病變導(dǎo)致基底膜增厚，血管彈性降低，不能及時(shí)清除病原菌也會(huì)導(dǎo)致感染的發(fā)生。嚴(yán)重感染可導(dǎo)致創(chuàng)面擴(kuò)大，嚴(yán)重者需要截肢[8]。目前臨床對(duì)于 DF的治療以控制血糖、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等常規(guī)方法為主[9]。

甲鈷胺是一種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，屬于內(nèi)源性輔酶 B12，在外周神經(jīng)中濃度較高，可直接進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞器，參與神經(jīng)元胸腺嘧啶核苷的合成，并促進(jìn)葉酸、核酸、蛋白質(zhì)的利用，從而修復(fù)受損的神經(jīng)元，促進(jìn)髓鞘形成、軸突再生，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變具有一定的治療效果[10]。但其對(duì)局部微循環(huán)障礙、缺血性壞死無(wú)改善效果，單獨(dú)應(yīng)用于DF的療效欠佳[11]。

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，病程日久導(dǎo)致?tīng)I(yíng)陰耗損，氣陰兩虛。氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，導(dǎo)致血行阻滯，脈絡(luò)失養(yǎng)，加之感受外邪，熱毒蘊(yùn)結(jié)而致血痹。治則以行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)為法[12]。針刺療法是中醫(yī)學(xué)特色外治法，可激發(fā)經(jīng)氣，調(diào)和氣血，通經(jīng)活絡(luò)[13-15]。本研究選取三陰交、足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉、陰陵泉為針刺穴位，其中三陰交可調(diào)補(bǔ)氣血、利濕祛濁;足三里可調(diào)理氣血、補(bǔ)中益氣;豐隆可調(diào)暢氣血、消腫止痛;陽(yáng)陵泉可清熱化濕、通絡(luò)止痛;陰陵泉可健脾除濕、通利三焦。諸穴合用，共奏通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血之功效[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可減輕臨床癥狀，使足部潰瘍面縮小或愈合。這是由于甲鈷胺可修復(fù)受損的神經(jīng)元[18-21];針刺可促進(jìn)下肢血液循環(huán)，改善局部組織供血、供氧，減輕炎癥反應(yīng)、加速創(chuàng)面愈合[22]。兩種治療方法通過(guò)不同的作用機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同作用，從而更好地治療DF。病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，治療組治療14 d后及治療后創(chuàng)面微血管密度明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可促進(jìn)微血管形成，改善局部組織供血、供氧，這可能是本研究方法治療DF的作用機(jī)制之一。

糖尿病患者外周神經(jīng)病變可引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降，下肢感知覺(jué)功能異常[23-26]。本研究結(jié)果顯示，治療組改善腓淺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)傳導(dǎo)速度均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。這是由于甲鈷胺可通過(guò)轉(zhuǎn)甲基作用刺激神經(jīng)元軸漿蛋白質(zhì)、雪旺細(xì)胞卵磷脂合成，修復(fù)髓鞘、軸突而加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度[27-30];針刺療法可減輕組織缺血性病變，改善神經(jīng)元缺血性損傷[31-33]。

糖尿病患者機(jī)體處于微炎癥狀態(tài)，DF患者炎癥狀態(tài)更加嚴(yán)重。有研究發(fā)現(xiàn)，炎性反應(yīng)激活可促進(jìn)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，加重組織損傷，影響創(chuàng)面愈合，因此抑制炎性反應(yīng)有助于控制DF病情[34]。TNF-α是炎癥反應(yīng)的起始因子，不僅可引起直接組織損傷，還可促進(jìn)IL-8等促炎因子合成，進(jìn)一步加重組織炎性損傷[35]。CRP是機(jī)體炎癥反應(yīng)指標(biāo)，在感染、炎癥、創(chuàng)傷發(fā)生后由肝臟大量合成，引起血清CRP急劇升高[36]。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后TNF-α、IL-8、CRP指標(biāo)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，提示針刺配合甲鈷胺肌肉注射治療可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，這可能與針刺療法促進(jìn)炎性滲出物吸收有關(guān)。

綜上所述，針刺配合甲鈷胺肌肉注射是一種治療DF的有效方法，可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，增加創(chuàng)面微血管密度，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度，改善足部潰瘍。