何旭昶， 安文慧， 曾慶彬， 龍 奎， 董文志， 楊 婧， 莫小華

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 a.肝膽胰外科； b.消化內科， 昆明 650000

肝細胞癌(HCC)作為全球第五大常見的惡性腫瘤之一，近年來的發(fā)病率不斷上升[1]。在2018年對全球新發(fā)肝癌病例的報道中，中國患者占比近50%[2]。而HCC可占肝臟原發(fā)性腫瘤的80%，由于其起病隱匿，早期無典型癥狀，多數(shù)患者可能在就醫(yī)時即發(fā)生局部浸潤甚至遠處轉移。在我國，HCC作為病死率第二的惡性腫瘤，每年有30～40萬人因罹患HCC而死亡[3-4]。目前除肝移植外，根治性手術是唯一可能完全切除腫瘤而治愈肝癌的措施[5-6]。而術后早期復發(fā)(<2年)作為影響HCC生存期的最重要的因素，一直是肝臟外科醫(yī)師們最為關注的領域之一[7]。隨著對HCC復發(fā)研究的進一步深入，是否存在微血管侵犯(micro-vascular invasion，MVI)被認為是影響早期HCC復發(fā)和預后的關鍵因素[8-10]。鑒于MVI在HCC預后的重要作用，在綜合了國內外相關研究進展后，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會發(fā)布了《原發(fā)性肝癌標準化病理診斷指南(2015 年版)》[11](下文均使用《指南》進行表述)首次統(tǒng)一了國內的MVI定義及分級標準，而在隨后的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[12]中也突出了MVI在HCC復發(fā)過程中的重要意義。上述指南明確了MVI的定義、取材方法和分級。但由于病理研究較為困難，闡述MVI病理分級臨床價值的研究較少。本文旨在通過對MVI分級與經典臨床腫瘤分期進行對比，討論MVI病理分級對HCC術后2年內患者無復發(fā)生存期(recurrence free survival，RFS)的臨床預測價值，為臨床醫(yī)師評估HCC患者預后提供思路，并對MVI分級深入研究的價值進行說明。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015年12月-2017年12月在本院肝膽外科行根治性肝切除術治療的100例HCC患者的臨床資料，根據隨訪結果，分為復發(fā)組和未復發(fā)組。納入標準：(1)術前超聲、CT或MRI診斷為HCC，并經由術后病理進行確診，且肝臟切緣陰性者；(2)無廣泛門靜脈、肝靜脈癌栓，膽道系統(tǒng)轉移或遠處轉移無法手術者；(3)伴有或不伴HBV感染患者，需先行抗病毒治療，術前HBV DNA定量監(jiān)測完善者；(4)術前實驗室檢查結果需滿足肝功能正?；騼H有輕度損害者(Child-Pugh A或B+級)；(5)無嚴重全身或其他疾病，對生存時間造成影響者；(6)術后遵醫(yī)囑進行定期隨訪者；(7)研究所涉及的相關實驗室指標、影像學檢查及病理結果等病例資料完整者。

1.2 病理標準及腫瘤分期 MVI定義、分級標準及取材方式均依照《指南》進行實施，MVI定義為“在顯微鏡下內皮細胞血管腔內見到癌細胞巢團”。MVI分級標準為：(1)M0：無MVI(無風險)；(2)M1：1～5個MVI且近癌組織旁出現(xiàn)(低風險)；(3)M2：>5個MVI或位置遠離癌組織(高風險)。肝功能分級使用Child-Pugh分級系統(tǒng)。臨床分期使用2017年美國癌癥聯(lián)合委員會第八版的肝癌TNM分期、BCLC分期[13]。

1.3 隨訪方式 本研究納入的全部患者均在術后第1個月返院采用CT、MRI或超聲(無法進行CT、MRI的患者)和血清腫瘤標志物(主要以AFP水平為主)進行隨訪。第2次隨訪一般在術后第3個月進行，評判標準同初次隨訪。而后隨訪為間隔3或6個月不等。本回顧性研究的隨訪時間為術后2年，終點事件為患者出現(xiàn)上述檢查結果支持的復發(fā)；本研究主要對RFS進行分析，其定義為進行根治手術切除日期后到出現(xiàn)復發(fā)或失訪的日期，單位為月。

1.4 倫理學審查 本研究方案經由昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批(批號：審-PJ-2019-67)，患者均已簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 100例患者中男72例，女18例，平均年齡52.46歲；腫瘤位于肝右葉63例(63%)，肝左葉29例(29%)，交界處8例(8%)；HBsAg陽性88例，HBsAg陰性12例。隨訪至術后2年，術后復發(fā)49例(復發(fā)組)，未復發(fā)51例(未復發(fā)組)。與未復發(fā)組比較，復發(fā)組患者AFP水平更高(P=0.036)、發(fā)生MVI更多(P=0.008)(表1)。

表1 2組一般情況及MVI情況比較

2.2 不同MVI分級患者復發(fā)情況比較 從表1可知，隨訪2年后，100例患者中M0級47例，M1級34例，M2級19例。M0級復發(fā)18例(38.3%)，M1級復發(fā)16例(47.1%)，M2級復發(fā)15例(78.9%)，不同分級復發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計學意義(H=8.934，P=0.011),進一步兩兩比較，M2級患者復發(fā)比例均高于M0級和M1級(P值均<0.05)。

2.3 生存分析

2.3.1 MVI分級 M0+M1級患者累計復發(fā)率41.9%，M2級患者累計復發(fā)率78.9% ,2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.445，P<0.001)，M2級患者2年RFS較M0+M1級減少(圖1)。

2.3.2 BCLC分級 早期(0期+1期，n=58)患者累計復發(fā)率36.2%，中晚期(2期+3期，n=42)累計復發(fā)率 66.7%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.047，P=0.012)，中晚期組2年RFS較早期組減少(圖2)。

2.3.3 TNM分期 Ⅰ期(n=49)患者累計復發(fā)率24.5%，Ⅱ+Ⅲ期(n=51)累計復發(fā)率72.5%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=17.223，P<0.001)，Ⅱ+Ⅲ期組2年RFS較I期組減少(圖3)。

2.4 早期復發(fā)的預測價值比較 在2年RFS的預測價值上，TNM分期的預測價值最高，而MVI與BCLC的預測價值則差別較小(表2)。

表2 3種分期系統(tǒng)一致性指數(shù)的比較

3 討論

既往研究[14]指出，MVI是根治性HCC患者重要的預后因素。在2015年發(fā)布的《指南》雖然明確指出了MVI定義及其分級方法，但由于病理研究較為困難，僅可能在較大的研究型醫(yī)院進行，多數(shù)研究者側重于術前MVI臨床預測模型的建立，目前暫無研究對現(xiàn)有MVI分級系統(tǒng)在臨床上的意義進行探討。上述問題造成了MVI分級在臨床使用的困難，也限制了該系統(tǒng)的推廣。

本研究結果顯示，高風險MVI(M2)的患者出現(xiàn)術后早期復發(fā)的風險較高，這與過往的研究結果基本相同。為了進一步明確不同級別的MVI對HCC術后早期復發(fā)的影響，本研究還進行了亞組分析，結果顯示對于術后病理提示M2(高風險)的患者，術后出現(xiàn)早期復發(fā)的風險明顯升高，而 M0(無風險)與M1(低風險)在術后早期復發(fā)上并無統(tǒng)計學差異(P=0.439)。作為《指南》中分級系統(tǒng)的參考文獻，Roayaie等[8]的研究也顯示，存在MVI但無危險因素(腫瘤直徑>10 cm、肌壁血管侵犯及MVI發(fā)生于癌旁肝組織>1 cm)的患者手術預后與MVI陰性的患者并無差異。同時，一些研究者們發(fā)現(xiàn)并不是所有的MVI都有作為預測因子的價值[15]。不同的MVI浸潤程度可能導致HCC患者出現(xiàn)不同的結局。近期也有研究[16-17]顯示，MVI血管內部腫瘤細胞侵犯的形態(tài)特征、癌細胞的數(shù)量也可能是影響預后的重要因素，同時加入這些特征后得出的新MVI分級的預測價值也相對較高。目前對于MVI病理特征的研究仍處于摸索階段，《指南》所指出的分級系統(tǒng)中納入的評估指標相對局限，在輕度及無MVI的分類上可能存在混雜因素。雖然上述研究中對MVI病理特征的探索有待進一步證實其可靠性，但也說明現(xiàn)有MVI分級可能需要納入更多的病理特征才能使其更加完善。

現(xiàn)階段對于MVI的進一步研究的思路主要分兩種，第一種是對過往的臨床腫瘤分期進行改良，即將MVI作為一種對腫瘤侵犯行為的評估因子，類似腫瘤大小或腫瘤個數(shù)作為評分系統(tǒng)的組成部分；第二種則是基于MVI病理特征的復雜性，進一步深入研究，通過納入不同的組織學特征將其單獨作為腫瘤的預后系統(tǒng)[16,18]。由于前者研究較為局限，近年研究多遵循為第二種思路，但MVI是否有單獨作為分級標準的價值，目前相關的對比研究較少，僅Feng等[16]的研究中納入了臨床腫瘤分期的對比，但該研究并未闡述現(xiàn)有分級系統(tǒng)的價值。本研究顯示，無論是TNM分期、MVI分級或BCLC分級均很好的預測了患者2年內的復發(fā)情況(P值均<0.001)。此外，在一致性對比中發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的MVI分級在對HCC術后早期復發(fā)的預測價值上與BCLC分期價值相當(一致性指數(shù)：0.600 vs 0.598)；三者中，TNM分期的預測能力最強。意味著即使現(xiàn)有的MVI分級在尚不完善的情況下，對HCC的復發(fā)預測價值上也能與經典的臨床腫瘤分期相當。近期還有研究[19-20]指出對于HCC術后復發(fā)的晚期患者，MVI也能對索拉非尼及經肝動脈化療栓塞術等聯(lián)合治療效果進行一定程度的評估，提示MVI對HCC預后的影響可能是多方面的。此外，作為目前學術界爭論焦點的肝切除術方式選取上，MVI似乎也有一定的評估作用。Shi等[21]對早期HCC行切除術患者的研究顯示，MVI陽性的患者進行解剖性肝切除結合擴大切緣范圍(>1 cm)能延長無復發(fā)生存期(P=0.001)。上述研究均指出了MVI在HCC治療中的重要價值，但由于目前MVI術前診斷較為困難，上述研究結論的可靠性仍需探討?？偟膩碚f，雖然MVI作為術后病理檢測結果，目前暫時無法在術前準確診斷，較經典腫瘤分期相對有劣勢，但由于其發(fā)展?jié)摿Υ?，有望成為新的臨床預后評估系統(tǒng)，值得研究者們進行深入探索。需要指出的是，本研究中的分期系統(tǒng)對早期復發(fā)預測的C-index值較過往其他研究稍低，可能與隨訪時間較短有關[16]。且由于本研究是回顧性研究，不排除出現(xiàn)相關偏倚可能，其結果可能需要進一步大規(guī)模的前瞻性隊列研究進行驗證。

MVI在HCC預后研究中具有較好的前景，值得進一步研究探討。但由于其組織學特征復雜，現(xiàn)階段的分級系統(tǒng)仍有進一步完善的空間。但作為目前國內公認且可靠的分級系統(tǒng)，《指南》對臨床工作具有明顯的指導意義。相較于無風險及低風險的MVI患者，高風險MVI的患者在早期復發(fā)的幾率顯著上升，MVI或許可作為術后治療的評估靶點。本研究的不足之處在于，對于腫瘤的預后分析而言，進行5年的隨訪被認為是較為合適的，由于《指南》發(fā)布時間較近，符合病例納入標準的病例數(shù)量較少，無法做到長時間隨訪，僅截取了2年的隨訪時間，對于遠期復發(fā)的情況可能需要進一步探討。此外，本研究中納入病例數(shù)較少，且為單中心研究，結果可能需要進一步長隨訪周期、多中心、大樣本的試驗進行驗證。