李 喬，李獻(xiàn)成，陳 澤，劉柱同

肩關(guān)節(jié)后脫位臨床少見(jiàn)，好發(fā)于肌肉發(fā)達(dá)的男性。最常見(jiàn)于癲癇發(fā)作[1]，其次是電擊傷和高能量外傷，患者常伴有肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮性骨折，即反Hill-sacks損傷。經(jīng)典McLaughlin手術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)脫位的常用術(shù)式[2]，但需要完全游離肩胛下肌，填充重建后面臨腱骨愈合不確切的問(wèn)題。筆者嘗試簡(jiǎn)化經(jīng)典McLaughlin手術(shù)，僅從止點(diǎn)游離上半部分肩胛下肌肌腱，將其折疊填充缺損，同時(shí)以帶線錨釘固定，療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年5月至2019年1月收治的7例肩關(guān)節(jié)后脫位患者，均為男性。年齡28～54歲；致傷原因：交通事故傷2例、癲癇發(fā)作3例、摔傷1例、電擊傷1例。均合并肱骨頭壓縮性骨折，其中2例為交鎖肩關(guān)節(jié)后脫位。受傷至手術(shù)時(shí)間5～27 d。術(shù)前行三維CT檢查，根據(jù)Moroder算法計(jì)算，肱骨頭缺損范圍[3]為26%～39%，見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻下取沙灘椅位，身體稍移出手術(shù)臺(tái)，手臂自然伸展。采用胸大肌三角肌肌間溝入路，將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)，顯露肩胛下肌、肱二頭肌肌腱長(zhǎng)頭和大小結(jié)節(jié)。外旋肩關(guān)節(jié)檢查其受限情況，明確肱骨頭脫位在關(guān)節(jié)盂后方，與關(guān)節(jié)盂形成嚙合。如圖1所示，于肩胛下肌止點(diǎn)處水平1/2區(qū)域游離上半部分肩胛下肌肌腱，翻開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)瘢痕增生，檢查軟骨情況，觀察關(guān)節(jié)盂后緣是否存在骨折。充分內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，將骨膜剝離子置于關(guān)節(jié)盂后緣，撬撥肱骨頭以解鎖嚙合關(guān)節(jié)，然后外旋肩關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位。

暴露肱骨頭缺損處，清除瘢痕組織并將其表面新鮮化，鉆入2～3枚3.5 mm帶線錨釘（Smith&Nephew公司，美國(guó)），將前述游離的肩胛下肌肌腱折疊，邊緣可用4-0肌腱線鎖邊縫合，采用單排錨釘固定，將肌腱緊貼骨槽，盡量增加足印區(qū)，以錨釘尾線打結(jié)固定（圖2），固定時(shí)肩關(guān)節(jié)處于中立位，保持上下部分肩胛下肌張力的一致性。打結(jié)收緊后內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，觀察有無(wú)脫位，Jerk試驗(yàn)檢查后方穩(wěn)定性，術(shù)中透視明確肩關(guān)節(jié)及錨釘位置，滿意后沖洗關(guān)節(jié)，留置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口，懸吊固定。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肩關(guān)節(jié)保持旋轉(zhuǎn)中立位外展30°固定6周，鼓勵(lì)患者術(shù)后即可開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，2～6周肩關(guān)節(jié)僅允許被動(dòng)外旋鍛煉，不允許內(nèi)旋；6周后實(shí)施主動(dòng)外展、上舉、外旋等功能鍛煉，并逐步加大活動(dòng)范圍；12周后開(kāi)始全范圍活動(dòng)度功能鍛煉；術(shù)后4～6個(gè)月逐步開(kāi)展肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋阻抗等肌肉力量訓(xùn)練?？祻?fù)過(guò)程需遵循個(gè)體化和循序漸進(jìn)的原則。

表1 患者一般資料及手術(shù)前后療效指標(biāo)

圖1 冠狀面肩胛下肌肌腱切開(kāi)示意圖

圖2 橫截面肩胛下肌肌腱固定示意圖

1.4 療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，觀察術(shù)后切口愈合情況，記錄術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)術(shù)前和末次隨訪時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、美國(guó)肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）評(píng)分和加州大學(xué)洛杉磯分校（University of Califonia Los Angeles，UCLA）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估[4-6]，記錄末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）。

2 結(jié)果

術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，手術(shù)時(shí)間65～120 min；術(shù)中出血量70～180 mL。7例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～60個(gè)月。隨訪期間無(wú)切口感染、脫位復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)固定排異反應(yīng)、骨化性肌炎、肱骨頭壞死、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。如表1所示，末次隨訪時(shí)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分均較術(shù)前有所改善（P＜0.05）。典型病例見(jiàn)圖3。

3 討論

3.1 肩關(guān)節(jié)后脫位診斷要點(diǎn)

肩關(guān)節(jié)后脫位年發(fā)病率僅為0.6/10萬(wàn)[7]，因肩部肌肉非對(duì)稱劇烈收縮而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位，其疼痛反應(yīng)易被原發(fā)疾病的不適所掩蓋。創(chuàng)傷導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)后脫位常伴發(fā)大小結(jié)節(jié)骨折，疼痛易歸因于骨折；且此類患者無(wú)典型方肩畸形，體格檢查Dugas征陰性，正位X線片檢查肱骨頭無(wú)向下移位，缺乏清晰可辨的影像學(xué)征象，因此極易漏診和誤診，有報(bào)道稱其漏診誤診率高達(dá)51%[8]。患者病情常因誤診而發(fā)展為陳舊性損傷，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能。臨床上對(duì)患者病史的詢問(wèn)要清晰明確，需重點(diǎn)排查有癲癇、電擊傷、藥物戒斷等病史的患者。對(duì)于肩關(guān)節(jié)處于被動(dòng)內(nèi)旋位、疼痛劇烈且肩關(guān)節(jié)外旋、外展活動(dòng)受限的患者，應(yīng)高度懷疑肩關(guān)節(jié)后脫位，體格檢查時(shí)要注意肩關(guān)節(jié)后方是否異常飽滿，前屈和外旋檢查時(shí)肩關(guān)節(jié)后方鎖定部位疼痛是否加劇，正位X線片是否提示燈泡征等?？稍雠腦線腋位片或肩胛骨側(cè)位片，建議行三維CT和MRI檢查，前者可計(jì)算肱骨頭缺損范圍，后者則可明確是否存在反Bankart損傷或關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷。

圖3 帶線錨釘技術(shù)用于肩關(guān)節(jié)后脫位新型McLaughlin改良手術(shù)圖片（男，39歲）1A術(shù)前X線片1B，1C 術(shù)前CT片 1D術(shù)前MRI 1E～1H 術(shù)后13個(gè)月CT片 1I～1L術(shù)后13個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能外觀

3.2 手術(shù)方式選擇

一般認(rèn)為確診時(shí)間超過(guò)3周、肱骨頭缺損范圍＞25%、無(wú)法閉合復(fù)位、存在大小結(jié)節(jié)骨折的患者需手術(shù)治療。具體方式取決于肱骨頭缺損大小、脫位持續(xù)時(shí)間、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)程度等。目前肩關(guān)節(jié)后脫位的手術(shù)方式較多。對(duì)于肱骨頭缺損范圍＞50%、慢性持續(xù)脫位時(shí)間超過(guò)6個(gè)月、有明顯骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、年齡較大的患者，通常采用肱骨頭置換或肩關(guān)節(jié)置換，患者肩關(guān)節(jié)ROM和疼痛癥狀均有所改善[9-11]。而對(duì)于肱骨頭缺損范圍在20%～50%范圍內(nèi)的患者，則可選擇解剖重建手術(shù)和非解剖重建手術(shù)。

解剖重建手術(shù)包括自體骨或同種異體骨重建手術(shù)、球囊成形術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡下髂骨重建等[12-15]，主要適用于缺損范圍較大的年輕患者。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)10年的遠(yuǎn)期隨訪研究結(jié)果證實(shí)，對(duì)肱骨關(guān)節(jié)軟骨缺損平均達(dá)到40%的患者采用冷凍異體肱骨頭填充治療，效果良好[16]；Gerber等[13]分別采用冷凍異體股骨頭重建和自體髂骨重建治療22例肩關(guān)節(jié)交鎖后脫位患者，10年隨訪結(jié)果表明，兩種術(shù)式均取得較好療效，但仍有13%的失敗率。此類術(shù)式的不足在于難以獲取供體，手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

非解剖重建手術(shù)主要包括肩胛下肌腱轉(zhuǎn)位填充術(shù)（McLaughlin手術(shù)）、小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位術(shù)（改良McLaughlin手術(shù)，又稱Hawkins手術(shù)）、旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、肩關(guān)節(jié)鏡下改良肩胛下肌填充術(shù)等[17-20]。有學(xué)者認(rèn)為，肱骨頭缺損＜33%的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是非解剖重建手術(shù)[21-22]。

3.3 McLaughlin改良手術(shù)

對(duì)于肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損25%～45%的病例，可采用肩胛下肌肌腱填充，即經(jīng)典McLaughlin手術(shù)。但對(duì)于超過(guò)6個(gè)月、肱骨頭軟骨不能存活的脫位，術(shù)后腱骨愈合效果并不可靠。Hawkins等[18]在該術(shù)式的基礎(chǔ)上改進(jìn)了方法，將帶肩胛下肌止點(diǎn)的小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位填充于缺損關(guān)節(jié)面中，該術(shù)式即為改良McLaughlin手術(shù)。之后又有國(guó)外學(xué)者采用肩胛下肌中段肌腱折疊填充治療[23]。為有效防止肩關(guān)節(jié)后脫位復(fù)發(fā)，有學(xué)者建議，脫位超過(guò)3周者就應(yīng)采用改良McLaughlin手術(shù)[24]。但該術(shù)式改變了結(jié)節(jié)間溝結(jié)構(gòu)，重建后易出現(xiàn)內(nèi)旋功能不佳、肱二頭肌腱疼痛等并發(fā)癥。

近年來(lái)隨著微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在肩關(guān)節(jié)后脫位治療中獲得較好應(yīng)用。2006年，Krackhardt等[25]首先提出肩關(guān)節(jié)鏡下錨釘固定肩胛下肌填充缺損術(shù)式；2019年Bernholt等[20]采用新型關(guān)節(jié)鏡下無(wú)線結(jié)改良McLaughlin技術(shù)填充肩胛下肌。這些臨床研究均證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小，可同時(shí)兼顧對(duì)后方不穩(wěn)等合并傷的修復(fù)，近期療效滿意。但關(guān)節(jié)鏡下McLaughlin改良手術(shù)也存在一定弊端，如學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)、關(guān)節(jié)鏡下難以復(fù)位鎖定的后脫位關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)期效果不確切等。

3.4 新型McLaughlin改良手術(shù)

3.4.1 優(yōu)勢(shì)和不足 本研究對(duì)McLaughlin手術(shù)進(jìn)行簡(jiǎn)化，將肩胛下肌一分為二，僅將上半部分止點(diǎn)內(nèi)移折疊填塞肱骨頭缺損；同時(shí)使用帶線錨釘予以固定。其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：①僅游離部分肩胛下肌，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)影響較小；②采用帶線錨釘固定，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，無(wú)需再手術(shù)取出內(nèi)固定物；③患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)ROM恢復(fù)良好，患者滿意度高。

該術(shù)式也存在一定不足：①屬于開(kāi)放手術(shù)，如同時(shí)存在肩關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)定，需另外作后路切口；②盡管增加了足印區(qū)面積，但仍然面臨腱骨愈合的不確定性；③不適用于肩胛下肌菲薄的患者。

3.4.2 手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 對(duì)于肱骨頭缺損范圍＞25%或鎖定肩關(guān)節(jié)后脫位患者，筆者建議行切開(kāi)手術(shù)。本組中1例鎖定肩關(guān)節(jié)后脫位患者嘗試在關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位和填充缺損，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)交鎖后脫位狀態(tài)下難以建立手術(shù)通道，鏡下復(fù)位困難，需改行切開(kāi)復(fù)位，其余病例也因此未采用關(guān)節(jié)鏡。筆者還發(fā)現(xiàn)，如肱骨頭缺損＞35%，肌腱轉(zhuǎn)位填充很難達(dá)到滿意效果，本組1例患者術(shù)后內(nèi)旋功能受限，僅達(dá)到臀部水平，主動(dòng)內(nèi)旋時(shí)稍感疼痛，考慮該患者術(shù)前缺損范圍達(dá)到39%，僅采用部分肩胛下肌轉(zhuǎn)位難以獲得良好的功能恢復(fù)，建議選擇小結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)位填充術(shù)式或自體髂骨重建等解剖重建術(shù)式。

該手術(shù)的適應(yīng)證主要有：①肱骨頭缺損范圍在15%～35%之間；②后脫位時(shí)間＜6周。相對(duì)禁忌證：①后脫位時(shí)間＞6周；②肩胛下肌較為菲薄，術(shù)中可能難以實(shí)現(xiàn)有效缺損填充者。絕對(duì)禁忌證：①伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；②陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位超過(guò)6個(gè)月；③肱骨頭缺損范圍＞45%；④伴有肩關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重剝脫或骨性關(guān)節(jié)炎。

3.4.3 手術(shù)技巧 ①?gòu)?fù)位過(guò)程中需動(dòng)作輕柔，避免損傷關(guān)節(jié)軟骨。②根據(jù)術(shù)前缺損程度選擇游離肩胛下肌的范圍，向下游離不宜超過(guò)全肌腱止點(diǎn)的60%，向內(nèi)游離則需避免損傷腋神經(jīng)。③上半部分肩胛下肌重疊縫合過(guò)程中需注意縫合方式，肌腱重疊區(qū)域邊緣可先鎖邊縫合，再使用肩袖縫合的單排錨釘固定，注意增加足印區(qū)，并盡可能減少對(duì)肌腱血運(yùn)的破壞。