李 芳，岳 雯，黃秀錦

（海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，?？?571800）

卵巢儲(chǔ)備功能下降（diminished ovarian reserve,DOR）是指由于各種因素導(dǎo)致卵子數(shù)量減少或質(zhì)量下降，若進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致卵巢功能衰竭，從月經(jīng)過少到閉經(jīng)到卵巢早衰甚至卵巢功能衰竭，此期病程為6個(gè)月～6年[1-2]，同時(shí)伴植物神經(jīng)功能紊亂、骨質(zhì)疏松、心血管疾患等圍絕經(jīng)期癥狀。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降治療，最常用方法是激素替代治療，但不良反應(yīng)較多、適應(yīng)癥有限，在使用中有諸多相對(duì)的禁忌癥，停藥后容易復(fù)發(fā)及產(chǎn)生依賴性，并有潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)等[3-4]。筆者采用補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合針灸治療腎陰虛卵巢儲(chǔ)備功能下降，取得較好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2019年10月在中醫(yī)婦科門診就診的腎陰虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者60例，隨機(jī)將患者均分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組年齡為25～40歲，平均（36.5±2.11）歲；病程4～24個(gè)月，平均病程為（14.21±3.65）個(gè)月。治療組年齡27～39歲，平均年齡（34.6±3.88）歲；病程為3～36個(gè)月，平均病程為（13.95±3.37）個(gè)月，2組患者在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)及病程等基本資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合卵巢儲(chǔ)備功能下降中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，依從性較好，均簽署知情同意協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性病變、腫瘤、近3個(gè)月接受激素類藥物治療、精神疾病及自行退出者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8版）[5]擬定。年齡20～40歲，既往存在正常的月經(jīng)或生育史，而月經(jīng)呈現(xiàn)漸進(jìn)性稀少，甚至閉經(jīng)；同時(shí)可伴有潮熱汗出、腰膝酸軟、性欲減退等類圍絕經(jīng)期癥狀。卵泡刺激素（FSH）10～40 U/L或FSH/黃體生成激素（LH）＞3.6。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]、《中醫(yī)婦科學(xué)》[7]擬定“腎陰虛”證型標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)后期、月經(jīng)量少或經(jīng)閉不行，可伴不孕。次癥：神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，健忘，失眠，白帶少或無(wú)，陰道干澀，性欲減退。舌質(zhì)淡紅或淡黯，苔薄，脈沉細(xì)。以上主癥必備，次癥具備2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，參考舌、脈即可診斷。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 口服補(bǔ)腎活血方（均為廣東一方藥業(yè)顆粒劑），每天1劑，分2次沖服，連用3個(gè)月經(jīng)周期。同時(shí)配合針刺和艾灸，針灸每周3次，1次0.5 h；針刺結(jié)束后給予艾灸盒艾灸，每次15 min。經(jīng)期停用針灸。補(bǔ)腎活血基礎(chǔ)方：炙黃芪、菟絲子、黃精、山茱萸、熟地黃、山藥、白芍、益母草、當(dāng)歸、三七、香附、續(xù)斷。針刺選穴：中脘、關(guān)元、大赫、天樞、足三里、三陰交、太溪、太沖、血海。艾灸：關(guān)元、子宮、腎俞、涌泉。

1.4.2 對(duì)照組 單純給予補(bǔ)腎活血方口服，方法同上。

1.5 療效判定和觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)2組治療前后中醫(yī)癥狀積分，癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)臨床實(shí)際情況制定，并參考《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，治療前后各進(jìn)行1次中醫(yī)癥狀積分評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)月經(jīng)周期、量、色質(zhì)，以及腰膝酸痛、頭暈耳鳴、神疲乏力、潮熱盜汗、有無(wú)陰道干澀及失眠健忘等，每一項(xiàng)分為0分、2分、4分、6分4個(gè)等級(jí)，分值越高，患者癥狀越嚴(yán)重。月經(jīng)來(lái)潮第3天取空腹靜脈血，檢測(cè)2組治療前后血清FSH、E2、FSH/LH水平。檢測(cè)2組治療前后血清抗苗勒氏管激素（AMH)水平。根據(jù)中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。痊愈：月經(jīng)恢復(fù)正?；驊言?，證候療效≥95%。顯效：月經(jīng)基本恢復(fù)正常，66.7%≤證候療效＜95%。有效：月經(jīng)有改善，33.3%＜證候療效＜66.7%。無(wú)效：月經(jīng)無(wú)明顯改善，甚或加重，證候療效＜33.3%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組血清FSH、E2、FSH/LH水平 見表1。

表1 2組FSH、FSH/LH及E2 水平（，n =30）

表1 2組FSH、FSH/LH及E2 水平（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，ΔP ＜0.05

2.2 2組AMH水平比較 見表2。

表2 2組AMH水平比較（，n =30）

表2 2組AMH水平比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，ΔP ＜0.05

2.3 2組中醫(yī)癥狀積分比較 見表3。

表3 2組中醫(yī)癥狀積分比較（，n =30）

表3 2組中醫(yī)癥狀積分比較（，n =30）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，ΔP ＜0.05

2.4 2組臨床療效比較 見表4。

表4 2組臨床療效比較（n =30） 例

3 討論

卵巢儲(chǔ)備功能下降可歸屬于“月經(jīng)后期”“月事稀發(fā)”“閉經(jīng)”“臟燥”“不孕”等婦科疾病范疇。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能下降主要與腎虛有關(guān)，《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！泵鞔_提出了腎精在女性生殖生理方面的主要作用。因此，腎精足，沖任血海充盈，月經(jīng)如期而至，若腎精不足，月事則不能按時(shí)滿溢。其次，婦女以血為本，血不足，氣有余，氣機(jī)郁結(jié)、血行不暢可致瘀血閉阻胞宮，沖任失調(diào)，新血不生則月經(jīng)難至?！堆C論》：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻氣機(jī)?！别鲅獌?nèi)停，日久與痰濕、氣滯膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，使病情纏綿難愈。因此，腎虛血瘀是卵巢儲(chǔ)備功能下降的主要病機(jī)。治療方面，許小鳳[10]和周華等[11]用補(bǔ)腎活血法治療本病，根據(jù)治療前后癥狀改善、FSH、E2水平變化，認(rèn)為補(bǔ)腎活血中藥對(duì)于卵巢功能及激素水平等方面均具有良好的改善效果。補(bǔ)腎為主的中藥可調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—卵巢軸從而誘促排卵[12-13]。也有研究表明，針灸也可以調(diào)節(jié)有關(guān)激素水平，改善卵巢功能，所以采用中藥聯(lián)合針灸進(jìn)行治療，可以取得良好的療效[14-15]。唐文龍等[16]采用經(jīng)脈排刺法治療陰陽(yáng)兩虛型卵巢儲(chǔ)備功能下降患者，治療后臨床癥狀積分、FSH、LH及E2與治療前相比均有所下降，且治療結(jié)束6個(gè)月后，對(duì)于月經(jīng)周期的遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于采用西藥治療的患者。張迎春等[17]采用針刺結(jié)合中藥口服治療3個(gè)療程后，患者卵泡刺激素和黃體生成激素減低，雌二醇升高，卵巢直徑有所增大，而且竇卵泡數(shù)量也明顯上升。

本研究以腎陰虛患者為研究對(duì)象，將補(bǔ)腎活血中藥與針灸聯(lián)合應(yīng)用，2組治療后臨床癥狀積分、性激素均較治療前明顯改善，雖然治療組治療總有效率與對(duì)照組相比較無(wú)明顯差異，但FSH、FSH/LH及癥狀積分，針?biāo)幝?lián)合使用優(yōu)于單純中藥組；抗苗勒氏管激素是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)新指標(biāo)，有學(xué)者認(rèn)為該指標(biāo)比FSH或FSH/LH能更早反映卵巢儲(chǔ)備功能，且不受月經(jīng)周期影響[19-20]。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)患者FSH或FSH/LH值升高，抗苗勒氏管激素下降，兩者呈負(fù)相關(guān)，也發(fā)現(xiàn)抗苗勒氏管激素指標(biāo)改善較其他性激素指標(biāo)慢，不排除當(dāng)治療時(shí)間較短時(shí)抗苗勒氏管激素可能反映不出變化，但針?biāo)幝?lián)合治療前后還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，針?biāo)幝?lián)合治療在改善臨床癥狀及卵巢功能方面可能更加有優(yōu)勢(shì)或可以縮短治療療程。