陳馨，陳曉，劉永康，王雅杰，崔燦，王中秋

異位胰腺(heterotopicpancreas，HP)又稱(chēng)迷走胰腺、胰腺異位或副胰腺，是指在胰腺正常解剖位置以外生長(zhǎng)且與正常胰腺組織無(wú)解剖及血管聯(lián)系，擁有獨(dú)立的血液供應(yīng)和神經(jīng)支配的孤立的胰腺組織[1]。異位胰腺是一種較少見(jiàn)的先天性發(fā)育異常的腫瘤樣病變[2]。由于缺乏特異的臨床表現(xiàn)，過(guò)去多由內(nèi)鏡檢查或尸檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)率為0.5%～3.7%[3]，可發(fā)生于胃腸道任何部位，其中以胃、十二指腸、空腸黏膜下最多見(jiàn)。此外，在回腸、膽囊、膽管、脾臟、網(wǎng)膜及邁克爾憩室等全身多個(gè)部位均有異位胰腺的報(bào)道[4]。胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是最常見(jiàn)的胃腸道間葉源性腫瘤，且具有潛在惡性?xún)A向[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，50%～70%的GIST發(fā)生于胃部，占胃部腫瘤的1%～4%[6]。胃部異位胰腺和間質(zhì)瘤均為黏膜下實(shí)體病變，患者的臨床表現(xiàn)均無(wú)特異性，且兩者的影像學(xué)表現(xiàn)有一定重疊。由于異位胰腺的發(fā)病率相對(duì)較低，導(dǎo)致在臨床診斷中對(duì)其誤診率較高。異位胰腺與間質(zhì)瘤在管理原則、治療手段及預(yù)后等方面均有較大的差異。胃腸道間質(zhì)瘤具有惡變潛能，一旦發(fā)現(xiàn)即需要手術(shù)干預(yù)[7]。異位胰腺則是胰腺組織解剖位置異常的一種先天變異，臨床上更傾向于定期隨訪觀察[8]。盡管近年來(lái)對(duì)異位胰腺的報(bào)道增多，但對(duì)胃部的異位胰腺及間質(zhì)瘤的鑒別診斷依然有一定難度，也較少有研究總結(jié)胃部這兩種疾病的臨床特征及影像學(xué)表現(xiàn)。本文回顧性分析17例胃部異位胰腺和40例胃部間質(zhì)瘤的臨床及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT(DCE-CT)表現(xiàn)，評(píng)估DCE-CT對(duì)這兩種病變的鑒別診斷價(jià)值，旨在提高對(duì)異位胰腺的診斷準(zhǔn)確性。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2014年7月-2019年4月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的17例胃異位胰腺患者及40例胃間質(zhì)瘤患者的病例資料。17例異位胰腺患者中女6例，男11例，年齡29～73歲，平均(50.1±11.5)歲；40例胃間質(zhì)瘤患者中女23例，男24例，年齡46～81歲，平均(59.7±8.2)歲。主要臨床癥狀：胃異位胰腺患者中，腹部不適5例，腹痛3例，腹痛伴嘔吐1例，反酸噯氣1例，腹痛、腹脹1例，黑便1例，腹痛伴反酸2例，3例為體檢發(fā)現(xiàn)；胃間質(zhì)瘤患者中，腹脹7例，腹痛、腹脹5例，腹痛8例，腹部不適3例，腹痛伴進(jìn)食哽咽感2例，腹痛、腹脹伴反酸2例，黑便2例，嘔血1例，消瘦伴大便性狀改變1例，9例無(wú)明顯不適。

2.檢查方法

使用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT掃描儀，所有患行CT平掃及三期增強(qiáng)掃描。檢查前患者禁食4 h，掃描前囑患者口服500～1000 mL水充盈胃腔。掃描參數(shù)：120 kV，160～251 mA，層厚3.5 mm，層隔3.5 mm，螺距0.8，0.5 s/r，掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合水平。CT增強(qiáng)掃描使用非離子型對(duì)比劑碘海醇，總量為80～100 mL。延遲時(shí)間：動(dòng)脈期35～40 s，門(mén)脈期75～80 s，延遲期175～180 s。

3.圖像分析

所有患者的圖像資料由兩位具有豐富腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師進(jìn)行回顧性分析，意見(jiàn)一致時(shí)通過(guò)協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。分析并記錄病灶的位置、大小、鈣化、形態(tài)、邊界、囊實(shí)性、密度、生長(zhǎng)方式、包膜連續(xù)性強(qiáng)化、有無(wú)“導(dǎo)管征”等特征。 此外，分別測(cè)量?jī)山M中病灶及正常胰腺各期掃描的CT值。病灶位置分為胃體、胃竇和胃底。測(cè)量病灶的長(zhǎng)徑(long diameter，LD)和短徑(short diameter，SD)，并計(jì)算兩者的比值(LD/SD)。病灶形態(tài)分為卵圓形、類(lèi)圓形和不規(guī)則形。將生長(zhǎng)方式分為外生性、內(nèi)生性及混合性。外生性生長(zhǎng)指病灶僅突向胃壁外，內(nèi)生性生長(zhǎng)定義為病灶僅凸向胃腔內(nèi)，混合性生長(zhǎng)指病灶同時(shí)侵犯胃腔內(nèi)及胃壁外。CT值測(cè)量時(shí)在腫瘤實(shí)質(zhì)部分勾畫(huà)感興趣區(qū)，盡量避開(kāi)腫瘤的囊性及鈣化部分。測(cè)量患者腰5水平腰大肌在各期增強(qiáng)圖像上的CT值，計(jì)算病灶的相對(duì)CT值(病灶CT值/腰大肌CT值)。計(jì)算病灶的動(dòng)脈期強(qiáng)化程度(degree of on enhancement in arterial phase，DEAP)及靜脈期強(qiáng)化程度(degree of on enhancement in portal venous phase，DEPP)：

DEAP=病灶動(dòng)脈期CT值-病灶平掃期CT值

(1)

DEPP=病灶門(mén)脈期CT值-病灶平掃期CT值

(2)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析篩選可用于異位胰腺與間質(zhì)瘤鑒別診斷的臨床及影像指標(biāo)。采用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic，ROC)評(píng)估影像指標(biāo)的診斷價(jià)值，計(jì)算曲線(xiàn)下面積(AUC)及敏感度、特異度。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床資料分析

兩組患者基本臨床資料的比較見(jiàn)表1。胃間質(zhì)瘤患者的發(fā)病年齡大于異位胰腺患者，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。間質(zhì)瘤組中以女性患者較多見(jiàn)(57.9%)，兩組間性別構(gòu)成的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。兩組患者臨床癥狀間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組的基本臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)的比較

2.影像學(xué)分析

本研究中間質(zhì)瘤及異位胰腺均為單發(fā)病灶，兩組患者影像學(xué)表現(xiàn)的比較見(jiàn)表1。胃間質(zhì)瘤多呈類(lèi)圓形(52.5%)，多位于胃底部(67.5%)，多呈內(nèi)生性生長(zhǎng)(47.5%)及混合性生長(zhǎng)(45.0%)方式(圖1)。異位胰腺病灶多呈卵圓形(47.1%)，發(fā)病部位多位于胃竇部(70.6%)，且多為內(nèi)生性生長(zhǎng)(76.5%)(圖2)；兩組間發(fā)病部位的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

異位胰腺及間質(zhì)瘤在病灶邊界、強(qiáng)化模式、病灶成分等方面的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而兩組間胃黏膜的連續(xù)性強(qiáng)化及病灶鈣化這2個(gè)影像特征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。典型的異位胰腺病灶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)管狀擴(kuò)張的結(jié)構(gòu)，稱(chēng)“導(dǎo)管征”，該征象可作為診斷異位胰腺的特異性征象。本研究中17例異位胰腺患者中有9例(52.9%)出現(xiàn)此征象(圖3)。

異位胰腺與間質(zhì)瘤之間長(zhǎng)徑及短徑的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但兩組間LD/SD的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015)。

兩組病變?cè)贑T平掃及三期增強(qiáng)掃描圖像上的相對(duì)CT值及組間比較結(jié)果見(jiàn)表2。兩組病變間平掃及延遲期相對(duì)CT值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組病變間動(dòng)脈期和靜脈期的相對(duì)CT值、DEAP及DEPP的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 平掃及三期增強(qiáng)掃描時(shí)兩組病變CT值的比較

3.二元多因素logistic回歸分析

ROC曲線(xiàn)分析顯示，以LD/SD>1.30作為異位胰腺與間質(zhì)瘤的鑒別診斷閾值時(shí)，敏感度為81.3%，特異度為60.9%，曲線(xiàn)下面積為0.762(圖4)。

Logistic回歸分析顯示年齡、囊實(shí)性病灶、LD/SD、發(fā)病部位(胃竇/胃底+胃體)是獨(dú)立鑒別指標(biāo)。聯(lián)合這些指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線(xiàn)分析時(shí)，其ROC曲線(xiàn)下面積為0.941，診斷敏感度和特異度分別為100%和88.2%(圖5)。

討 論

異位胰腺是一種先天性胰腺迷走畸形，其發(fā)生的確切機(jī)制目前尚不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于胚胎時(shí)期的胰腺原基與原腸粘連或穿透原腸壁，并隨原腸的旋轉(zhuǎn)及縱行生長(zhǎng)而分布于各個(gè)異常部位；也有學(xué)者認(rèn)為本病是內(nèi)胚層異向分化所致[9]。異位胰腺可發(fā)生于消化道的任何部位，最常見(jiàn)于胃、十二指腸、Meckel憩室及空腸等處，也有位于膽囊、縱隔、膀胱和腸系膜等少見(jiàn)部位的報(bào)道[10]。病理學(xué)上按照修改后的Heinrich分型HP可分為4型：Ⅰ型，與正常胰腺結(jié)構(gòu)相似，由腺泡、胰管和胰島細(xì)胞組成并出現(xiàn)在非正常部位；Ⅱ型，僅由胰管構(gòu)成；Ⅲ型，主要由腺泡組織構(gòu)成(外分泌型)；Ⅳ型，主要由胰島細(xì)胞構(gòu)成(內(nèi)分泌型)[3]。間質(zhì)瘤(Stromal tumor)是最常見(jiàn)的胃腸道間葉源性腫瘤，除了常發(fā)生于胃部以外，還可發(fā)生于小腸、結(jié)直腸、食管及其它部位[11]。胃部異位胰腺及間質(zhì)瘤均為胃腸道壁的隆起性病變，可發(fā)生于胃壁黏膜下各層，且二者均可引起腹痛、腹脹、胃部不適等非特異性臨床癥狀。但兩者的臨床處理手段卻大不相同。間質(zhì)瘤具有潛在侵襲性，其惡變的風(fēng)險(xiǎn)隨瘤體大小的增加而增高[12-13]，臨床上對(duì)其采用早期發(fā)現(xiàn)早期切除的原則。而異位胰腺則是一種正常組織的異位性病變，惡變率極低，對(duì)于無(wú)明顯癥狀及并發(fā)癥的異位胰腺患者，臨床上傾向于定期隨訪監(jiān)測(cè)。因此，術(shù)前準(zhǔn)確鑒別兩種病變對(duì)患者治療方式的選擇具有重要意義。

文獻(xiàn)報(bào)道異位胰腺好發(fā)于40～60歲男性，而胃間質(zhì)瘤好發(fā)于40歲以上中老年人[14]。Li等[15]研究顯示異位胰腺患者的發(fā)病年齡低于間質(zhì)瘤患者(41.22 vs. 59.18歲，P<0.001)。本研究中胃異位胰腺也好發(fā)于男性，(占64.7%)，平均年齡為(50.12±11.54)歲，顯著低于間質(zhì)瘤患者的平均年齡[(59.70±8.18)歲]。本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

Jang等[16]研究認(rèn)為與異位胰腺相比，其它黏膜下病變更傾向于呈類(lèi)圓形的形態(tài)(6.7% vs. 46.2%，P=0.021)。而本研究中并未觀察到類(lèi)似結(jié)果。筆者認(rèn)為造成這種差異的原因可能與患者入組標(biāo)準(zhǔn)不同及胃腔充盈狀態(tài)不一致密切相關(guān)。本研究中異位胰腺好發(fā)于胃竇部，而間質(zhì)瘤則以胃底部多發(fā)(67.5%)，與Kim等[1]研究報(bào)道一致。兩組病變均以?xún)?nèi)生性生長(zhǎng)方式為主，兩組間病灶生長(zhǎng)方式的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也與Kim等[1]及Li等[15]報(bào)道的結(jié)果基本一致。而魏赟等[17]認(rèn)為異位胰腺的病灶多向腔內(nèi)生長(zhǎng)，而間質(zhì)瘤多為腔內(nèi)外混合性生長(zhǎng)。對(duì)病變生長(zhǎng)方式的評(píng)估與胃的充盈程度有一定相關(guān)性，不同的胃腔充盈程度可能會(huì)影響對(duì)此征象的準(zhǔn)確評(píng)估。

本研究中顯示間質(zhì)瘤的邊界較異位胰腺病灶更為清晰，該結(jié)論與Li等[15]及Wei等[18]的報(bào)道基本一致。有學(xué)者認(rèn)為異位胰腺邊界不清是由于其具有分泌功能，所分泌的胰液可腐蝕鄰近胃黏膜，導(dǎo)致黏膜發(fā)生炎癥，甚至出血[19]。也有學(xué)者提出異位胰腺的邊界不清與其內(nèi)部含有腺泡成分相關(guān)，當(dāng)腺泡組織分布于病灶的周邊時(shí)，病灶表現(xiàn)出邊界不清的征象[15]。

間質(zhì)瘤具有非定向分化和潛在惡性分化傾向，且常伴潰瘍、出血和壞死，易導(dǎo)致鄰近的胃黏膜不連續(xù)[20]。本研究中，增強(qiáng)掃描時(shí)7例(41.2%)異位胰腺及20例(50.0%)間質(zhì)瘤可見(jiàn)鄰近胃黏膜呈連續(xù)性強(qiáng)化，兩組間此征象的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與魏赟等[17]報(bào)道的結(jié)果不相符。筆者推測(cè)可能與本研究中納入的間質(zhì)瘤病灶均偏小有關(guān)。

“導(dǎo)管征”主要表現(xiàn)為異位胰腺病灶內(nèi)呈細(xì)管狀無(wú)強(qiáng)化的囊性成分，病理提示其主要為明顯囊狀擴(kuò)張的導(dǎo)管構(gòu)成，部分病灶內(nèi)含有少許腺泡成分[19]。本研究中17例異位胰腺中有9例(52.9%)在增強(qiáng)掃描及多平面重組(multiplanar reformation，MPR)圖像上可見(jiàn)“導(dǎo)管征”，此征象在異位胰腺及間質(zhì)瘤的鑒別診斷中具有重要意義。

胃間質(zhì)瘤體積較小時(shí)多呈均勻的等或稍低密度，增強(qiáng)掃描時(shí)強(qiáng)化較均質(zhì)；隨著體積增大，腫瘤內(nèi)部發(fā)生壞死、液化的概率增加，增強(qiáng)掃描時(shí)多呈不均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)可見(jiàn)無(wú)強(qiáng)化的液化壞死區(qū)[20]。本研究中47.1%的異位胰腺病灶呈均勻強(qiáng)化，75%的間質(zhì)瘤病灶呈均勻強(qiáng)化，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究中間質(zhì)瘤的強(qiáng)化較均質(zhì)可能與所納入的病灶體積均較小(平均長(zhǎng)徑約21.56mm)相關(guān)。

Kim等[1]指出當(dāng)病灶的LD/SD>1.4時(shí)更偏向于為異位胰腺，這可能與兩種病變的組織胚胎學(xué)特點(diǎn)相關(guān)。胃異位胰腺不是真正的腫瘤，而是異位的伴有胰腺腺泡形成及導(dǎo)管發(fā)育的扁平腺體組織，故其更傾向于呈扁圓形外觀。本研究結(jié)果顯示當(dāng)LD/SD>1.3時(shí)，診斷效能最高，與文獻(xiàn)報(bào)道較為接近。

本研究中采用Logistic回歸分析篩選出囊實(shí)性、年齡、LD/SD和位置(胃竇/胃底+胃體)等指標(biāo)可用于兩種病變的鑒別。聯(lián)合這些指標(biāo)建立的模型具有良好的鑒別診斷價(jià)值，其ROC曲線(xiàn)下面積為0.941，具有較高的診斷敏感度(100%)和特異度(88.2%)。

由于胃部異位胰腺患者大多無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，多數(shù)缺乏影像學(xué)資料，且在影像學(xué)診斷中易受到胃部充盈狀態(tài)的影響，故本研究中此組患者的樣本量偏小。另外，本研究為回顧性分析，僅納入胃部病變而排除了其它部位異位胰腺及間質(zhì)瘤患者，存在一定的選擇偏倚。MR成像具有較高的軟組織分辨率且可進(jìn)行多方向成像，對(duì)胃充盈狀態(tài)的要求稍低，能較好地顯示和觀察病灶的形態(tài)[21]。此外，MR成像對(duì)于異位胰腺和間質(zhì)瘤的鑒別診斷具有重要價(jià)值，異位胰腺在T1WI上與正常胰腺組織的信號(hào)特點(diǎn)相似，呈等或稍高信號(hào)，“導(dǎo)管征”在T2WI上顯示更加清晰，呈細(xì)管狀高信號(hào)；而較小的間質(zhì)瘤病灶內(nèi)部較均質(zhì)，在T1WI上呈稍低信號(hào)。

總之，增強(qiáng)CT掃描圖像中，胃異位胰腺病灶多發(fā)于胃竇部，具有內(nèi)生性生長(zhǎng)、卵圓形、可見(jiàn)“導(dǎo)管征”和不均勻明顯強(qiáng)化等特點(diǎn)；胃間質(zhì)瘤則多發(fā)于胃底及胃體部，具有以?xún)?nèi)生性生長(zhǎng)及混合性生長(zhǎng)、類(lèi)圓形、以實(shí)性為主和明顯均勻強(qiáng)化等特點(diǎn)。聯(lián)合多個(gè)影像學(xué)特征，如囊實(shí)性、LD/SD比值、位置及臨床指標(biāo)可用于兩種病變的鑒別。