趙銘宇 呂波

[摘要] 本文通過(guò)整理王孝瑩教授有關(guān)著作、書稿、臨床醫(yī)案及臨床教學(xué)講稿，總結(jié)王孝瑩教授治療絕經(jīng)綜合征學(xué)術(shù)思想。王孝瑩教授認(rèn)為肝腎虧損是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，陰陽(yáng)失調(diào)是本病的發(fā)病關(guān)鍵;同時(shí)認(rèn)為烘熱汗出是本病的首發(fā)癥狀，又是主癥，絕經(jīng)綜合征應(yīng)屬婦人血?jiǎng)诜懂?。因此治療以滋補(bǔ)肝腎、調(diào)和陰陽(yáng)、養(yǎng)血安神為主，采用辨病與辨證相結(jié)合的方式。王孝瑩教授運(yùn)用由古方油煎散為基礎(chǔ)方化裁的自擬五加丹方，加減治療絕經(jīng)綜合征。

[關(guān)鍵詞] 王孝瑩;絕經(jīng)綜合征;五加丹;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R271 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）07（b）-0115-04

[Abstract] This paper summarizes professor Wang Xiaoying′s academic thoughts on the treatment of menopausal syndrome by sorting out professor Wang Xiaoying′s relevant works， manuscripts， clinical medical cases and clinical teaching notes. Professor Wang Xiaoying thinks that the deficiency of liver and kidney is the basis of the disease， and the imbalance of Yin-Yang is the key to the disease; she also thinks that the hot sweating is not only the first symptom of the disease， but also the main symptom， and that menopausal syndrome should belong to the category of women′s Xue-Lao. Therefore， the treatment mainly includes nourishing liver and kidney， harmonizing Yin-Yang， nourishing blood and calming nerves， and combining disease differentiation with syndrome differentiation. Professor Wang Xiaoying is good at using Wujiadan prescription based on the ancient decoction of ?Youjiansan to treat the menopause syndrome.

[Key words] Wang Xiaoying; Menopausal syndrome; Wujiadan; Experience of famous doctors

王孝瑩（1947-2017），女，原系黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院（黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院）主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師，第二批黑龍江省名中醫(yī)。曾任黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副主任委員及省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。從醫(yī)、教、研50余年，參編、主編《中醫(yī)臨床大全·婦科分卷》《女性內(nèi)生殖器疾病》《乳腺疾病》《老年中醫(yī)養(yǎng)生》《王德光學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)集》等著作。發(fā)表論文、譯文30余篇。

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥學(xué)寶庫(kù)中的璀璨明珠，對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承和發(fā)揚(yáng)，是提高我國(guó)衛(wèi)生健康保障水平和發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的重要支撐。王孝瑩教授是著名中醫(yī)婦科專家，多年來(lái)一直從事中醫(yī)婦科的臨床、科研和教學(xué)工作，有很多婦科患者求治于王孝瑩教授，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。為更好地繼承王孝瑩教授治療絕經(jīng)綜合征的學(xué)術(shù)思想，通過(guò)整理王孝瑩教授的著作、書稿、醫(yī)案、講稿等，總結(jié)王孝瑩教授治療絕經(jīng)綜合征的用藥經(jīng)驗(yàn)，介紹如下：

1 肝腎虧損是經(jīng)斷前后諸證的發(fā)病基礎(chǔ)

女子進(jìn)入絕經(jīng)期，腎氣由盛漸衰，天癸由少漸至衰竭，沖任二脈氣血也隨之衰少，在此生理轉(zhuǎn)折時(shí)期，腎中陰陽(yáng)皆虛，若平素氣血陰陽(yáng)充盛，未遭受明顯外界刺激，機(jī)體可自行調(diào)整至新的陰陽(yáng)平衡狀態(tài);如若素體不足或平素氣血陰陽(yáng)已有失偏頗，此時(shí)再遭受外界環(huán)境的影響，如家庭、社會(huì)等環(huán)境改變或遭受較長(zhǎng)時(shí)間、較大的精神情志刺激，精血極度耗竭，則機(jī)體很難達(dá)到新的陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，則陰血虧虛，陰不制陽(yáng)。肝為藏血之臟，女性易數(shù)傷于血，常處于陰血相對(duì)不足狀態(tài)，至絕經(jīng)前后，腎精漸衰，無(wú)精化血，陰血不足狀態(tài)更趨顯著，肝之疏泄之功更顯失常，出現(xiàn)肝腎虧損系列癥狀，諸如烘熱汗出、煩躁易怒、精神倦怠、頭暈?zāi)垦！⒍Q心悸、失眠健忘、腰背酸痛、手足心熱以及月經(jīng)紊亂等。綜觀經(jīng)斷前后諸證的常見(jiàn)癥狀，王孝瑩教授認(rèn)為烘熱汗出是此時(shí)期婦女的特有表現(xiàn)，只有烘熱汗出可作為該病主癥?！毒霸廊珪吩疲骸澳I為精血之海，五臟之本，故腎水虧則肝失所滋而血燥生。”《傅青主女科》也載：“夫經(jīng)水出諸腎，而肝為腎之子?！蹦I為先天之本，元陰元陽(yáng)之根，經(jīng)斷前后，精血虧少，陰血不足，陰陽(yáng)失調(diào)，陰不斂陽(yáng)，陽(yáng)氣上浮，癥見(jiàn)烘熱汗出。陽(yáng)氣外泄之后，陰陽(yáng)得以暫時(shí)平衡，機(jī)體調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡的能力決定烘熱汗出發(fā)作的頻率。

2 陰陽(yáng)失調(diào)是經(jīng)斷前后諸證的發(fā)病關(guān)鍵

對(duì)經(jīng)斷前后諸癥陰陽(yáng)失調(diào)臨床各家觀點(diǎn)不同，有醫(yī)家認(rèn)為營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，此時(shí)女性腎氣不足，影響營(yíng)衛(wèi)化生和輸布，使陰陽(yáng)失去平衡，從而陽(yáng)不守外，陰不守內(nèi)，則出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)不和的證候。在治療時(shí)多選用桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)[2]。王孝瑩教授認(rèn)為，腎氣虧虛，腎精衰少所導(dǎo)致腎中陰陽(yáng)失調(diào)是該病的發(fā)病關(guān)鍵。女性在絕經(jīng)前后腎氣衰退、天癸衰竭、沖任二脈虧損、精血不足，此時(shí)機(jī)體的陰陽(yáng)平衡調(diào)節(jié)能力減退，腎陰陽(yáng)失調(diào)以影響心肝二臟為主，最易導(dǎo)致心肝二臟功能失常。天癸屬于陰精，天癸漸衰，腎陰亦更加虧虛;肝郁氣滯，氣滯則血瘀，瘀阻沖任胞宮，可致月經(jīng)紊亂;心為君火，腎主元陰，腎陰不足，天癸漸竭，腎水不足，不能上濟(jì)于心，心火獨(dú)亢，而出現(xiàn)心腎不交之證;腎為水火之宅，陰損及陽(yáng)則致陽(yáng)虛，癥見(jiàn)面色晦暗、大便溏薄等，或經(jīng)行量多，或帶下清稀，或腰膝酸軟疼痛。病程日久，陰陽(yáng)互損，陽(yáng)不能與陰和，則陰寒獨(dú)行，為寒證，為腹中痛;陰不能與陽(yáng)和則陽(yáng)以其熱獨(dú)行，為手足煩熱，咽干口燥。也可出現(xiàn)腎陰陽(yáng)俱虛，寒熱錯(cuò)雜并見(jiàn)，忽而畏寒，忽而烘熱汗出，頭暈耳鳴、腰酸乏力，舌苔薄白，脈沉細(xì)等為腎陰陽(yáng)俱虛的表現(xiàn)。

3 基本治療原則及方藥

3.1 治療原則

歷代醫(yī)家認(rèn)為“經(jīng)水出諸腎”“腎主生殖”“腎為先天之本”，此時(shí)期腎氣不足，又“五臟相移，窮必及腎”，即該病以腎虛為發(fā)病之本[3-5]。故腎虛每易波及其他臟腑，而其他臟腑病變，久則必然累及于腎，故本病之本在腎，常累及心、肝等多臟。乙癸同源，腎陰虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)。王孝瑩教授認(rèn)為本病最主要的病機(jī)為“肝腎不足，陰陽(yáng)失調(diào)”。對(duì)于本病治療，王孝瑩教授提出陰陽(yáng)不和，非同陰陽(yáng)之偏盛，故不能以寒折熱或以熱除寒，當(dāng)以調(diào)理陰陽(yáng)為關(guān)鍵。故用調(diào)理陰陽(yáng)配合滋補(bǔ)肝腎、并且兼以養(yǎng)血安神。

3.2 常用方藥

在治療上，王孝瑩教授常用自擬五加丹方。五加丹方由油煎散加味而成?；A(chǔ)方油煎散出自宋代《太平惠民和劑局方》：“治婦人血風(fēng)勞，形容憔悴，肢節(jié)困倦，喘滿虛煩，吸吸少氣，發(fā)熱汗多，口干舌澀，不思飲食?！痹摲街髦螊D人血風(fēng)勞、氣短困倦、烘熱汗出、食欲不佳、困倦乏力等癥狀。該方由五加皮、牡丹皮、赤芍藥、當(dāng)歸組成。其后如《世醫(yī)得效方》《本草綱目》等都載有“常服此藥，能肥婦人，其效妙甚”。婦人血?jiǎng)?，乃因一生?jīng)、孕、產(chǎn)、乳數(shù)傷于血，血脈勞傷，陰血虧損所致。血?jiǎng)诘陌Y候、病因、病機(jī)與絕經(jīng)綜合征有許多相似之處，故認(rèn)為絕經(jīng)綜合征當(dāng)屬婦人血?jiǎng)诜懂燵6]。王孝瑩教授在油煎散原方的基礎(chǔ)上加入滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血安神之品，擬方五加丹（刺五加50 g、丹參30 g、丹皮15 g、赤芍15 g、熟地黃25 g、枸杞子20 g、當(dāng)歸15 g、生龍骨60 g、生牡蠣60 g、地骨皮15 g、炒酸棗仁30 g）。功效：調(diào)和陰陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎之效。方中刺五加益氣健脾，補(bǔ)腎安神，為君藥。枸杞子滋補(bǔ)肝腎、益精明目，平補(bǔ)腎精肝血;熟地黃歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓;酸棗仁滋養(yǎng)心、肝之陰血，三藥共為臣藥。丹參、牡丹皮、地骨皮、生龍骨、生牡蠣共為佐藥。當(dāng)歸為使藥，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)。加減法：若兼陰虛火旺致心胸?zé)?，口咽干燥，可加知母、黃柏、蓮子心等用以降火清心;若兼見(jiàn)抑郁，喜悲傷欲哭者，加甘草、浮小麥、大棗等。

4 典型病例

李某，女，48歲，2013年9月27日就診于黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院門診。患者烘熱汗出伴抑郁焦慮5個(gè)月。患者自述5個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)烘熱汗出，3～5次/d，既往月經(jīng)正常，近1年3～5個(gè)月一行，量少。并伴有嚴(yán)重失眠，神疲乏力，經(jīng)常緊張不安，時(shí)有心悸，并伴有心煩，有恐懼感。曾就診于?？漆t(yī)院，口服百憂解，服藥后因惡心、胃痛、頭痛而停藥。現(xiàn)癥：烘熱汗出達(dá)到半日3～5次，月經(jīng)停閉4個(gè)月，抑郁寡歡，心緒不寧，失眠，每夜3～4 h睡眠，手足心熱，夜間尤為明顯，腰酸膝軟，時(shí)常心悸，舌紅少苔，脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證伴發(fā)郁?。ǜ文I陰虛型）。治以調(diào)和陰陽(yáng)，滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)心安神。方藥：刺五加50 g、丹參20 g、丹皮15 g、赤芍15 g、熟地黃25 g、枸杞子20 g、當(dāng)歸15 g、生龍骨30 g（先煎）、生牡蠣30 g（先煎）、地骨皮15 g、白薇10 g、炒酸棗仁30 g、黃柏10 g、知母10 g、蓮子心15 g、珍珠母20 g（先煎）、百合20 g。14劑，1劑/d，水煎早晚分服。

二診，2013年10月11日?，F(xiàn)癥：烘熱汗出3～4次/d，失眠明顯好轉(zhuǎn)，每夜睡眠達(dá)5 h以上，抑郁寡歡明顯改善，易于焦慮不安，手足心熱緩解，夜間熱減，腰酸膝軟緩解，偶有心悸，舌淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。方藥：上方減白薇，地骨皮加量至20 g，加茯神15 g。調(diào)治1個(gè)月余后停藥。

按語(yǔ)：患者就診時(shí)面容憔悴、面色無(wú)華，據(jù)家屬訴已不如年輕時(shí)喜好打扮，且經(jīng)常悶悶不樂(lè)，十分痛苦，經(jīng)西醫(yī)診斷為抑郁癥，屬中醫(yī)學(xué)古籍中“郁病”“臟躁”等范疇。綜合該例患者證候特征，診斷為經(jīng)斷前后諸癥伴發(fā)郁病。婦人經(jīng)斷前后，腎氣虛衰，腎中陰精物質(zhì)虧耗，腎陰虧損，心神失養(yǎng)，則心陰不足;腎陽(yáng)不足，不能上達(dá)以鼓舞心陽(yáng)，可致心陽(yáng)不振。陰血不足、肝失所養(yǎng)為該患者郁證的基本病機(jī)。但經(jīng)斷前后，因腎虛而引起心、肝、脾、肺功能失調(diào)，認(rèn)為“郁病”為“標(biāo)”，“經(jīng)斷前后諸癥”為“本”。因此，王孝瑩教授考慮到患者特殊生理時(shí)期，治療時(shí)以“經(jīng)斷前后諸癥”為基礎(chǔ)，臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者常因熱而煩燥，難入眠。擬方用五加丹方加白薇，以白薇之咸寒，同時(shí)入肝、腎二經(jīng)，長(zhǎng)于清解，能透邪外達(dá)，配丹參、丹皮、赤芍，輕清涼血。又能清泄，與地骨皮、生地黃、枸杞子同用養(yǎng)陰而不滋膩。配知母、黃柏、蓮子心，降火清心;珍珠母鎮(zhèn)心安神除煩;悲憂傷肺，配百合養(yǎng)肺腎之陰，取金水相生之意。全方輕清涼血，又輕清安神，使心不為熱擾而煩自解，身不為熱動(dòng)而躁自除。二診時(shí)烘熱及手足心熱明顯減輕，故減去咸寒之白薇，加大甘寒之地骨皮用量，并加入茯神寧心安神。故患者有神情氣爽之感。

5 應(yīng)用體會(huì)

絕經(jīng)綜合征現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為“圍絕經(jīng)期綜合征”“更年期綜合征”，至2013年第8版婦產(chǎn)科學(xué)教材將本病更名為“絕經(jīng)綜合征”[7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前圍絕經(jīng)婦女有1.3億，90%以上的婦女會(huì)出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀[8]。本病早期可表現(xiàn)出一系列諸如月經(jīng)紊亂、血管舒縮癥狀及自主神經(jīng)功能失調(diào)如潮熱[9]、出汗、失眠、煩燥等。遠(yuǎn)期可并發(fā)骨質(zhì)疏松、阿爾茨海默病、心血管病變、泌尿生殖道癥狀等。絕經(jīng)雖然是一個(gè)生理過(guò)程，但其引起的臨床癥狀往往較嚴(yán)重[10]。因此，早期防治對(duì)婦女身心健康具有重大意義[11]。藥物治療有激素替代，鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的藥物應(yīng)用[12]。雖然血管舒縮癥狀、生殖泌尿道萎縮以及預(yù)防骨質(zhì)疏松癥是激素替代治療的最佳適應(yīng)證[13]，但是對(duì)于一些激素水平正常者，中醫(yī)藥療法更有特色[10]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為女性斷經(jīng)前后，機(jī)體日漸衰老，腎精、肝血日益不足，無(wú)以濡養(yǎng)臟腑，陰陽(yáng)失衡，臟腑功能失調(diào)而見(jiàn)諸癥[14]。主要證候?yàn)槟I陰虛證、肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證、腎陰陽(yáng)兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證、心腎不交證、心脾兩虛證[15-16]，其中以肝腎陰虛型最為多見(jiàn)[17]。中醫(yī)治療分為藥物治療與非藥物治療[11，18]。非藥物療法有推拿、針刺、針刺結(jié)合耳穴貼壓、穴位埋線[19]及情志療法等。對(duì)于重癥絕經(jīng)綜合征患者，治療同時(shí)需對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、膳食、心理、生活等全方面指導(dǎo)，提高患者生活質(zhì)量[20]。通過(guò)以上案例，不難看出，陰陽(yáng)虧虛，難以達(dá)到平衡狀態(tài)，以致時(shí)有陽(yáng)氣上越，可見(jiàn)烘熱汗出，并且此時(shí)烘熱汗出已經(jīng)成為主要癥狀，應(yīng)首當(dāng)調(diào)和陰陽(yáng)。如果一味甘溫養(yǎng)血，祛風(fēng)止痛，則陰陽(yáng)難以達(dá)到平衡，不僅烘熱難消，更易加重。故王孝瑩教授治療絕經(jīng)綜合征，以調(diào)和陰陽(yáng)，滋補(bǔ)肝腎為治療原則，并以刺五加為君藥，認(rèn)為刺五加為調(diào)和陰陽(yáng)之首選，《雷公炮炙論》謂其“陽(yáng)人使陰，陰人使陽(yáng)”，具有“補(bǔ)中益精，堅(jiān)筋骨、強(qiáng)志意”之功效。組方五加丹方可助機(jī)體將陰陽(yáng)盡快調(diào)節(jié)到新的平衡狀態(tài)，使病情較快緩解。對(duì)于偏于腎陽(yáng)虛者，可適當(dāng)加入補(bǔ)腎溫陽(yáng)藥味，但要慎重，陽(yáng)虛之象一旦緩解，就要及時(shí)減藥。此外，對(duì)于甘溫藥物，本方中很少加減運(yùn)用，以防重傷津液，耗傷腎陰。最后，該方并非局限于絕經(jīng)綜合征婦女使用，女性患者久傷氣血，只要出現(xiàn)烘熱汗出為主癥者，均可應(yīng)用該方，?？色@取良效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?劉敏如.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：223-224.

[2] ?陳光盛.竹林寺女科治療絕經(jīng)綜合征特色[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31（8）：3098-3100.

[3] ?朱玲，郜潔，羅頌平，等.嶺南羅氏婦科治療絕經(jīng)綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2016，27（2）：475-476.

[4] ?蔣小利，陸啟濱.陸啟濱診治絕經(jīng)綜合征[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，35（3）：444-447.

[5] ?高嘉，張瀅丹，宋珂，等.劉宏奇論治絕經(jīng)綜合征潮熱汗出經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2018，30（11）：2021-2023.

[6] ?徐偉.試論絕經(jīng)綜合征屬婦人血?jiǎng)诜懂燵J].黑龍江中醫(yī)藥，2016，45（5）：6-7.

[7] ?謝幸，孔北華，段濤.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：353-356.

[8] ?喬林，熊英，徐克惠.中國(guó)絕經(jīng)管理和絕經(jīng)激素治療指南（2018）[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（3）：184-187.

[9] ?鄧成艷，湯德民，郁琦，等.子宮切除術(shù)與卵巢功能[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24（6）：640-642.

[10] ?張崴，宋殿榮，陳然然，等.中老年女性對(duì)絕經(jīng)綜合征治療和保健需求的調(diào)查[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2019，38（4）：283-286.

[11] ?毛海燕，習(xí)振文，陳國(guó)廉.絕經(jīng)綜合征治療現(xiàn)狀述評(píng)[J].中醫(yī)臨床研究，2018，10（8）：104-106.

[12] ?范海霞.圍絕經(jīng)期綜合征的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)研究，2018，31（9）：77-80.