王羨欠,龔震宇,龔文濤,袁玉妹,喻建勇,田 波

(1. 江西省人民醫(yī)院信息處，330006，南昌；2. 江西省人民醫(yī)院藥劑科，330006，南昌)

0 引言

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，許多新型的藥物被研制成功并應(yīng)用于各種疾病。但是不僅新型藥物的不良反應(yīng)尚未完全研究透徹，甚至一些已經(jīng)臨床應(yīng)用多年的藥物，對其不良反應(yīng)的了解仍有一些空白部分。但是藥品的不良反應(yīng)(ADR)確實已經(jīng)嚴重影響到老百姓的生活質(zhì)量，程度較輕的藥品不良反應(yīng)會帶來過敏癥狀或者降低藥品療效，程度較重的藥品不良反應(yīng)甚至?xí)苯油{到民眾的生命健康[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)通過統(tǒng)計調(diào)查，得出了一份報告，該報告指出全球每年死亡的人口中，有較大比例的死亡人口并不是由于疾病或者衰老所導(dǎo)致的，而是由于錯誤地使用了藥品而產(chǎn)生了一系列不良反應(yīng)[2]。甚至科技和醫(yī)療水平都相對發(fā)達的中國，每年因藥物不良反應(yīng)而不得不住院治療的都有超過200萬人。這其中甚至還有約19萬人因此死亡[3]。如“齊二藥事件”“欣弗事件”“巴基斯坦109人因藥物不良反應(yīng)死亡事件”等今年來發(fā)生在國內(nèi)外的一系列因ADR而造成嚴重后果的事件，對當事人和其家屬都造成了無法挽回的痛苦，同時也導(dǎo)致了嚴重的社會問題[4]。近年來國家食品藥品監(jiān)督管理局開始重視起ADR的監(jiān)測并實行集中分類管理，同時從法律法規(guī)、技術(shù)提升、系統(tǒng)性管理等多方面不斷進行完善[5-6]。法規(guī)建設(shè)方面，有《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法(試行)》《中華人民共和國藥品管理法》《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》。并在信息化建設(shè)方面，建立了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測信息網(wǎng)絡(luò)體系。自主上報式和院級單位集中管控式是我國目前對ADR進行系統(tǒng)管理的兩大體系。自主上報式有較大的覆蓋范圍，可以監(jiān)測到醫(yī)藥領(lǐng)域的各個細枝末節(jié)，但是其上報內(nèi)容質(zhì)量較低、可信度不足、需要專業(yè)醫(yī)師花費大量的人力物力進行驗證。院級單位集中管控式有著較為權(quán)威的臨床病例為佐證，其上報內(nèi)容可信度較高，但是存在著覆蓋范圍小、涉及工作環(huán)節(jié)極為繁雜，并且涉及到的驗證存儲環(huán)節(jié)成本頗高[7]。本文針對以上現(xiàn)狀，開發(fā)了一種醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)以與院級電子病歷系統(tǒng)和院級患者信息管理系統(tǒng)(HIS)集成為方式，可以有效地達成患者根據(jù)醫(yī)囑進行用藥的基本情況與患者個人基本信息和疾病病程變化情況的有效綜合性采集；同時與更高級的ADR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息接口進行數(shù)據(jù)交換。通過以上操作流程，可基本實現(xiàn)在院級單位下，基本藥物使用情況的采集。除此之外，數(shù)據(jù)交換接口子系統(tǒng)將以院級藥物集中管理與監(jiān)測的方式，實現(xiàn)院級單位對藥品使用的歸檔管理和信息共享功能。

1 國內(nèi)外醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)研究現(xiàn)狀

搜集單一的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告很容易，但是如何對所有藥品的不良反應(yīng)都進行統(tǒng)一地搜集并管理，就成了該研究方向的核心。近年來，僅僅是在國內(nèi)的研究領(lǐng)域就有許多將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析進行整體化、統(tǒng)一化的研究成果。周克雄[8]提出了將醫(yī)院集中監(jiān)測、處方事件監(jiān)測與自發(fā)呈報監(jiān)測等多上報途徑相結(jié)合的思路，進行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計。王玲[9]也提出將藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)與HIS相結(jié)合的思路，將藥品不良反應(yīng)檢測結(jié)果進行統(tǒng)一監(jiān)督管理。徐冠[10]等人已經(jīng)提出了在基層醫(yī)院進行宣傳、促進開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報告的工作基礎(chǔ)上，更要及時統(tǒng)一地收集和分析、警戒臨床中存在的不安全因素。姜繼娟[11]探討了使用PDCA循環(huán)管理模式對促進醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報及其效果的影響。然而國內(nèi)關(guān)于醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的研究多數(shù)停留在對某一環(huán)節(jié)的詳細探討，而缺乏一個能夠上升到省級平臺且具有較高整體性和系統(tǒng)性的結(jié)果。

基于醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的研究不僅在國內(nèi)處于研究的起步階段，甚至在國際研究領(lǐng)域中，取得有效成果的研究也并不多見。B A Adenuga[12]等人探討了偏遠地區(qū)進行藥品不良反應(yīng)系統(tǒng)化檢測的重要性。R Pauline[13]等人提出了使用時間編碼的方式，對新發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告進行統(tǒng)一編碼和集中管理。但是在國際研究領(lǐng)域中，關(guān)于醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)也存在較多空白區(qū)域。因此將傳統(tǒng)ADR檢測模式與現(xiàn)有的HIS等醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)進行信息集成就顯得迫在眉睫，這一研究可以實現(xiàn)對院級單位開出的處方中，所發(fā)生的ADE事件以及重點監(jiān)測的藥品各方面信息進行自動收集整理、歸納分析、專家評價、處方預(yù)警、患者反饋及后續(xù)服務(wù)等功能，具有較好的研究潛力和效應(yīng)預(yù)期。

2 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的技術(shù)背景

2.1 基于ACCESS的ADR數(shù)據(jù)庫搭建技術(shù)

ADR是按照藥品說明或者醫(yī)囑所進行正常藥物使用時所產(chǎn)生的一系列與藥品本身存在關(guān)系的不良反應(yīng)。因此ADR數(shù)據(jù)本身就涉及了整個醫(yī)學(xué)界所有的分支領(lǐng)域，甚至可以說所有藥品都存在不同程度的ADR。因此，如果將大量的ADR報告進行匯總整理，并按疾病類別進行分類再進行統(tǒng)一的管理，將是一個極為龐大的工程。我國已經(jīng)建立了國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)，并每年一次發(fā)布監(jiān)測報告，而該監(jiān)測系統(tǒng)已經(jīng)是囊獲了國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域許多專家的權(quán)威意見，具有較高的參考價值和應(yīng)用價值[14]。但是由于國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)針對的對象是全國的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，不管是新增一條ADR病例報告還是對已經(jīng)存在于系統(tǒng)中的報告進行修改或者刪除，都要歷經(jīng)很長時間的審核流程。并且每年發(fā)布一次監(jiān)測報告的周期也很長，不利于實時更新[15]。而我國幅員遼闊，不同地區(qū)的多發(fā)疾病種類也不盡相同。如川渝地區(qū)多發(fā)肛腸類疾病、新藏蒙地區(qū)多發(fā)高反類疾病、沿海地區(qū)多發(fā)暑熱疾病等[16]。由于某些疾病具有地區(qū)多發(fā)性，因而在大量臨床用藥的案例下，針對某一藥品或某一類藥品的ADR報告也往往更加豐富和全面。結(jié)合以上分析，設(shè)計自主的ADR中間數(shù)據(jù)庫是十分有必要的。

本研究采用OFFICE ACCESS軟件進行ADR數(shù)據(jù)庫的搭建[17-18]。針對ADR報告的具體情況，如圖1所示，先將數(shù)據(jù)庫字段按如下定義：順序號、性別、年齡、疾病類別、過敏史、藥物使用情況(含劑量和頻率)、使用藥物類型、使用配液濃度、使用配液用量、給藥途徑、聯(lián)合用藥情況、ADR發(fā)現(xiàn)情況、臨床癥狀、預(yù)后情況、原藥品生產(chǎn)廠家、案例報告單位、參考文獻來源。然后，在數(shù)據(jù)庫表中以雙份案例的形式，錄入ADR報告案例，并由藥學(xué)部專人核查；隨后，由專人將數(shù)據(jù)庫的界面進行美化，并給出集成模塊的思路構(gòu)建；最后，將語句化操作進行包裝，實現(xiàn)語句化到圖形化操作的轉(zhuǎn)變[19]。如此可以建立院屬或者市省級的ADR數(shù)據(jù)庫。

圖1 中間數(shù)據(jù)庫上報新案例流程

2.2 基于HIS等系統(tǒng)的醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)對接技術(shù)

中國醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)是國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品評價中心組織開發(fā)的輔助監(jiān)測哨點發(fā)現(xiàn)、報告、評價藥械不良反應(yīng)事件的，并開展藥品重點監(jiān)測、上市后研究，同時獲取藥械警戒信息的信息化系統(tǒng)[20-21]。但是如何將國家級的CHPS系統(tǒng)與上述中建立的中間數(shù)據(jù)庫以及院級HIS等系統(tǒng)進行對接，就成為了設(shè)計該服務(wù)系統(tǒng)的核心技術(shù)[22-23]。

圖2所示為基于HIS等系統(tǒng)的醫(yī)院藥物警戒系統(tǒng)(CHPS)對接技術(shù)。首先將諸多醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)如HIS、電子病歷(EMR)、實驗室信息系統(tǒng)(LIS)、影像歸檔和通信系統(tǒng)(PACS)等系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)清洗、數(shù)據(jù)整合、數(shù)據(jù)過濾，篩選并整理出信息真實且完整度較高的ADR案例，然后導(dǎo)入上述設(shè)計的中間數(shù)據(jù)庫。其中中間數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容由對應(yīng)管理員進行格式審查，例如對數(shù)據(jù)庫內(nèi)容的字段唯一性、關(guān)聯(lián)性等進行技術(shù)核查。再由對應(yīng)科室的醫(yī)生和護士進行醫(yī)學(xué)真實性核查，遇到難以判斷的案例可以組織專家組會進行討論研究。然后再通過互聯(lián)網(wǎng)的形式，與國家級CHPS進行數(shù)據(jù)交換，由更高級的專家組和技術(shù)人員再進行核查。如此一來，可以實現(xiàn)中間數(shù)據(jù)庫實時更新，保證了數(shù)據(jù)更新的效率；同時輔助國家級CHPS一年一更新，保證了數(shù)據(jù)的權(quán)威性。

圖2 CHPS與HIS等系統(tǒng)對接流程

3 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計流程

3.1 關(guān)鍵技術(shù)組合分析

對醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計的關(guān)鍵技術(shù)在于3個方面：數(shù)據(jù)采集的關(guān)鍵技術(shù)分析研究、數(shù)據(jù)同步的關(guān)鍵技術(shù)分析研究、報告上傳的關(guān)鍵技術(shù)分析研究。

3.1.1 數(shù)據(jù)采集的關(guān)鍵技術(shù)分析研究 院級單位的諸多系統(tǒng)，例如重點藥物評價系統(tǒng)都需要與電子病歷系統(tǒng)、HIS等進行對接以保證正常的數(shù)據(jù)交換和實時更新，如此一來各個科室可以掌握最新的藥物信息。使用鏈式服務(wù)實現(xiàn)以上需求是目前較為常用的一種技術(shù)手段，鏈式服務(wù)將多種系統(tǒng)有規(guī)律地進行連接、保證了數(shù)據(jù)的實時更新與共享。鏈式服務(wù)同時還可以在總控制臺實時調(diào)用各個子端的數(shù)據(jù)，并由此為據(jù)建立更加直觀的視圖。

3.1.2 數(shù)據(jù)同步的關(guān)鍵技術(shù)分析研究 在使用鏈式服務(wù)將數(shù)據(jù)全部采集完畢后，需要保證至少在院級單位、各個科室可以實時共享數(shù)據(jù)，同時還需要與院級單位的各系統(tǒng)保證實時數(shù)據(jù)更新。

3.1.3 報告上傳的關(guān)鍵技術(shù)分析研究 ADR報告與審核報告最終都需要統(tǒng)一整理后，再上傳至上一級中心平臺，因此存在著跨平臺的問題。解決的方案主要有2種，一種是將報告轉(zhuǎn)換成Excel格式的數(shù)據(jù)，然后登錄省平臺，利用省平臺提供的Excel導(dǎo)入報告的功能實現(xiàn)上報；另一種方案是利用WebService的技術(shù)自動將報告轉(zhuǎn)換成xml格式的數(shù)據(jù)，然后調(diào)用省平臺提供的上傳服務(wù)程序直接將報告上傳至省中心。

3.2 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

系統(tǒng)結(jié)構(gòu)如圖3所示：本系統(tǒng)劃分為系統(tǒng)管理、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理、監(jiān)測系統(tǒng)、再評價系統(tǒng)以及處方事件監(jiān)測系統(tǒng)4個子模塊。

圖3 醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

3.2.1 系統(tǒng)管理 系統(tǒng)管理的主要功能是定義用戶組的信息，分配系統(tǒng)功能和各組分權(quán)限，這也是實現(xiàn)系統(tǒng)用戶化和功能化的基本前提。系統(tǒng)管理中實現(xiàn)了：系統(tǒng)用戶管理、用戶組定義、系統(tǒng)角色定義、角色用戶分配、角色功能分配、分組功能分配、操作權(quán)限定義、操作權(quán)限分配共計8個功能分支，可以有效地實現(xiàn)對用戶的功能劃分。

3.2.2 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng) 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)存儲著各個子系統(tǒng)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為各個子系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)更新和交換提供基礎(chǔ)保障?？梢哉f，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)是整個醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)的基石。

3.2.3 監(jiān)測系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng)的信息來源分為2個部分，一部分是來自內(nèi)部的：根據(jù)HIS提供的患者個人信息、病例信息以及用藥情況；另一部分是來自外部的：醫(yī)藥公司提供的新藥品實驗結(jié)果、其他醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)的舊藥品不良反應(yīng)臨床報告和其他一些信息來源。將2種來源的信息按照一定規(guī)則進行審核，然后進行第一次評價，給出具體的評價結(jié)果并上傳數(shù)據(jù)庫。在完成院ADR報告的上報、評價、審核的流程后，最后上傳至上級數(shù)據(jù)共享平臺。

3.2.4 再評價系統(tǒng)以及處方事件監(jiān)測系統(tǒng) 藥品品種再評價系統(tǒng)通過來源于HIS的病人多方面信息進行更進一步地論證、再評價，這些信息包括但不限于病歷、用藥情況等。完成再評價后上傳到上一級評價中心，同時監(jiān)測各級醫(yī)療單位發(fā)生的處方事件，與上級數(shù)據(jù)平臺保持實時更新，作為整個系統(tǒng)的第2份保障。

3.3 業(yè)務(wù)流程

系統(tǒng)的業(yè)務(wù)流程主要體現(xiàn)在院級檢測平臺數(shù)據(jù)采集和生成過程。由3個部分組成：1)根據(jù)醫(yī)生開出的處方，對進入監(jiān)管范圍的藥品進行數(shù)據(jù)標記并記錄；2)對接已經(jīng)存在ADR的藥品，著重進行不良反應(yīng)記錄；3)已經(jīng)入庫的記錄進行預(yù)警等級分配，并設(shè)置預(yù)警系統(tǒng)。

4 結(jié)果與分析

如圖4所示該系統(tǒng)可以通過角色功能進行分組管理，也可以通過藥理分組對ADR案例進行管理。該分組管理模式主要是對藥品評價數(shù)據(jù)收集過程中所涉及的藥品、診斷、體征、檢驗檢查項目等相關(guān)信息進行標準庫與同義詞庫的構(gòu)建，主要涉及的標準數(shù)據(jù)管理內(nèi)容有藥品生產(chǎn)廠家、藥理作用分類、給藥途徑、藥品劑量單位、醫(yī)學(xué)主題詞庫、檢查檢驗項目名稱、單位轉(zhuǎn)換、診斷類型、生命體征等。構(gòu)建標準數(shù)據(jù)庫與同義詞庫的主要目的是在醫(yī)院構(gòu)建與標準詞所對應(yīng)的同義詞庫，可用于清洗、標準化醫(yī)院所輸出的數(shù)據(jù)。

圖4 用戶角色功能分組和藥理分組管理效果圖

如圖5所示，系統(tǒng)也可以用諸多醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)讀取病人醫(yī)囑用藥、病歷、檢驗等信息，也可自行按規(guī)范新增。在填寫內(nèi)容過程中，如果某必填項沒有填寫內(nèi)容，該報告保存以后，當需要提交該報告時，則會觸發(fā)校驗，不能提交。與現(xiàn)有的其他ADR監(jiān)測系統(tǒng)不同的是，本文所研究的系統(tǒng)具有良好的與院內(nèi)其他系統(tǒng)對接的能力。如圖6所示，現(xiàn)有的ADR監(jiān)測系統(tǒng)便捷性較差，醫(yī)師在開藥時，系統(tǒng)無法通過醫(yī)生開出的處方直接提示相關(guān)藥物的ADR報告，而需要醫(yī)師手動進入ADR監(jiān)測系統(tǒng)進行查詢。

圖5 不良反應(yīng)數(shù)據(jù)上報(來源于CHPS)

圖6 現(xiàn)有ADR監(jiān)測系統(tǒng)

圖7展示了來源于CHPS的數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能，可導(dǎo)出列表中所有藥品不良反應(yīng)報告數(shù)據(jù)，也可篩選后導(dǎo)出。系統(tǒng)既可以在醫(yī)院內(nèi)Intranet環(huán)境下用excel表格形式上傳藥品不良反應(yīng)報告至省平臺，同時，也在Internet環(huán)境下一鍵上傳至省平臺。該系統(tǒng)確實能夠?qū)崿F(xiàn)HIS等系統(tǒng)、中間級數(shù)據(jù)庫、國家級CHPS之間的數(shù)據(jù)互換。

圖7 數(shù)據(jù)導(dǎo)出功能(來源于CHPS)

5 結(jié)束語

本文針對藥品不良反應(yīng)的危害和我國醫(yī)院藥品不良反應(yīng)管理模式的現(xiàn)狀，提出以一種新型的醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測分析服務(wù)系統(tǒng)。該系統(tǒng)可以滿足國家對平臺統(tǒng)一的對接要求，保證病人用藥安全，降低藥品不良反應(yīng)對人民生命健康所構(gòu)成的危害。并實現(xiàn)院級單位對于ADR相關(guān)事件和報告的綜合管理策略，有效地探索了ADR系統(tǒng)性監(jiān)測、處方事件預(yù)警性管理等先進方法與較為傳統(tǒng)的呈報監(jiān)測方法有機結(jié)合的創(chuàng)新模式。通過藥品不良反應(yīng)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)和為各科室提供一站式在線服務(wù)的形式，實現(xiàn)不良反應(yīng)信息資源共享和綜合開發(fā)利用，具有良好的經(jīng)濟和社會效益預(yù)期。