呂品

膿毒癥是感染性因素、燒傷等原因引起的臨床常見急危重癥，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈不斷上升趨勢[1,2]。合并心肌損傷是膿毒癥最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，患者病死率高達70%～90%[3,4]。研究顯示，免疫功能紊亂在膿毒癥發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，是導(dǎo)致心肌損傷的重要病理機制[5,6]。高容量血液濾過(HVHF)是治療膿毒癥及其并發(fā)癥的重要措施，能夠有效清除炎性介質(zhì)，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，改善預(yù)后[7]。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，因其正性肌力、擴血管作用已經(jīng)應(yīng)用于多種心臟疾病的治療中[8]。本研究探討了左西孟旦聯(lián)合HVHF對膿毒癥心肌損傷患者免疫功能的影響，以期為此類疾病的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2019年1月我院收治的膿毒癥心肌損傷患者60例納入研究范圍，隨機分為對照組和治療組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡41～72歲，平均年齡(56.18±7.05)歲；治療組男20例，女10例；年齡42～68歲，平均年齡(54.76±6.32)歲。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且心肌酶譜異常，超聲檢查顯示左心室射血分?jǐn)?shù)下降>50%，提示伴有心肌損傷[10]；(2)患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心絞痛、心肌炎、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病者；(2)重要臟器功能障礙者；(3)消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)對左西孟旦過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予營養(yǎng)支持、機械通氣、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、去甲腎上腺素維持血壓等基礎(chǔ)治療。對照組實施早期HVHF治療，股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺、留管，建立血管通路，采用床邊血液透析機進行血液濾過治療，20 h/d，持續(xù)6 d；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司)，首負(fù)荷劑量12 μg/kg，靜脈注射時間≥10 min，隨后維持量0.1 μg·kg-1·min-1靜脈滴注24 h，2 h后調(diào)整為0.2 μg·kg-1·min-1，持續(xù)靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 Treg/Th17、Th1/Th2:采用患者空腹靜脈血，流式細(xì)胞儀測定Treg、Th17、Th1、Th2。

1.4.2 細(xì)胞因子:采用患者空腹靜脈血，離心取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定白介素6(IL-6)、IL-10、IL-17、γ干擾素(IFN-γ)、IL-4。

1.4.3 轉(zhuǎn)錄因子:采用淋巴細(xì)胞分離液分離淋巴細(xì)胞，TRIzol提取細(xì)胞總RNA，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒合成cDNA第一鏈，Real time-PCR法測定T-bet、GATA3 mRNA表達量，設(shè)β-actin為內(nèi)參照基因，目的基因表達相對值為2-ΔΔCt。

1.4.5 免疫球蛋白:采用放射免疫法測定外周血IgA、IgG、IgM。

2 結(jié)果

2.1 2組Treg/Th17比較 2組治療前Treg、Th17、Treg/Th17比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Treg、Th17、Treg/Th17均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組Treg/Th17比較

2.2 2組Treg/Th17相關(guān)細(xì)胞因子比較 2組治療前IL-6、IL-10、IL-17比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后IL-6、IL-17均較治療前顯著降低，IL-10均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組Treg/Th17相關(guān)細(xì)胞因子比較

2.3 2組Th1/Th2比較 2組治療前Th1、Th2、Th1/Th2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Th1、Th1/Th2均較治療前顯著降低，Th2均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組Th1/Th2比較

2.4 2組Th1/Th2相關(guān)細(xì)胞因子比較 2組治療前IFN-γ、IL-4比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后IFN-γ均較治療前顯著降低，IL-4均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組Th1/Th2相關(guān)細(xì)胞因子比較

2.5 2組Th1/Th2相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子比較 2組治療前T-bet mRNA、GATA3 mRNA、T-bet/GATA3比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后T-bet mRNA、T-bet/GATA3均較治療前顯著降低，GATA3 mRNA均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組Th1/Th2相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子比較

表6 2組T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.7 2組免疫球蛋白比較 2組治療前IgA、IgG、IgM比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后IgA、IgG、IgM均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表7。

表7 2組免疫球蛋白比較

3 討論

膿毒癥發(fā)病機制復(fù)雜，其中促炎和抗炎因子失衡在疾病發(fā)生早期發(fā)揮關(guān)鍵作用，但隨著病情進展，炎癥級聯(lián)反應(yīng)容易造成免疫功能紊亂，并刺激T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等分泌大量細(xì)胞因子，導(dǎo)致免疫失調(diào)及治療難度增加[11,12]。其中Treg通過直接作用或分泌抗炎因子IL-10抑制淋巴細(xì)胞激活和炎性反應(yīng)，而Th17能夠分泌促炎因子IL-6、IL-17，發(fā)揮與Treg相反的功能。Treg、Th17相互作用，相互抑制，二者及其分泌的細(xì)胞因子保持平衡狀態(tài)，在調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)和免疫功能中發(fā)揮重要作用[13,14]。膿毒癥患者外周血Treg、Th17、Treg/Th17、IL-6、IL-17明顯升高，IL-10明顯降低，提示膿毒癥患者機體存在嚴(yán)重的細(xì)胞免疫功能紊亂。本研究結(jié)果顯示，2組治療前Treg、Th17、Treg/Th17、IL-6、IL-10、IL-17比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Treg、Th17、Treg/Th17、IL-6、IL-17均較治療前顯著降低，IL-10均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，說明提示左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的分泌影響Treg、Th17分化并維持Treg/Th17平衡，這對于重建機體免疫穩(wěn)態(tài)具有重要作用。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠有效調(diào)節(jié)Treg/Th17、Th1/Th2水平，改善細(xì)胞免疫和體液免疫功能。