石磊 索郢 劉江濤 安超 李曉龍 賈書輝

急性心肌梗死的死亡率在全球排名第二位，具有非?？壳暗呐琶鸵蛐募∪毖Ｋ缹?dǎo)致心力衰竭的發(fā)生率，嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量。近年來，隨著缺血心肌再灌注(包括急診介入和溶栓治療)比例和質(zhì)量的提高，急性心肌梗死的死亡率在國內(nèi)外均有下降[1]。然而，在總?cè)毖獣r(shí)間減少到一定程度后，心肌梗死的短期和長期死亡率和致殘率并沒有進(jìn)一步降低。有研究發(fā)現(xiàn)再灌注損傷是進(jìn)一步心肌損傷和壞死的主要原因[2]。靜脈泵入重組人腦利鈉肽治療可以對(duì)缺血心肌進(jìn)行保護(hù)，改善心肌細(xì)胞代謝，恢復(fù)損傷心肌細(xì)胞功能；行術(shù)中機(jī)械缺血后適應(yīng)目的是控制再灌注后血流對(duì)缺血心肌的損傷[3]。將二者結(jié)合運(yùn)用于急診介入手術(shù)中，既控制了再灌注血流對(duì)缺血心肌的損傷，又積極進(jìn)行心肌細(xì)胞保護(hù)治療，以期達(dá)到較常規(guī)治療進(jìn)一步改善心臟近、遠(yuǎn)期功能的目的[4]。本文探討重組人腦利鈉肽聯(lián)合機(jī)械缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死左心室收縮功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年5月至2019年5月收治的80例符合研究要求的急性心肌梗死確診患者，均簽署研究和治療同意書，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2組患者性別比、高血壓和糖尿病、病程和年齡等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者基本情況 n=40,例(%)

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：胸痛發(fā)病12 h內(nèi)；患者無嚴(yán)重肝腎功能不全及血液系統(tǒng)疾??；IRA為100%閉塞血管，前向血流TIMI0級(jí)；患者及家屬同意行急診介入治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：IRA前向血流≥TIMI1級(jí)；IRA有>1級(jí)側(cè)枝循環(huán)；IRA為左主干病變或伴有左主干嚴(yán)重狹窄；既往IRA無冠狀動(dòng)脈搭橋史；既往無陳舊性心肌梗死病史[7-9]。

1.3 分組及方法 2組患者均在介入治療前開始靜脈泵入重組人腦利鈉肽(成都諾迪康生物制藥有限公司)，先靜脈推注負(fù)荷量1.5 μg/kg(3 min內(nèi)推注完)，再以0.0075～0.015 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入48 h。

1.3.1 對(duì)照組：術(shù)中按常規(guī)急診PCI進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)術(shù)中患者臨床情況變化使用升壓、提升心率藥物，或根據(jù)出現(xiàn)的心律失常使用抗心律失常藥物。

1.3.2 試驗(yàn)組：試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，行術(shù)中機(jī)械缺血后適應(yīng)技術(shù)，具體為在球囊于病變段預(yù)擴(kuò)張、閉塞段已遠(yuǎn)顯影1 min內(nèi)，使用球囊于閉塞段近端以4～6atm*30 s充氣/30 s放氣、連續(xù)循環(huán)≥4次的機(jī)械缺血后適應(yīng)術(shù)式。在進(jìn)行完P(guān)TCA后病變段根據(jù)情況可選擇植入支架或擇期行支架植入術(shù)[10]。

1.4 調(diào)查內(nèi)容 入組初采集患者基本情況數(shù)據(jù)(包括患者的性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、Grace評(píng)分、CIN危險(xiǎn)評(píng)分、病程指標(biāo)等)，治療前后(手術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月)采集如下指標(biāo)。(1)NT-pro-BNP值與心率[11,12]：空腹?fàn)顟B(tài)下抽血，離心獲得血清，采用全自動(dòng)生化檢測(cè)儀(賽默飛，中國)檢查NT-pro-BNP值(B型腦鈉肽前體)。(2)心功能指標(biāo)、心輸出量及心臟指數(shù)[12-14]：2組術(shù)前行心臟超聲檢查，詳細(xì)記錄各項(xiàng)參數(shù)，術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月再次行心臟超聲檢查。包括：左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室收縮末期容積(LVESV)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)等。(3)臨床療效[15]：以紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者臨床療效，具體分為顯效(分級(jí)改善≥2級(jí)，6 min步行距離>450 m，無明顯臨床癥狀)；有效(NYHA分級(jí)改善≥1級(jí)，6 min 步行距離150～450 m，臨床癥狀有所改善)；無效(上述情況均無改善或加重)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)前后NT-pro-BNP值與心率比較 術(shù)前比較，2組患者NT-pro-BNP值與心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者NT-pro-BNP顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者HR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后NT-pro-BNP值與HR比較

2.2 2組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較 手術(shù)前比較，2組患者心功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者LVEF顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者LVEDV、LVESV顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者手術(shù)前后心輸出量及心臟指數(shù)比較 手術(shù)前比較，2組患者心輸出量及心臟指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者CO顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后心輸出量及心臟指數(shù)比較

2.4 2組患者臨床療效較 試驗(yàn)組治愈人數(shù)顯著高于對(duì)照組患者(Z=7.108，P=0.029)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較 n=40,例(%)

3 討論

急性心肌梗死隨著心肌再灌注，心肌損傷以及心肌細(xì)胞死亡也會(huì)隨之增加，這種現(xiàn)象稱為心肌再灌注損傷[16]。行機(jī)械缺血后適應(yīng)目的是控制再灌注后血流對(duì)缺血心肌的損傷，減少心肌細(xì)胞凋亡；行重組人腦利鈉肽治療是對(duì)缺血心肌進(jìn)行心肌保護(hù)，改善心肌細(xì)胞代謝，恢復(fù)損傷心肌細(xì)胞功能[17]。而單純行術(shù)中機(jī)械缺血后適應(yīng)治療或單純行重組人腦利鈉肽治療均不能明確達(dá)到進(jìn)一步降低急性心肌梗死急診介入治療術(shù)后患者病死率與遠(yuǎn)期預(yù)后的目的。本研究旨在將二者結(jié)合，既控制了再灌注血流對(duì)缺血心肌的損傷，又積極進(jìn)行心肌細(xì)胞保護(hù)，以期達(dá)到進(jìn)一步改善心臟近、遠(yuǎn)期功能的目的。

對(duì)于接受急診介入治療治療急性心肌梗死的患者，如果梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)存在發(fā)生再灌注損傷的高危因素，行常規(guī)介入治療，因再灌注損傷的發(fā)生，使得患者心肌梗死范圍擴(kuò)大，造成術(shù)后及遠(yuǎn)期心力衰竭，影響患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后，如果在常規(guī)PPCI的基礎(chǔ)上加用靜脈泵入重組人腦利鈉肽相關(guān)研究提示可以縮小心梗面積及減少再灌注損傷[18,19]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前2組患者NT-pro-BNP值與心率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者NT-pro-BNP顯著低于對(duì)照組；術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者HR顯著低于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者心率緩慢，血壓下降，反映生命體征穩(wěn)定，臨床療效佳。試驗(yàn)組患者NT-pro-BNP顯著低于對(duì)照組說明重組人腦利鈉肽聯(lián)合機(jī)械缺血后適應(yīng)技術(shù)更能有效改善急性心肌梗死患者PPCI后心功能[20]。重組人腦鈉尿肽(ANP)是一種合成的心房鈉尿肽。ANP能松弛血管，降低外周阻力，增加腎鈉引流，減少腎素分泌，抑制醛固酮釋放，抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、心肌成纖維細(xì)胞等細(xì)胞的增殖[21]。本研究結(jié)果還顯示，手術(shù)前2組患者心功能指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者LVEF顯著高于對(duì)照組；術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者LVEDV、LVESV顯著低于對(duì)照組，提示重組人腦利鈉肽聯(lián)合機(jī)械缺血后適應(yīng)技術(shù)能明顯優(yōu)化PPCI后患者的心功能，預(yù)后恢復(fù)情況也較好，這與前文指標(biāo)提示結(jié)果[20,21]相同，也與其他研究結(jié)果[22]相似。

有學(xué)者將機(jī)械缺血適應(yīng)法引入急性ST段抬高心肌梗死的治療中，隨后國內(nèi)外一些單中心研究證實(shí)機(jī)械缺血后適應(yīng)可以降低心肌梗死面積；但近期的一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究并未證實(shí)機(jī)械缺血后適應(yīng)具有心肌保護(hù)作用，所以機(jī)械后適應(yīng)技術(shù)有效性仍需進(jìn)一步的研究論證[23]。但是重組人腦利鈉肽聯(lián)合機(jī)械缺血后適應(yīng)技術(shù)后，效果明顯，本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前2組患者心輸出量及心臟指數(shù)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、術(shù)后7 d、術(shù)后3個(gè)月比較，試驗(yàn)組患者CO顯著高于對(duì)照組。CO可反映心臟射血功能，CI是CO經(jīng)單位體表面積標(biāo)化后的心臟泵血功能指標(biāo)，對(duì)衡量心力衰竭患者病情嚴(yán)重程度具有重要意義[24]。

綜上所述，重組人腦利鈉肽聯(lián)合機(jī)械缺血后適應(yīng)技術(shù)更優(yōu)于常規(guī)重組人腦利鈉肽治療，聯(lián)合治療后預(yù)后效果佳，患者心功能恢復(fù)情況較好，值得臨床推廣。