黃婷敏 陳雪 袁鳳來 王雪松

股骨骨折臨床上常以內(nèi)固定作為骨科的治療手段，而侵入性內(nèi)固定經(jīng)常會引發(fā)感染，尤其對于老年患者。老年骨折患者術(shù)后的愈合是一個緩慢的過程，老年人存在骨質(zhì)流失，免疫功能退化的問題，需長期在醫(yī)院臥床休養(yǎng)，極其容易受到外界環(huán)境影響而發(fā)生感染[1]。而醫(yī)院患者集中，極大增加了老年骨折患者的醫(yī)院感染率，進而影響到患者術(shù)后的恢復以及康復情況。本研究回顧性分析116例老年股骨骨折患者的臨床資料，探討老年股骨骨折患者術(shù)后感染的危險因素，并且為肺部感染的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析江南大學附屬醫(yī)院(無錫市第三人民醫(yī)院)骨科2017年1月至2018年12月收治的116例老年股骨骨折患者的臨床資料，其中男49例，女67例；年齡61～82歲，平均年齡(60.31±6.56)歲；急診手術(shù)14例，擇期手術(shù)102例；手術(shù)時間50～10 min，平均(81.20±10.30)min；住院時間12～19 d，平均(16.42±2.05)d；合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病50例；有侵入性操作76例；預防性應(yīng)用抗菌藥物74例；曾入住ICU 17例。

1.2 標準

1.2.1 診斷標準：參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》[2]，有明確外傷史，患處出現(xiàn)疼痛、功能喪失、異?；顒?、腫脹等，且經(jīng)X線檢查診斷。

1.2.2 納入標準：①年齡>60歲；②MRI、CT等影像學檢查證實為股骨骨折；③患者病例齊全并準確；④主觀意識清楚。

1.2.3 排除標準：①病例不齊全且隱瞞病情者；②嚴重臟器功能障礙者；③嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤患者；④伴精神障礙和認知功能障礙者；⑤不遵守醫(yī)囑患者；⑥嚴重多發(fā)傷、創(chuàng)傷性休克患者。

1.3 方法 分析患者術(shù)后感染的發(fā)生部位(上呼吸道、下呼吸道、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、切口)及細菌鑒定與藥敏試驗情況：采集股骨患者上、下呼吸道的分泌物及唾液與尿液標本送檢。采用全自動細菌鑒定及藥敏分析(法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact)鑒定病原菌以及檢測耐藥性，所有流程按標準執(zhí)行。藥敏試驗采用紙片擴散法，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果分析患者病原菌構(gòu)成。統(tǒng)計116例患者的性別、年齡(≥70歲、<70歲)、基礎(chǔ)疾病(是否合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等其中之一)、手術(shù)類型(急診手術(shù)、擇期手術(shù))、手術(shù)時間(≥60 min、<60 min)、住院時間(≥15 d、<15 d)、入住ICU情況、侵入性操作情況、預防抗菌藥物情況等。根據(jù)患者是否發(fā)生術(shù)后感染將患者分為感染組18例與未感染組98例。比較2組上述資料，并采用多因素Logistic回歸分析股骨骨折患者術(shù)后感染的危險因素。術(shù)后感染判定標準：參考《醫(yī)院感染診斷標準》[3]：出現(xiàn)咳嗽、黏稠痰、肺部濕啰音等癥狀，且滿足發(fā)熱、白細胞總數(shù)、X線可見肺部炎性浸潤性病變3項中任1項即可診斷。

2 結(jié)果

2.1 感染部位 116例老年股骨骨折患者中共18例患者發(fā)生術(shù)后感染，感染事件在術(shù)后3～12 d，感染率15.51%(18/116)。其中下呼吸道感染率最高，為44.44%(8/18)。見表1。

表1 18例患者感染部位 n=18

2.2 病原菌構(gòu)成及分布 18例感染患者的送檢標本中分離出病原菌33株，其中以革蘭陽性菌較多，共18株(54.55%)，革蘭陰性菌13株(39.39%)，真菌2株(6.06%)。見表2。

表2 感染分離病原菌構(gòu)成比 n=33

2.3 術(shù)后感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示感染組與未感染組的性別、手術(shù)時間、術(shù)后預防用抗菌藥物的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。感染組中年齡≥70歲、合并基礎(chǔ)疾病、住院時間≥15 d、有侵入性操作、曾入住ICU的患者占比顯著高于年齡<70歲、無基礎(chǔ)疾病、無侵入性操作、未曾入住ICU的患者占比(P<0.05)。見表3。

表3 感染組與未感染組單因素比較 例(%)

2.4 術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析中，因變量賦值：感染=1，未感染=0。結(jié)果顯示侵入性操作、住院時間≥15 d、入住ICU是老年股骨手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)感染的危險因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)后感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

骨科術(shù)后感染是目前臨床上骨科患者較為嚴重的并發(fā)癥，會嚴重影響股骨骨折患者術(shù)后的愈合進程和手術(shù)效果，更嚴重者會導致手術(shù)失敗。尤其是老年骨折患者，感染率會更高，主要原因是老年患者年紀大，免疫機能退化，如果術(shù)后的日常照顧不當，且醫(yī)院人多病雜，許多病菌匯聚于此，故極其容易引發(fā)感染。本研究中，術(shù)后感染部位以下呼吸道感染率最常見，占44.44%，考慮與患者術(shù)后需長時間臥床、制動，抑制了患者咳嗽，增加了病原菌定植于呼吸系統(tǒng)的風險有關(guān)[4]。另外，手術(shù)切口也極易出現(xiàn)感染，與手術(shù)創(chuàng)傷較大、需聯(lián)合其它器械操作等原因有關(guān)[5]。在部分報道中骨科感染的病原菌主要是革蘭陰性菌[6]，但本研究中，股骨骨折患者術(shù)后感染的病原菌主要是革蘭陽性菌，與以往研究[7]存在一定差異，考慮與感染的區(qū)域性以及人群特點有關(guān)，有待進一步驗證。

本研究將單因素分析與進一步多因素Logistic回歸分析證實，侵入性操作、住院時間≥15 d、入住ICU是老年股骨手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)感染的3個危險因素。(1)侵入性操作：目前臨床上骨折的治療方案多以內(nèi)固定術(shù)為主，而植入內(nèi)固定物時一種侵入性操作手術(shù)，極其容易損傷患者組織，降低抵抗力，極大的增加了感染的風險[8]。另外手術(shù)時會使用呼吸機、尿管等，均具有一定的侵入性，會損壞到呼吸道泌尿道和血液系統(tǒng)，破壞機體的防御體系，導致病菌入襲，加大感染幾率。(2)住院時間≥15 d：住院時間越長，越易出現(xiàn)肌力下降，且功能恢復慢，不規(guī)范使用抗生素與激素藥物的概率也會隨之增加，更易出現(xiàn)細菌耐藥與交叉感染[9]。(3)入住ICU：ICU是醫(yī)院發(fā)生感染的高危區(qū)域，原因在于該區(qū)域病重患者多、病原菌聚集。加之老年股骨骨折患者的抵抗力相對較弱，故進入ICU后的感染風險會相對增加。有研究認為，老年患者易合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病，導致免疫功能逐步退化，是術(shù)后感染的危險因素之一[10]。但在本研究中，該因素并未入選，考慮與基礎(chǔ)疾病嚴重程度的不同對患者機體產(chǎn)生的影響不同有關(guān)，有待進一步驗證。長期使用抗菌藥物會殺死體內(nèi)的有益菌群，導致患者體內(nèi)菌群失衡，影響機體防御能力而發(fā)生感染，故有專家認為[11,12]，預防性應(yīng)用抗菌藥物也會在一定程度上增加感染風險。本研究中該因素也未能入選，考慮與抗菌藥物的單用與聯(lián)合應(yīng)用未能進一步細化有關(guān)。

及早預防感染可以降低治療費用，還可以節(jié)省醫(yī)療資料，最重要的是可以降低患者手術(shù)的失敗率，需引起臨床重視。針對本文結(jié)果，可從以下方面預防肺部感染：術(shù)后患者應(yīng)采取半臥位，這樣可以增大肺活量，而平臥位會導致潮氣量減少，呼吸功能不能得到很好的恢復。當患者處于半臥位時可增大下部胸廓和膈肌的活動度，膈肌下移后可以使肺部更好的擴張，增大氣體的交換面積，更有利于患者通氣；且半臥位增加了患者肺部的通氣性與肺活量，使患者更好的呼吸，有利于預防肺部感染。另外一項減少肺部感染的措施是加強呼吸運動。呼吸運動可以促進痰液的排出，只要是因為痰液會讓呼吸道阻塞，患者因為痰液或呼吸不暢，引起換氣通氣功能障礙，且呼吸道細菌不斷累積，極大的增加了肺部感染。在日常工作中，醫(yī)護人員應(yīng)注重患者的翻身拍背干預，每2小時進行1次翻身、1次捶背；教患者如何正確的咳嗽，能增強肺部通氣，有效預防肺部感染。為降低老年骨折術(shù)后的感染率，醫(yī)護人員應(yīng)該術(shù)前對入院患者的臨床資料做整理統(tǒng)計，對于高齡、急診、有過既往侵入性操作的患者做重點標記，并安排醫(yī)護人員密切關(guān)注；多巡視病房，做好通風消毒等工作，給患者提供良好的住院空間，還可以告知患者呼吸道的保健法；按照標準嚴格執(zhí)行無菌操作以及日常醫(yī)護操作；提醒老年患者所需的營養(yǎng)需求，增強免疫力抵抗病菌的入侵，同時還可以達到較好的恢復狀態(tài)，減少住院的時間，督促患者進行早期鍛煉，加速恢復進程早期鍛煉可以增加呼吸活動，為滿足鍛煉時的需氧量，可以促進呼吸活動的增強，早期運動還可以加速全身血循環(huán)，有效增強患者的抵抗力，促進關(guān)節(jié)功能恢復；還應(yīng)該降低應(yīng)用抗菌藥物和免疫抑制藥物的使用，如果發(fā)現(xiàn)異物，立即處理，防止墜積性肺炎的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)后感染是老年股骨骨折患者術(shù)后常見并發(fā)癥，多見于下呼吸道與切口，危險因素主要為侵入性操作、住院時間≥15 d、入住ICU，臨床上，應(yīng)積極避免股骨骨折患者術(shù)后感染的危險因素，以降低感染率。