張麗麗 張娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是持久心肌缺血而導(dǎo)致的心肌壞死疾病，主要特點(diǎn)是起病急、病死率高，特別對(duì)老年患者危害嚴(yán)重，目前首選治療方法是皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)[1]。PCI是目前臨床上公認(rèn)可有效降低AMI患者病死率、改善心功能的方法，但部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的心力衰竭等術(shù)后不良癥狀，影響PCI治療效果[2]，因此尋找易檢測(cè)的血清指標(biāo)，以預(yù)測(cè)PCI術(shù)后患者心功能恢復(fù)情況具有必要。組織蛋白酶S(cathepsin S，catS)是動(dòng)物組織細(xì)胞內(nèi)一類(lèi)維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的蛋白酶，在A(yíng)MI血清中表達(dá)上調(diào)[3]；血小板反應(yīng)蛋白1(thrombospondin-1，TSP-1)是一類(lèi)細(xì)胞外機(jī)制蛋白，在A(yíng)MI血清中表達(dá)升高[4]。目前筆者所見(jiàn)鮮有AMI患者血漿catS、TSP-1和心功能關(guān)系的研究。因此本研究通過(guò)檢測(cè)AMI患者血漿中catS、TSP-1表達(dá)情況，探討其與PCI術(shù)后心功能恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年2月我院收治的87例AMI患者為研究對(duì)象，男51例,女36例；年齡36～73歲，平均年齡(56.52±6.19)歲；同期90例健康體檢者為對(duì)照組，男50例,女40例；年齡35～76歲，平均年齡(55.43±7.66)歲，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI符合世界衛(wèi)生組織關(guān)于A(yíng)MI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：有持續(xù)胸前痛15 min臨床病史，心電圖符合AMI演變過(guò)程，血清酶增高，符合其中2條即為AMI。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不伴其他影響AMI疾病患者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟類(lèi)疾病患者；②惡性腫瘤患者；③AMI病史患者。

1.3 主要試劑與儀器 人酶聯(lián)免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)catS、TSP-1試劑盒(中國(guó)abcam，貨號(hào)分別為：ab155427、ab193716)，B型利尿鈉肽試劑盒(北京瑪諾生物制藥有限公司)，心臟超聲診斷儀(南京科進(jìn)實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：KJ-2V2M)。

1.4 方法

1.4.1 樣品采集及后期實(shí)驗(yàn):健康體檢者于體檢當(dāng)日采用肝素鈉抗凝管采集靜脈血5 ml，AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周用肝素鈉抗凝管采集靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，吸出上清液即為血漿。放-20℃冰箱備用。

1.4.2 臨床資料:收集納入者臨床資料，包括年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、腦卒中史。采用拜訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)的方式收集資料。高血壓：未使用降壓藥，隨機(jī)3 d 測(cè)量收縮壓≥140 mm Hg或舒張壓≥90 mm Hg或正在使用降壓藥，血壓已降至正常。糖尿?。嚎崭寡恰?.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或已確診為糖尿病。吸煙史：檢測(cè)前任何時(shí)間吸煙。腦卒中史：確診出現(xiàn)過(guò)腦卒中現(xiàn)象。

1.4.3 ELISA法檢測(cè)血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平:ELISA法檢測(cè)對(duì)照組、AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平。-20℃取出部分血漿，操作步驟嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.4.4 檢測(cè)心功能指標(biāo):按照B型利尿鈉肽試劑盒步驟用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)對(duì)照組、AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周血漿中B型利尿鈉肽表達(dá)水平，心臟超聲診斷儀檢測(cè)對(duì)照組、AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周舒張壓、收縮壓、左心室射血分?jǐn)?shù)，6 min 步行試驗(yàn)觀(guān)察AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后4周6 min 步行距離。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)比較 AMI組年齡、性別比、糖尿病史、吸煙史與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高血壓史、腦卒中史比例高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床指標(biāo)比較

2.2 2組患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平比較 與對(duì)照組相比，AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周血漿中catS、TSP-1，PCI術(shù)后4周TSP-1表達(dá)水平升高(P<0.05)。與PCI術(shù)前相比，AMI患者PCI術(shù)后1 d 血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平升高(P<0.05)，術(shù)后1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平降低(P<0.05)。與PCI術(shù)后1 d相比，AMI患者術(shù)后1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平降低(P<0.05)。與PCI術(shù)后1周比較，術(shù)后4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平比較

2.3 2組患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周心功能指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，AMI患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓升高，左心室射血分?jǐn)?shù)降低(P<0.05)；PCI術(shù)后4周血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓升高，左心室射血分?jǐn)?shù)降低(P<0.05)。與PCI術(shù)前相比，AMI患者術(shù)后1 d 血漿中B型利尿鈉肽、左心室射血分?jǐn)?shù)升高，舒張壓、收縮壓降低(P<0.05)；術(shù)后1周、4周血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓降低，左心室射血分?jǐn)?shù)升高，術(shù)后4周6 min步行距離升高(P<0.05)。與PCI術(shù)后1 d相比，AMI患者術(shù)后1周、4周血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓降低，左心室射血分?jǐn)?shù)升高(P<0.05)。與PCI術(shù)后1周相比，AMI患者術(shù)后4周血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者PCI術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、4周血漿中心功能指標(biāo)比較

2.4 AMI患者PCI術(shù)后4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平與心功能指標(biāo)關(guān)系 Pearson法分析結(jié)果顯示，AMI患者PCI術(shù)后4周血漿中catS表達(dá)水平與B型利尿鈉肽、收縮壓呈正相關(guān)(r分別為0.458、0.459，P均<0.05)，與左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.621、-0.469，P均<0.05)。AMI患者PCI術(shù)后4周血漿中TSP-1表達(dá)水平與B型利尿鈉肽、舒張壓呈正相關(guān)(r分別為0.512、0.431，P均<0.05)，與左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行距離呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.510、-0.538，P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 AMI患者PCI術(shù)后4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平與心功能指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

AMI是心血管管腔閉塞造成持續(xù)性缺血缺氧引起心肌壞死疾病，近年來(lái)在中國(guó)呈明顯上升趨勢(shì)，現(xiàn)患病人數(shù)至少有350萬(wàn)人[6]。過(guò)度疲勞、情緒激動(dòng)、暴飲暴食、寒冷刺激、吸煙飲酒等多種不健康生活習(xí)慣均有可能成為AMI誘因；并且隨著年齡的增長(zhǎng)，身體各項(xiàng)機(jī)能下降也會(huì)形成AMI[7]，因此值得注意。目前PCI是臨床上公認(rèn)的AMI治療方法，但存在術(shù)后不良癥狀，嚴(yán)重影響PCI治療效果。因此提早預(yù)測(cè)PCI術(shù)后效果在臨床上意義重大。

catS是在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中最早發(fā)現(xiàn)的組織蛋白酶，可維持淋巴結(jié)、脾臟、肺、心臟等細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，其表達(dá)水平升高會(huì)影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性從而加速AMI進(jìn)程[8]。TSP-1是一種廣泛存在于人體組織的結(jié)構(gòu)復(fù)雜的多功能細(xì)胞外機(jī)制蛋白，首次在凝血酶刺激的血小板細(xì)胞膜中分離出來(lái)，是血小板特異性生物標(biāo)志物[9]，具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化作用、也可影響血管再生影響心肌供血[10,11]。本研究發(fā)現(xiàn)AMI組高血壓史、腦卒中史比例高于對(duì)照組，提示高血壓史、腦卒中史可能加快AMI發(fā)病進(jìn)程。與對(duì)照組相比，AMI患者PCI術(shù)前血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平均升高，提示AMI患者中catS、TSP-1表達(dá)水平升高，與Befekadu等[12]的catS、TSP-1在A(yíng)MI患者血漿中表達(dá)升高一致，catS表達(dá)水平升高可能影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)而加速AMI進(jìn)程、TSP-1表達(dá)水平升高可能抑制血管新生加重AMI進(jìn)程。與PCI術(shù)前相比，AMI患者PCI術(shù)后1 d血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平升高，術(shù)后1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平降低；PCI術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平逐漸降低；提示術(shù)后1 d可能受手術(shù)創(chuàng)傷等的影響，水平尚未恢復(fù)，隨著時(shí)間推移，術(shù)后1周、4周血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平降低、逐漸向健康指標(biāo)接近。說(shuō)明AMI患者通過(guò)PCI手術(shù)降低catS、TSP-1表達(dá)水平進(jìn)而減緩這兩種基因?qū)MI的危害。

心臟是脊椎動(dòng)物重要器官之一，主要為血流提供壓力。心功能異常會(huì)引發(fā)心悸、心絞痛、心衰等多種疾病[13-15]。B型利尿鈉肽由心肌細(xì)胞合成，當(dāng)心功能異常時(shí)心肌細(xì)胞受到刺激裂解B型利尿鈉肽并使其釋放進(jìn)入血液循環(huán)，正常參考值<100 ng/L，表達(dá)水平升高時(shí)表明心力衰竭[16]。舒張壓、收縮壓分別是心臟舒張末期、收縮中期血液對(duì)血管內(nèi)壁的壓力，舒張壓正常值為60～90 mm Hg，收縮壓為90～140 mm Hg，隨著年齡的增高舒張壓、收縮壓整體呈上升趨勢(shì)，舒張壓、收縮壓升高分別提示機(jī)體心臟、血管病病變[17]。左心室射血分?jǐn)?shù)是心室每搏輸出量占心室舒張末容積的比例，反應(yīng)左心室收縮功能，正常范圍為50%～70%，<40%可診斷收縮性心力衰竭[18]。6 min步行試驗(yàn)可判斷AMI患者的運(yùn)動(dòng)耐力試驗(yàn)，是對(duì)AMI患者各系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)，在臨床上急性心?；颊咴缙谶M(jìn)行心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可提高患者預(yù)后和生活質(zhì)量，患者在術(shù)后半個(gè)月可行6 min步行試驗(yàn)[19]。本研究發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，AMI患者PCI術(shù)前血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓升高，左心室射血分?jǐn)?shù)降低；與謝倩等[20]AMI患者1 d B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓升高、左心室射血分?jǐn)?shù)降低結(jié)果類(lèi)似。說(shuō)明AMI患者B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓升高都已超出正常范圍，左心室射血分?jǐn)?shù)降低<40%，提示AMI患者心臟、心血管病變嚴(yán)重。與PCI術(shù)前相比，AMI患者術(shù)后1 d 血漿中B型利尿鈉肽、左心室射血分?jǐn)?shù)升高，舒張壓、收縮壓降低；術(shù)后1周、4周血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓降低，左心室射血分?jǐn)?shù)升高；術(shù)后4周6 min步行距離升高。隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，患者血漿中B型利尿鈉肽、舒張壓、收縮壓逐漸降低，左心室射血分?jǐn)?shù)逐漸升高，并趨向正常值。提示AMI患者PCI術(shù)后檢測(cè)上述指標(biāo)向正常范圍恢復(fù)，說(shuō)明AMI患者通過(guò)PCI手術(shù)可減緩AMI。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)AMI患者PCI術(shù)后1 d血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平與B型利尿鈉肽、catS表達(dá)水平與收縮壓、TSP-1表達(dá)水平與舒張壓呈正相關(guān)，catS、TSP-1表達(dá)水平與左心室射血分?jǐn)?shù)、6 min步行試驗(yàn)呈負(fù)相關(guān)。說(shuō)明血漿中catS、TSP-1水平與AMI患者心功能指標(biāo)關(guān)系密切，提示catS、TSP-1水平可能影響相應(yīng)心功能指標(biāo)進(jìn)而影響PCI術(shù)后恢復(fù)狀況。

綜上所述，AMI患者血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平升高，經(jīng)PCI術(shù)后逐漸下降，可反映AMI患者心功能。血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平在檢測(cè)時(shí)操作方便，AMI患者PCI術(shù)后檢查時(shí)可根據(jù)血漿中catS、TSP-1表達(dá)水平推測(cè)術(shù)后恢復(fù)狀況。