李旭 李石倫 韓雪 馬新喆 劉建寧 王偉 郭躋超 徐國(guó)輝 齊向北

髕骨骨折占全身骨折的2.63%[1]，而髕骨的粉碎性骨折多由直接暴力導(dǎo)致，如針對(duì)髕骨的直接撞擊、壓砸、擊打等。一般認(rèn)為，髕骨骨折分離3 mm，關(guān)節(jié)面移位>2 mm的患者需要接受手術(shù)治療。對(duì)于粉碎性髕骨骨折，常見的治療方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF)、髕骨部分切除(partial patellectomy，PP)和髕骨全切術(shù)等；手術(shù)的治療目的包括復(fù)位髕骨骨折，恢復(fù)臏股關(guān)節(jié)解剖關(guān)系和股四頭肌伸膝裝置等。目前，臨床上對(duì)于粉碎性髕骨骨折最適合的手術(shù)方式筆者所見找到定論。ORIF常見的經(jīng)典內(nèi)固定方式包括鋼絲張力帶或者鋼絲環(huán)扎、髕骨爪等，最近還有很多術(shù)者嘗試新型固定方式，如縫合錨釘[2]、鎳鈦記憶合金弓齒釘[3]、鎳鈦聚髕器[4]、跟骨鎖定板[5]等，還有一些在關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位的相關(guān)研究[6,7]。ORIF的并發(fā)癥包括感染、內(nèi)固定失敗、內(nèi)固定刺激引起不適、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬及骨折不愈合等[8-14]；術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)也可能造成內(nèi)固定失敗[15]。當(dāng)術(shù)中無法實(shí)現(xiàn)髕骨解剖復(fù)位，可能導(dǎo)致術(shù)后髕股關(guān)節(jié)面不平整時(shí)，常選用PP進(jìn)行治療[16,17]。目前，對(duì)于髕骨粉碎性骨折PP和ORIF的療效對(duì)比研究較少，尚無對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察其遠(yuǎn)期療效并進(jìn)行對(duì)比研究的文獻(xiàn)報(bào)道。本文通過回顧性分析1980至2003年我院收治的髕骨粉碎性骨折患者46例，對(duì)其進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，探討PP和ORIF治療對(duì)髕骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究最終納入1980至2003年河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的髕骨粉碎性骨折患者46例，男36例，女10例；年齡20～80歲，平均年齡51.6歲；左側(cè)24例，右側(cè)22例；車禍損傷16例，摔傷30例；均為急性損傷的新鮮骨折病例。髕骨骨折按照Regazzoni分型，所有患者為C型粉碎骨折。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)髕骨粉碎性骨折；②年齡≥18歲；③隨訪時(shí)間≥15年；④髕骨內(nèi)固定已取出者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折或者損傷者；②既往有嚴(yán)重內(nèi)科疾病史，如冠心病、腦梗死等；③年齡<18歲；④失訪患者。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 ORIF組：患者取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)麻醉、消毒、鋪單，做髕骨前下方U型切口，依次切開皮膚、皮下組織，向上牽開皮瓣，充分顯露粉碎的髕骨骨折塊。伸直患肢膝關(guān)節(jié)，松弛股四頭肌，使用巾鉗或其他工具聚攏骨折塊，并由助手臨時(shí)固定。最后，根據(jù)骨折的具體情況選擇合適的內(nèi)固定方式，包括環(huán)扎固定、貫穿固定、張力帶固定等。確認(rèn)髕骨達(dá)到滿意復(fù)位效果后，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨塊和積血，縫合撕裂的股四頭肌、關(guān)節(jié)囊和髕前腱膜，沖洗傷口后逐層縫合傷口。

1.3.2 PP組：如果術(shù)中通過判斷骨折情況，術(shù)者確定患者無法通過ORIF使髕骨解剖復(fù)位，選用PP術(shù)式通過切除髕骨下極等碎裂的骨片，復(fù)位主要骨塊或直接將髕韌帶縫合固定于近端骨塊。其他步驟與ORIF組相同。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后，全部患者接受支具固定患肢，床上進(jìn)行抬腿和下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期患肢無負(fù)重下地活動(dòng)。10～14 d待傷口愈合之后，患者開始進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，由30°開始，每周增加15°直到恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。術(shù)后6～8周，待隨訪時(shí)影像學(xué)檢查和臨床評(píng)估確認(rèn)骨折愈合后，患者可以患肢完全負(fù)重下地活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo) 每次隨訪時(shí)，拍攝患肢正側(cè)位X線評(píng)估患者骨折愈合情況，指導(dǎo)下一步康復(fù)計(jì)劃；在隨訪后期，X線片用于判斷患者膝關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展情況。對(duì)患者進(jìn)行AKS(the American knee society,AKS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和VAS(visual analogue scale,VAS)視覺模擬評(píng)分法，記錄并評(píng)價(jià)患者術(shù)后功能和疼痛情況；評(píng)估患者股四頭肌肌力，并測(cè)量患者雙腿伸直位時(shí)髕骨上緣近端10 cm和20 cm處大腿周徑，間接反映雙側(cè)股四頭肌肌力情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包，2組年齡、隨訪時(shí)間、功能評(píng)分等計(jì)量資料首先使用 Shapiro-Wilk檢驗(yàn)判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，正態(tài)數(shù)據(jù)2組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。2組患者性別構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 PP組21例，男16例，女5例；ORIF組20例，男20例，女5例；2組性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.097，P=0.755)。PP組平均年齡50.90歲，ORIF組平均年齡52.24歲，2組年齡構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.284，P=0.778)。PP組平均隨訪時(shí)間26.70年，ORIF組平均隨訪時(shí)間26.41年，2組隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.169，P=0.867)。PP組高能量損傷11例(52.38%)，ORIF組高能量損傷5例(50.00%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.962，P=0.047)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 末次隨訪情況

2.2.1 PP組和ORIF組末次隨訪大腿周徑對(duì)比:PP和ORIF2組患者髕骨上緣近端10 cm處平均周徑分別為(42.95±3.58)cm和(41.96±3.61)cm，兩者不存在顯著差異(t=0.932，P=0.357)；2組髕骨上緣近端20 cm 處周徑平均為(58.14±2.39)cm和(57.84±3.22)cm，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.356，P=0.724)。見表2。

表2 2組末次隨訪大腿周徑比較

2.2.2 2組末次隨訪功能評(píng)分比較:2組每次隨訪功能評(píng)分包括AKS評(píng)分、Bostman評(píng)分以及Lysholm評(píng)分。AKS評(píng)分2組分別為(159.76±27.27)分和(157.60±25.09)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.280，P=0.781)；PP組Bostman評(píng)分為(24.38±2.85)分，ORIF組為(25.44±3.47)分，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.117，P=0.270)；PP組Lysholm評(píng)分為(70.10±13.37)分，ORIF組為(73.00±14.11)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.712，P=0.480)。見表3。

表3 PP和ORIF組末次隨訪功能評(píng)分比較 分,

2.2.3 2組患者關(guān)節(jié)炎分級(jí)構(gòu)成比較和VAS評(píng)分比較:PP組重度骨關(guān)節(jié)炎5例，輕度16例；ORIF組重度7例，輕度18例，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.104，P=0.747)。2組VAS評(píng)分分別為(2.29±1.68)分和(1.64±1.66)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.310，P=0.197)。見表4。

表4 PP和ORIF組末次隨訪膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重程度和VAS比較

2.3 典型病例

2.3.1 ORIF組典型病例:患者，女，52歲，因高處墜落致左側(cè)髕骨粉碎性骨折，術(shù)中選擇切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后20年隨訪可見脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)明顯硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄。見圖1。

圖1 患者，女，52歲，左側(cè)髕骨粉碎性骨折術(shù)前X線(a)；術(shù)后20年隨訪時(shí)X線片，示內(nèi)側(cè)平臺(tái)硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄(b)

2.3.2 PP組典型病例:患者，男，37歲，因車禍傷致左髕骨粉碎性骨折，術(shù)中根據(jù)情況，選擇進(jìn)行髕骨部分切除術(shù)，并使用帶線鉚釘固定縫合髕股韌帶。術(shù)后18年隨訪可見平臺(tái)間隙變窄，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。見圖2。

圖2 患者，男，37歲，左側(cè)髕骨粉碎性骨折術(shù)前X線(a)；術(shù)后18年隨訪時(shí)X線片，示內(nèi)側(cè)平臺(tái)略顯硬化，關(guān)節(jié)間隙稍變窄(b)

3 討論

髕骨是人體內(nèi)最大的籽骨，略呈三角形，尖端向下，位于股四頭肌肌腱內(nèi)，是伸膝裝置的一個(gè)重要組成部分。髕骨上連股四頭肌，下通過髕腱止于脛骨結(jié)節(jié)，位置淺表，缺乏軟組織保護(hù)，在直接撞擊和摔傷時(shí)，常易發(fā)生髕骨骨折。Thompson等[18,19]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)髕骨遭受不足以導(dǎo)致骨折的直接暴力時(shí)，有很大可能損傷與股骨遠(yuǎn)端接觸的髕骨軟骨，成為創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎的誘因。事實(shí)上，在所有的關(guān)節(jié)活動(dòng)中，髕股關(guān)節(jié)之間的應(yīng)力增加大于脛股關(guān)節(jié)以及其他所有承重關(guān)節(jié)[20]。正因如此，完整的髕骨關(guān)節(jié)面可以避免術(shù)后患者主觀感受不佳和伸膝裝置肌力下降，從而延緩髕股關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生[21]?？傊?，髕骨骨折的治療關(guān)鍵在于準(zhǔn)確復(fù)位骨折塊并且盡可能減少對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷。

查閱文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于手術(shù)治療髕骨骨折的臨床療效和功能恢復(fù)研究并未得出統(tǒng)一的結(jié)果。經(jīng)典文獻(xiàn)中，Brooke[22]報(bào)道了30例髕骨切除術(shù)治療髕骨骨折的患者，術(shù)后效果均滿意，他認(rèn)為髕骨可有可無，切除髕骨可使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)更快更有力，還有一些其他經(jīng)典文獻(xiàn)也支持上述觀點(diǎn)[22-24]。這些經(jīng)典文獻(xiàn)由于年代久遠(yuǎn)，在采信時(shí)需要特別注意，畢竟當(dāng)時(shí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法還不完善，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和現(xiàn)在存在較大差異，且醫(yī)學(xué)在不斷進(jìn)步，理念的不同也會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的差異。而隨后的研究通過更詳盡的數(shù)據(jù)分析，更科學(xué)的對(duì)比方法，發(fā)現(xiàn)髕骨切除術(shù)后的患者主觀不滿意和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的發(fā)生率很高[25-27]。不同研究中，用內(nèi)固定方法治療髕骨骨折的效果也不相同：Levack等[25]采用彈簧測(cè)力計(jì)評(píng)估患者術(shù)后功能，優(yōu)秀率達(dá)31%，36%的患者療效差；Katelec等[28,29]回顧性對(duì)比籃狀鋼板內(nèi)固定和PP治療髕骨下極骨折，發(fā)現(xiàn)前者臨床療效明顯更好。對(duì)于髕骨粉碎性骨折的治療方法目前尚存爭(zhēng)議，也鮮見對(duì)比PP和ORIF的臨床研究，能對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的對(duì)照研究更為少見。本文通過對(duì)比PP和ORIF兩種術(shù)式的長(zhǎng)期隨訪，旨在探究?jī)煞N術(shù)式治療髕骨骨折患者的遠(yuǎn)期療效。

本研究患者隨訪時(shí)間長(zhǎng)，其結(jié)果對(duì)ORIF和PP治療髕骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效有一定的代表意義。2組患者性別構(gòu)成、平均年齡和隨訪時(shí)間等一般資料均不存在顯著差異，可以認(rèn)為2組的一般情況對(duì)結(jié)果影響較小，2組患者的對(duì)比更具有代表性。

本研究經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，髕骨骨折術(shù)后的遠(yuǎn)期療效雖不存在顯著差異，但是效果并不理想，2組患者術(shù)后AKS評(píng)分均偏低。本研究中，2組患者末次隨訪時(shí)股四頭肌肌力均為5級(jí)，且大腿周徑測(cè)量不存在顯著差異，可以認(rèn)為2組股四頭肌功能相同；2組患者AKS評(píng)分不存在顯著差異，在滿分200分的評(píng)分系統(tǒng)中，ORIF和PP2組的平均AKS評(píng)分僅相差2.16分；Bostman評(píng)分顯示，2組全部患者均為優(yōu)良(≥20分)，且組間不存在顯著差異；Lysholm評(píng)分顯示，ORIF組患者評(píng)分稍高于PP組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者在年齡、性別構(gòu)成，隨訪時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見2組患者一般情況相似。在患者的治療過程中，髕骨骨折要求盡量解剖復(fù)位，使ORIF組患者絕大部分為相對(duì)簡(jiǎn)單的骨折或者低能量損傷導(dǎo)致的髕骨骨折(如無移位的單純橫行髕骨骨折等)；PP組納入的多為高能量損傷所致和較復(fù)雜的髕骨骨折，很多髕骨下極骨折都屬此類。分析2組致傷原因的構(gòu)成可以明顯看出，ORIF組橫行骨折和低處墜落傷等較低能量損傷明顯更多，而PP組包含更多車禍致傷等高能量損傷的患者。因此本研究在納入患者時(shí)，為保證臨床的實(shí)際治療方案，分組存在偏移，這也是本研究的局限性之一。

2組患者末次隨訪X線片所示膝關(guān)節(jié)炎程度無顯著差異，但是應(yīng)該注意的是，本研究患者年齡跨度過大(20～78歲)，很多重度骨關(guān)節(jié)炎可能是由中老年患者自身的膝關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致，不能直接證明髕骨骨折的手術(shù)療效，2組比較結(jié)果只能從側(cè)面反映兩種術(shù)式在遠(yuǎn)期隨訪對(duì)比中無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。2組患者末次隨訪VAS值不存在顯著差異，但是可以看出ORIF組疼痛評(píng)分優(yōu)于PP組，可能與上文中提到的PP組多為高能量損傷導(dǎo)致的復(fù)雜骨折有關(guān)；此外，ORIF組中，內(nèi)固定物并不單一，患者是否取出內(nèi)固定情況也不相同，這兩點(diǎn)都可能對(duì)遠(yuǎn)期隨訪中患者的VAS評(píng)分造成影響；應(yīng)該在后續(xù)研究當(dāng)中把這些因素考慮在內(nèi)，完善并豐富研究?jī)?nèi)容。由于本文為回顧性研究，在2組患者的選擇中存在一定的局限性，不能保證2組患者的適應(yīng)證絕對(duì)相同，會(huì)對(duì)本文的結(jié)果和結(jié)論產(chǎn)生一定的影響，且無法準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)前的評(píng)分功能等情況，日后可以進(jìn)行相關(guān)前瞻性研究，完善本文不足。本文著眼于髕骨粉碎性骨折患者的遠(yuǎn)期療效研究，由于隨訪時(shí)間很長(zhǎng)，患者在術(shù)后的不同生活習(xí)慣和工作強(qiáng)度、鍛煉水平等因素都會(huì)對(duì)術(shù)后的康復(fù)和隨訪時(shí)各項(xiàng)數(shù)據(jù)造成影響，成為研究中的偏移因素；此種偏移在研究中無法避免，后續(xù)研究可以納入相關(guān)內(nèi)容，以最大程度反映患者術(shù)后真實(shí)的隨訪情況。

綜上所述，本文通過回顧性分析我院收治的髕骨粉碎性骨折患者，認(rèn)為PP和ORIF治療對(duì)髕骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效不存在顯著差異；兩種方法治療髕骨粉碎性骨折，患者遠(yuǎn)期術(shù)后功能評(píng)分均較低。在臨床實(shí)踐中，可根據(jù)患者實(shí)際的損傷狀況，在術(shù)中靈活選擇兩種術(shù)式治療髕骨粉碎性骨折；也希望在不久的將來廣大骨科醫(yī)師可以創(chuàng)造出更好的治療方法，改善髕骨粉碎性骨折的遠(yuǎn)期預(yù)后。