王海燕 孫朝暉 馮艷霞 李亞楠 李小磊 左建霞

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)已過度到屈光手術(shù)時代，任何影響眼部屈光狀態(tài)的因素都將影響術(shù)后的視覺質(zhì)量，其中離焦是影響術(shù)后視覺質(zhì)量的主要因素，近視及遠(yuǎn)視引起的離焦現(xiàn)已經(jīng)能通過植入相應(yīng)屈光度數(shù)的人工晶狀體得到很好地解決，而散光作為影響視覺質(zhì)量的主要原因之一，發(fā)病率據(jù)文獻(xiàn)報道23 239 名白內(nèi)障患者中，大約36.04%患者存在角膜散光>1.00D，8.09%>2.00D，2.65%>3.00D[1,2]，成為主要影響人們視覺質(zhì)量的因素之一，解決散光的方法目前有植入散光型人工晶狀體、角膜緣松解切開術(shù)、角膜切削術(shù)、術(shù)后佩鏡矯正，不管何種方式，減少白內(nèi)障術(shù)后殘余散光已成為大家共同追求的目標(biāo)，隨著白內(nèi)障手術(shù)方式的改進(jìn)和手術(shù)切口的縮小,術(shù)源性散光也逐步減少，尤其是鞏膜隧道切口下現(xiàn)代超聲乳化手術(shù)術(shù)后散光平均值0.77D[3]，近年來，白內(nèi)障術(shù)中植入帶有散光度數(shù)的人工晶狀體(散光晶體)為術(shù)前角膜散光提供了一種合理的、穩(wěn)定的、預(yù)測性強(qiáng)的矯正方式[4]，但其術(shù)后的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性是常見的并發(fā)癥，影響術(shù)后散光的矯正效果，本研究主要對比研究中低度數(shù)散光患者(角膜散光度數(shù)1.0～2.0D)行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)聯(lián)合植入散光矯正型人工晶狀體與植入非球面人工晶體的臨床效果以及該人工晶體的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，近年來患者滿意度越來越受到重視，任何視覺干擾都會降低患者主觀視覺質(zhì)量，本研究通過調(diào)查問卷形式定量分析患者主觀視覺質(zhì)量得分，對比研究兩種人工晶狀體的術(shù)后滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年1月在我院就診的白內(nèi)障患者，本研究經(jīng)過石家莊市第一醫(yī)院倫理委員會討論通過，患者本著自愿原則加入，篩選出合并中低度數(shù)角膜散光患者122例(122眼)，其中女性患者比例52.5%(64眼)，年齡40～86歲，平均年齡(62.43±5.92)歲，術(shù)前裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)(LogMAR)0.65±0.31,最佳矯正視力(bestcorrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)0.32±0.35，角膜散光(-1.53±0.38)D，顯然驗光散光(-2.31±0.58)D，散光晶體組植入英國Rayner散光晶體59眼，非球面晶體組植入英國Rayner非球面晶體63眼。2組年齡、術(shù)前裸眼視力、最佳矯正視力、角膜散光、顯然驗光、眼軸長比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者并且需要手術(shù)治療，角膜散光度數(shù)1.0～2.0D，且為規(guī)則散光，眼軸控制在22.0～25.0 mm，過長眼軸會造成晶體旋轉(zhuǎn)度增大[5]，球鏡度數(shù)17.0～24.0 D。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：如角膜病、不規(guī)則散光、葡萄膜炎、青光眼、嚴(yán)重玻璃體混濁、眼底病變、視神經(jīng)病變、高度近視，斜視；翼狀胬肉、嚴(yán)重干眼、曾有內(nèi)眼及屈光手術(shù)史；術(shù)中出現(xiàn)后囊破裂等影響晶體植入、切口并發(fā)癥引起較大術(shù)源性散光、虹膜脫出(瞳孔不圓)等均排除。

1.3 人工晶狀體資料 Rayner 623T(非球面散光人工晶體)為一片式丙烯酸酯人工晶狀體，屈光指數(shù)1.46，A 常數(shù)為118.9，人工晶狀體直徑12.5 mm，光學(xué)部直徑6.25 mm，Rayner920H (非球面人工晶體)為一片式丙烯酸酯人工晶狀體，屈光指數(shù)1.46，A 常數(shù)為118.0，人工晶狀體直徑12.5 mm，光學(xué)部直徑6.25 mm(球鏡度數(shù)<22.5D),光學(xué)部直徑5.75 mm(球鏡度數(shù)>22.5D)。人工晶狀體度數(shù)及放置軸位應(yīng)用軟件(www.raytrace.rayner.com.calculations)計算得出[6]。此軟件需要輸入術(shù)者的術(shù)源性散光(surgically induced astigmatism SIA)，收集30例2.8 mm常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)后無并發(fā)癥，術(shù)后3個月測量角膜曲率，登錄網(wǎng)址 www.sia-calculator.com測量術(shù)者術(shù)源性散光，本試驗術(shù)者術(shù)源性散光均<0.3D。

1.4 術(shù)前檢查 患者均行角膜內(nèi)皮(Topcon公司生產(chǎn)的IMAGEnet 2000TM)、眼部B超(quantel medical-aviso)、IOL-master(Carl-Zeiss)及角膜地形圖(Oculyzer TMS-4)測量角膜曲率排除不規(guī)則散光，因為二者的測量原理不同，IOL-master通過測量視軸在角膜中心映光點周圍6個點聚焦后的屈光狀態(tài)得到角膜曲率值，因此存在一定的誤差，但測量方便，角膜地形圖通過Placido投射系統(tǒng)，實時圖像監(jiān)測系統(tǒng)，計算機(jī)圖像處理系統(tǒng)掃描角膜范圍達(dá)95%，7 000～8 000個數(shù)據(jù)點測量角膜曲率，得到的2組角膜屈光數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，如差異較大則重新測量，差異繼續(xù)存在,排除本試驗繼續(xù)查找原因。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 散光標(biāo)記：小瞳下坐位標(biāo)記，鹽酸丙美卡因表面麻醉后將裂隙燈光帶通過瞳孔中心調(diào)至預(yù)訂軸位，用標(biāo)記筆在角膜緣做長約3 mm 成180°的兩處標(biāo)記。

1.5.2 手術(shù)：鹽酸丙美卡因表面麻醉后，2.8 mm角膜緣切口，前房注入黏彈劑，做直徑約5.5 mm 的中央?yún)^(qū)連續(xù)環(huán)形撕囊，充分水分離及水分層，超聲乳化吸除大部分晶狀體，I/A 吸除殘余皮質(zhì)，拋光后囊膜，將人工晶狀體植入囊袋內(nèi)，吸除黏彈劑使散光人工晶狀體居于目標(biāo)軸位，調(diào)位鉤最終調(diào)正人工晶體并使其貼附于后囊膜，水密切口。術(shù)后局部滴妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏。

1.6 主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷 參考國內(nèi)外對于主觀視覺質(zhì)量的調(diào)查問卷制定本試驗的調(diào)查問卷，通過對本問卷7個問題的回答進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，根據(jù)答案進(jìn)行評分(1～4分)，答案為“很滿意、沒有、不需要佩戴為4分”、“滿意、 有一點、偶爾佩戴為3分”、“一般、有可以忍受、大部分時間佩戴為2 分”、“ 不滿意、很明顯不能忍受、視物都需要佩戴為1分”，評分越高，表示視覺質(zhì)量越好，收集患者術(shù)前及術(shù)后3個月的調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。見表2。

表2 主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷

1.7 觀察指標(biāo) 收集患者的術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、6個月、1年的裸眼遠(yuǎn)視力、最佳矯正遠(yuǎn)視力，術(shù)前預(yù)計殘余散光，術(shù)前及術(shù)后3個月、6個月、1年的顯然驗光結(jié)果觀察散光矯正情況，觀察術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月、1年的散光晶體軸位變化，通過裂隙燈軸位標(biāo)記計算軸位變化(雙人核對無差異之后計入資料)，統(tǒng)計分析2組患者的主觀視覺質(zhì)量評分結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后UCVA、BCVA與術(shù)前比較 2組患者術(shù)后各時間點裸眼視力及最佳矯正視力均較術(shù)前提高，散光晶體組術(shù)后1年與術(shù)后1周、1個月、3個月的裸眼視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，非球面晶體組術(shù)后各時間點的裸眼視力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組術(shù)后最佳矯正視力各時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后UCVA、BCVA與術(shù)前比較

2.2 2組術(shù)后各時間點UCVA、BCVA比較 散光晶體組術(shù)后1周、1個月、3個月、1年的UCVA(LogMAR)均好于非球面晶體組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，BCVA(LogMAR)術(shù)后1周及1個月兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月及1年差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后各時間點視力比較

2.3 2組術(shù)后與術(shù)前角膜散光及顯然驗光散光結(jié)果比較 2組患者術(shù)后 3 個月、6個月、1年的角膜散光較術(shù)前均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯然驗光結(jié)果中散光，術(shù)后3 個月、6個月、1年較術(shù)前變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表5。

表5 術(shù)后各時間點角膜散光及顯然驗光散光與術(shù)前比較

2.4 2組間各時間點角膜散光及顯然驗光散光結(jié)果比較 2組術(shù)后3個月、6個月及1年角膜散光比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，顯然驗光結(jié)果術(shù)后各時間點散光均明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組間各時間點角膜散光及顯然驗光散光結(jié)果比較

2.5 散光晶體組患者術(shù)后人工晶體軸位旋轉(zhuǎn) 在隨訪過程中，裂隙燈下觀察3個月人工晶體旋轉(zhuǎn)基本穩(wěn)定，其中晶體旋轉(zhuǎn)>30°1例，予以手術(shù)調(diào)整，其余發(fā)生旋轉(zhuǎn)的患者UCVA、 BCVA均<0.1，并無明顯復(fù)視及炫光等癥狀，未要求二次調(diào)整人工晶體位置。1年復(fù)查出現(xiàn)影響視功能的后發(fā)性白內(nèi)障3例，行后囊YAG激光切開術(shù)后，晶狀體位置未發(fā)生變化。見表7。

表7 人工晶體旋轉(zhuǎn)度情況 例(%)

2.6 術(shù)后3個月主觀視覺質(zhì)量分析評分結(jié)果 散光晶體術(shù)后3個月的遠(yuǎn)視力、白天視力、重影、術(shù)后脫鏡率(遠(yuǎn))以及整體術(shù)后視覺質(zhì)量評分均好于非球面晶體組(P<0.05)，夜間視力及炫光、光暈、術(shù)后干眼2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

表8 術(shù)后3個月主觀視覺質(zhì)量調(diào)查問卷評分比較

3 討論

白內(nèi)障手術(shù)已進(jìn)入屈光手術(shù)時代，白內(nèi)障術(shù)后的殘余散光對術(shù)后視覺質(zhì)量影響較為明顯，因此矯正術(shù)前角膜散光越來越受到關(guān)注。白內(nèi)障合并的散光主要來源有兩部分，一部分來自于混濁的晶狀體，通過白內(nèi)障超聲乳化吸除即可矯正，而角膜散光必須通過其他方式予以矯正，主要的手術(shù)方式有：散光晶體植入術(shù)、在角膜散光的陡峭軸上做角膜緣松解切開術(shù)、準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、佩戴框架鏡或角膜接觸鏡等[7-11]，本研究中主要探討中低度數(shù)角膜散光通過植入散光晶體的臨床矯正效果及主觀視覺質(zhì)量。

術(shù)后2組患者各時間點BCVA、UCVA均較術(shù)前提高，Moulick等[12]研究散光晶體術(shù)后12周的UCVA為0.12±0.15，與本研究大致相同，散光晶體組術(shù)后各時間點視力均好于非球面晶體組，為了降低術(shù)源性散光，首先收集術(shù)者30例無手術(shù)并發(fā)癥患者的術(shù)源性散光資料，這樣最大程度減少術(shù)源性散光，為術(shù)前散光晶體度數(shù)選擇及減少術(shù)后殘余散光提供更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)[13]，Nilforoushan等[14]研究認(rèn)為IOL-master利用部分相干光干涉測量角膜前表面以2.3 mm為直徑呈六角形對稱分布的6個光點的反射，計算出角膜表面曲率。角膜地形圖儀是利用Plicado盤投射系統(tǒng)分析角膜曲率8 mm范圍曲率，取角膜中央3 mm散光值進(jìn)行分析[14,15]，本研究中結(jié)合兩者的測量值，確保術(shù)前散光參數(shù)的精準(zhǔn)性，Norrby等[16]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前散光晶體軸位標(biāo)記會明顯影響散光的矯正效果，并且馮珂等[17]研究發(fā)現(xiàn)裂隙燈標(biāo)記組旋轉(zhuǎn)偏差較小，垂直偏差也較小，建議盡量采用裂隙燈標(biāo)記法來標(biāo)記患者的水平子午線，術(shù)前采用裂隙燈坐位標(biāo)記法減少誤差，經(jīng)過術(shù)前精心設(shè)計，本試驗散光晶體矯正效果明確，但術(shù)后1年視力較術(shù)后其他時間視力下降，可能因為該晶體為親水材質(zhì)，術(shù)后1年出現(xiàn)不同程度的后發(fā)障相關(guān)。

白內(nèi)障術(shù)后2組顯然驗光散光均較術(shù)前降低，與超聲乳化吸除渾濁的晶狀體相關(guān)，白內(nèi)障在發(fā)展的過程中，混濁的晶狀體不斷吸水膨脹，導(dǎo)致散光增加，這部分散光通過白內(nèi)障手術(shù)可以去除，角膜散光兩組術(shù)后與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后由于術(shù)源性散光，角膜散光有不同程度的增長，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Holladay等[18]研究顯示術(shù)源性散光與術(shù)前角膜陡峭軸一致，本研究中術(shù)源性散光增加的軸位主要也在垂直位，可能與手術(shù)切口位置相關(guān)。

在臨床應(yīng)用中，諸多因素會引起散光晶體植入后旋轉(zhuǎn)，比如晶體后粘彈劑未充分注吸，人工晶體襻的支撐，術(shù)前晶狀體位置標(biāo)記(標(biāo)記點間隙有5°的范圍)等，Miyake等[5]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后各種原因?qū)е碌钠骄斯ぞw旋轉(zhuǎn)度為(4.5±4.9)°，在其研究中有6例患者人工晶體旋轉(zhuǎn)超過20°，分析原因這6例患者眼軸長均超過25 mm，晶體旋轉(zhuǎn)20°，矯正效果會下降25%，超過30°，原有散光不但不能矯正，還會向其他軸位旋轉(zhuǎn)，F(xiàn)am等[1]研究發(fā)現(xiàn)軸位旋轉(zhuǎn) 10°會使散光矯正效果降低 1/3， 旋轉(zhuǎn) 20°會降低 2/3,旋轉(zhuǎn)>30°會增加術(shù)后散光，Miyake等[5]研究中發(fā)現(xiàn)700人中有7人晶體軸位旋轉(zhuǎn)超過15°，分析其原因主要是眼軸超過25 mm，Vass等[19]研究發(fā)現(xiàn)晶狀體囊袋直徑與眼軸長短、角膜屈光度、前房深度及晶體厚度、角膜直徑等呈正相關(guān)，本研究中選取中低度數(shù)散光患者并且眼軸長度<25 mm，術(shù)后散光晶體穩(wěn)定性較好，未出現(xiàn)明顯的軸位旋轉(zhuǎn)，術(shù)后1天、1周、1個月及1年人工晶體均未出現(xiàn)大幅度旋轉(zhuǎn)，Chang[20]發(fā)現(xiàn)在晶體植入的前3個月內(nèi)，由于晶狀體囊袋皺縮也會引起人工晶體旋轉(zhuǎn)，本研究術(shù)中規(guī)范的5.5 mm連續(xù)環(huán)形撕囊，可最大程度的降低囊袋收縮等并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低了晶體旋轉(zhuǎn)的比例，3例因后發(fā)性白內(nèi)障行后囊YAG激光切開后，人工晶體位置未發(fā)生變化，表明散光晶體襻的支撐力較好。

患者對于手術(shù)的主觀感受越來越受到重視，本研究通過調(diào)查問卷的形式關(guān)注患者的主觀視覺質(zhì)量，進(jìn)而提高患者對手術(shù)的滿意度，白內(nèi)障合并中低度數(shù)角膜散光通過兩種不同手術(shù)方式視覺質(zhì)量均得到改善，散光晶體在遠(yuǎn)視力、白天視力以及重影、脫鏡率方面均明顯好于非球面晶體，但在夜視力、炫光、光暈、干眼方面與非球面晶體無明顯差別，Yamauchi等[21]研究顯示植入散光晶體組術(shù)后的遠(yuǎn)視力優(yōu)于對照組，對比敏感度兩組無明顯差距(炫光方面)，通過25項內(nèi)容的調(diào)查問卷顯示植入散光晶體的視覺質(zhì)量與對照組無明顯差距，本試驗顯示散光晶體組視覺質(zhì)量優(yōu)于對照組，在后續(xù)研究中，根據(jù)患者主觀視覺質(zhì)量相關(guān)方面，進(jìn)一步豐富調(diào)查問卷內(nèi)容，擴(kuò)大樣本量，Alfonso等[22]研究顯示植入散光晶體患者有更高的術(shù)后視覺質(zhì)量，無明顯的炫光、光暈、復(fù)視等視覺干擾，明顯的提高了患者的視覺質(zhì)量。

綜上所述，散光矯正型晶體具有穩(wěn)定的散光矯正效果，更好的主觀視覺質(zhì)量，本研究樣本較少，調(diào)查問卷內(nèi)容較少，散光晶體大樣本量及更多關(guān)于主觀視覺質(zhì)量的研究需要進(jìn)一步驗證。