東燕，張玄，王靜，竇建明

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021；2山東中醫(yī)藥大學(xué)博士后流動(dòng)站

磨玻璃結(jié)節(jié)是指薄層CT顯示直徑不超過3 cm，邊界清楚且影像不透明的肺部結(jié)節(jié)[1]。隨著高分辨率CT檢查的普及，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率越來越高。臨床上多根據(jù)磨玻璃結(jié)節(jié)的大小、影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行隨訪觀察，但短期單純隨訪結(jié)果顯示磨玻璃結(jié)節(jié)變化不明顯，而隨訪間隔太長(zhǎng)又會(huì)給患者帶來巨大的心理壓力。因此，適當(dāng)給予肺部磨玻璃結(jié)節(jié)患者藥物干預(yù)不僅可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，還可以將具有炎癥或者機(jī)化性肺炎傾向的磨玻璃結(jié)節(jié)篩選出來，有利于對(duì)不同病情患者進(jìn)行針對(duì)性隨訪。盡管目前的指南并不推薦藥物治療，但是臨床工作中的確發(fā)現(xiàn)了藥物治療的作用價(jià)值?？死顾貙儆诖蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素，具有明顯抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)功能，而激素可有效治療慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)所致的機(jī)化性肺炎，但二者對(duì)CT顯示肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的治療效果鮮見報(bào)道。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年10月～2020年3月于山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院行肺部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部單發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的患者112例，男67例、女45例，年齡42～78(66.5±11.1)歲?；颊呔鶕?jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)心胸學(xué)組結(jié)合國(guó)情形成的中國(guó)專家共識(shí)[2～4]診斷為磨玻璃結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并較嚴(yán)重肺部基礎(chǔ)疾病的患者，如呼吸衰竭、肺癌、支氣管擴(kuò)張并感染、重癥肺炎等。②多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)者。③發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)后短期行外科手術(shù)切除者。④不能耐受實(shí)驗(yàn)藥物或不能按規(guī)定時(shí)間隨訪的患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為克拉霉素組、潑尼松組、聯(lián)合組和對(duì)照組，每組28例?？死顾亟M男16例、女12例，年齡(66.7±9.8)歲，有吸煙史8例；胸部影像學(xué)檢查：形態(tài)為圓形或類圓形16例、不規(guī)則12例，邊緣清楚11例、模糊17例，空泡征1例、支氣管充氣征2例、血管集束征1例、胸膜凹陷征 1例。潑尼松組男14例、女14例，年齡(65.3±11.7)歲，有吸煙史6例；胸部影像學(xué)檢查：形態(tài)為圓形或類圓形15例、不規(guī)則13例，邊緣清楚14例、模糊14例，空泡征2例、支氣管充氣征1例、血管集束征0例、胸膜凹陷征0例。聯(lián)合組男17例、女11例，年齡(64.5±8.9)歲，有吸煙史7例；胸部影像學(xué)檢查：形態(tài)為圓形或類圓形13例、不規(guī)則15例，邊緣清楚13例、模糊15例，空泡征2例、支氣管充氣征1例、血管集束征1例、胸膜凹陷征2例。對(duì)照組男15例、女13例，年齡(67.6±10.2)歲，有吸煙史9例；胸部影像學(xué)檢查：形態(tài)為圓形或類圓形17例、不規(guī)則11例，邊緣清楚12例、模糊16例，空泡征1例、支氣管充氣征0例、血管集束征1例、胸膜凹陷征 1例。四組上述資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 分組治療方法 克拉霉素組口服克拉霉素0.5 g/d，共連續(xù)應(yīng)用4周。潑尼松組口服潑尼松初始劑量20 mg/d，2周后每周減5 mg，共連續(xù)應(yīng)用5周。聯(lián)合組參照上法口服克拉霉素聯(lián)合潑尼松。對(duì)照組僅由臨床醫(yī)師指導(dǎo)其隨訪方案，不予治療。

1.3 指標(biāo)觀察方法 四組分組處理前及分組處理后第1、3個(gè)月進(jìn)行肺部CT檢查，計(jì)算結(jié)節(jié)直徑和密度。采用CT測(cè)量磨玻璃結(jié)節(jié)的長(zhǎng)徑和短徑，計(jì)算磨玻璃結(jié)節(jié)的平均直徑；同時(shí)測(cè)量磨玻璃結(jié)節(jié)CT值，如果磨玻璃結(jié)節(jié)密度不均，則測(cè)量最大CT值及最小CT值，計(jì)算磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT值，以此表示其密度。CT顯示磨玻璃結(jié)節(jié)的最大直徑減少0.2 cm以上或肺窗CT值減少50 HU以上均視為有效，計(jì)算各組有效率。

2 結(jié)果

四組分組處理前及分組處理后第1、3個(gè)月結(jié)節(jié)直徑和密度比較見表1。分組處理后第1個(gè)月，克拉霉素組、潑尼松組、聯(lián)合組和對(duì)照組結(jié)節(jié)直徑減少分別為3、3、6、2例，結(jié)節(jié)密度降低分別為2、1、5、1例，結(jié)節(jié)直徑和密度降低分別為4、3、8、2例，有效率分別為14.3%、10.7%、32.1%、7.1%，聯(lián)合組有效率均高于克拉霉素組、潑尼松組和對(duì)照組(P均<0.05)。分組處理后第3個(gè)月，克拉霉素組、潑尼松組、聯(lián)合組和對(duì)照組結(jié)節(jié)直徑減少分別為4、3、9、2例，結(jié)節(jié)密度降低分別為3、2、7、1例，結(jié)節(jié)直徑和密度降低分別為6、4、10、3例，有效率分別為21.4%、14.3%、42.9%、10.7%，聯(lián)合組有效率均高于克拉霉素組、潑尼松組和對(duì)照組(P均<0.05)。

表1 四組分組處理前及分組處理后第1、3個(gè)月結(jié)節(jié)直徑和密度比較

3 討論

磨玻璃結(jié)節(jié)在CT上其實(shí)是一種非特異性改變，從病理學(xué)角度分析，肺泡腔炎癥細(xì)胞填充、肺泡部分萎陷、肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、腫瘤細(xì)胞增生、毛細(xì)血管血容量增加均可導(dǎo)致磨玻璃結(jié)節(jié)的形成[5]。因此，磨玻璃結(jié)節(jié)可提示肺部炎癥、早期肺癌、肺水腫、肺出血，還可以提示肺間質(zhì)纖維化或肺損傷[6,7]。通過薄層高分辨CT，可確定肺內(nèi)磨玻璃樣病變單發(fā)還是多發(fā)，病灶大小、形態(tài)、邊緣，以及實(shí)性成分的大小，從而評(píng)價(jià)其良惡性[8,9]。因此，薄層CT影像對(duì)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的診斷、鑒別診斷特別是對(duì)早期肺癌的診斷，均具有重要的臨床意義。根據(jù)指南及專家共識(shí)[10,11]，參照美國(guó)胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)及費(fèi)舍爾學(xué)會(huì)推薦的磨玻璃結(jié)節(jié)管理流程[12]，磨玻璃結(jié)節(jié)如果初步篩查不考慮惡性或良惡性有待觀察，治療原則是根據(jù)其大小、影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行隨訪。但是，我們?cè)谂R床工作中發(fā)現(xiàn)，單純的隨訪過程中磨玻璃結(jié)節(jié)往往短期變化不大，而隨訪間隔太長(zhǎng)會(huì)給患者帶來巨大的心理壓力，且反復(fù)進(jìn)行CT檢查也會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)花費(fèi)及輻射暴露劑量的增加。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有明顯抗菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)功能，對(duì)于呼吸道感染性疾病具有良好的治療效果。克拉霉素是14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，針對(duì)肺內(nèi)炎癥傾向的磨玻璃樣病變，可發(fā)揮抗炎作用，療程通常為7～14 d。另外，14環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用越來越被關(guān)注，但需用藥1～3個(gè)月才能看到效果。此外，還有一部分磨玻璃結(jié)節(jié)密度均勻，無惡性表現(xiàn)，病理主要表現(xiàn)為慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)所致的機(jī)化性肺炎，這種機(jī)化性肺炎在給予激素治療后可減小或消失。因磨玻璃結(jié)節(jié)很少能獲取病理，僅根據(jù)CT影像很難區(qū)分炎癥還是機(jī)化性肺炎，故本研究將克拉霉素聯(lián)合潑尼松治療CT顯示肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。結(jié)果顯示，聯(lián)合組分組治療后1、3個(gè)月的有效率均高于克拉霉素組、潑尼松組和對(duì)照組。說明克拉霉素聯(lián)合潑尼松治療磨玻璃結(jié)節(jié)可有效降低一部分患者的結(jié)節(jié)直徑或密度，由此排除惡性可能，這樣就能將具有炎癥或者機(jī)化性肺炎傾向的磨玻璃結(jié)節(jié)篩選出來，有利于對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性隨訪。

本研究還發(fā)現(xiàn)，磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)與其良、惡性有很大相關(guān)性，不規(guī)則形是炎性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，而圓形或類圓形者較其他形狀的結(jié)節(jié)惡性的可能性更大[13]。支氣管充氣征、分葉征、血管集束征、空泡征、胸膜凹陷牽拉是惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[14]。本研究中克拉霉素組、潑尼松組、聯(lián)合組共20例治療有效的患者，其中圓形或類圓形6例、不規(guī)則形14例，未見明顯分葉、毛刺，邊界清楚7例、邊界模糊13例；可見空泡征1例，可見CT支氣管充氣征2例，未見血管集束征及胸膜凹陷征。由此可見，形狀不規(guī)則、邊界模糊且沒有空泡、分葉、毛刺、血管集束征、胸膜凹陷征的磨玻璃結(jié)節(jié)為炎性可能性大，抗炎治療有效的概率比較高。但一部分邊界清楚、圓形或類圓形的磨玻璃結(jié)節(jié)，甚至個(gè)別有空泡征的磨玻璃結(jié)節(jié)，也可經(jīng)抗炎治療達(dá)到直徑縮小或密度降低的目的，從而證明其為良性。因此也應(yīng)該嘗試先給予抗炎、抗機(jī)化治療，復(fù)查CT觀察磨玻璃結(jié)節(jié)的變化，不要輕易根據(jù)CT表現(xiàn)對(duì)其定性。對(duì)于CT發(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)，臨床上應(yīng)根據(jù)其影像學(xué)特征及大小、密度，制定隨訪方案的同時(shí)，給予克拉霉素聯(lián)合潑尼松治療，以提高磨玻璃結(jié)節(jié)的隨訪診斷效果。