王馨培，傅強，王子玉

1 天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2天津市第四中心醫(yī)院；3 湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

冠狀動脈旁路移植術(CABG)患者術后延長機械通氣(PMV)發(fā)生率為4.7%～43.7%[1～3]。PMV與CABG術后多種并發(fā)癥相關，可延長患者重癥監(jiān)護室停留時間和總住院時間，增加其早期病死率[4～9]。鑒于CABG手術本身的高風險、術后并發(fā)癥的高發(fā)病率及高額醫(yī)療費用，選擇合適的術前風險評價系統(tǒng)預測術后PMV的發(fā)生情況尤為重要。

我們將Standard EuroSCORE、Logistic EuroSCORE、EuroSCOREⅡ、SinoSCORE應用于單中心非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)患者，分析4種心臟手術風險評價系統(tǒng)預測其術后PMV的效能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)天津市第四中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，收集我院胸心外科中心2012年1月～2018年7月收治的OPCABG患者。納入標準：①實施CABG治療，且手術順利；②術后機械通氣采用定容型同步間歇指令通氣模式(SIMV)；③達到呼吸機撤離指標[10]時予以撤機；④暫停呼吸機轉(zhuǎn)為自主呼吸，如患者具備較強的咳痰能力，且全身情況及呼吸功能穩(wěn)定，可予以拔管。排除標準：①OPCABG同期合并其他手術；②其他醫(yī)院OPCABG手術轉(zhuǎn)入我院；③病例資料不完整；④撤機期間死亡。共納入OPCABG患者110例，其中男82例、女28例，年齡(63.69±7.16)歲，身高(166.61±8.06)cm，體質(zhì)量(71.70±10.55)kg，BMI(25.78±3.11)kg/m2；不穩(wěn)定心絞痛81例、急性心肌梗死29例，NYHA分級Ⅰ級27例、Ⅱ級70例、Ⅲ級12例、Ⅳ級1例；LVEF 62%(57%，64%)，血肌酐71(62，82.4)μmol/L；合并COPD 10例、房顫4例、腦血管疾病20例、周圍動脈疾病18例、糖尿病52例(使用胰島素17例)。擇期手術108例、非擇期手術2例，主動脈球囊反搏術(IABP)3例，使用正性肌力藥2例，機械通氣時間(28.32±32.16)h。術后參考美國胸外科協(xié)會(STS)關于術后PMV的定義[11]判斷為PMV者28例，即患者從離開手術室到達重癥監(jiān)護病房后插管機械通氣累計時間>24 h，包括24 h內(nèi)拔管撤機不成功再次行氣管插管的累計時間。

1.2 心臟手術風險評價系統(tǒng) 根據(jù)收集的患者資料，應用Standard EuroSCORE、Logistic EuroSCORE、EuroSCORE Ⅱ、SinoSCORE 4種心臟手術風險評價系統(tǒng)，計算出每例患者在每個評價系統(tǒng)的得分或預測風險率。

2 結(jié)果

心臟手術風險評價系統(tǒng)得分Standard EuroSCORE為(5.39±2.06)分、SinoSCORE為2.00(-0.50，5.00)分，心臟手術預測的平均風險率EuroSCOREⅡ為1.30%(0.90%，1.70%)、Logistic EuroSCORE為4.04%(2.74%，6.45%)。4種心臟手術風險評價系統(tǒng)對OPCABG術后PMV發(fā)生的預測效能評價結(jié)果，見表1。

表1 4種心臟手術風險評價系統(tǒng)對OPCABG術后PMV發(fā)生的預測效能評價結(jié)果

3 討論

本研究結(jié)果表明，在Standard EuroSCORE、Logistic EuroSCORE、EuroSCORE Ⅱ、SinoSCORE 4種心臟手術風險評價系統(tǒng)中，SinoSCORE預測OPCABG術后PMV發(fā)生的分辨力相對最佳，但AUC<0.7；這說明SinoSCORE在區(qū)分發(fā)生術后PMV與未發(fā)生術后PMV方面有一定的能力，但預測效能有限。而EuroSCOREⅡ、Logistic EuroSCORE、Standard EuroSCORE的AUC分別為0.578、0.541、0.517且P均>0.05，說明這3種風險評價系統(tǒng)不能有效區(qū)分OPCABG患者術后是否發(fā)生PMV。

Standard EuroSCORE是基于1995年9～11月8個歐洲國家的128個外科中心的19 030例體外循環(huán)下接受心臟手術的成人患者數(shù)據(jù)建立的，納入了17個風險因素，并為每個因素量化賦值，構成了預測成人心臟手術后死亡風險的加法模型；得分越高，心臟手術后死亡風險越大。Logistic EuroSCORE實際上是在Standard EuroSCORE基礎上開發(fā)的可用于預測心臟手術后死亡率的對數(shù)回歸模型。EuroSCOREⅡ則是基于2010年5～7月43個歐洲國家154家醫(yī)院接受心臟大手術的22 381例患者的數(shù)據(jù)建立，更適合現(xiàn)代心臟手術后死亡率風險評估[12]。

雖然EuroSCORE開發(fā)的主要目的是評估成人心臟手術后死亡風險或預測死亡率，但在一些研究中也將其用在評估心臟手術后PMV發(fā)生風險、預測PMV發(fā)生率。Widyastuti等[13]的一項大型研究納入了挪威單中心5 027例心臟手術(CABG、主動脈瓣置換術、CABG聯(lián)合主動脈瓣置換術、房間隔缺損矯正術、二尖瓣置換術修復、升主動脈手術、室間隔破裂手術及其他)患者，Standard EuroSCORE的AUC為0.815、95%CI0.784～0.846，Logistic EuroSCORE的AUC為0.820，95%CI0.791～0.848，預測PMV的分辨力均為良好。隨后，Wang等[14]比較了Logistic EuroSCORE、EuroSCOREⅡ?qū)π挛魈m單中心的818例單純CABG 患者術后PMV發(fā)病率預測效能，前者AUC為0.712、95%CI0.658～0.765，后者AUC為0.655、95%CI0.595～0.715，提示Logistic EuroSCORE的分辨力更好。這兩項研究中，Standard EuroSCORE、Logistic EuroSCORE、EuroSCOREⅡ?qū)πg后PMV發(fā)生的預測分辨力均優(yōu)于本研究的結(jié)果?？紤]除外種族、地區(qū)、手術技術、術后管理質(zhì)量等差異的影響，從統(tǒng)計學角度分析，這兩項研究納入病例數(shù)明顯多于本研究，這可能是造成評價系統(tǒng)預測效能差異的重要原因。

中國建立CABG術前風險評價系統(tǒng)的工作起步較晚。2010年，中國心血管外科注冊登記協(xié)作組收集了2007～2008年在中國心血管外科注冊登記的、來自國內(nèi)43家大中型醫(yī)院的9 564例接受CABG成年患者臨床資料，研究結(jié)局為任何原因的院內(nèi)死亡，共納入了97個術前、術中危險因素，利用Logistic回歸分析構建加法模型，最終有11個獨立危險因素進入模型[15]。

SinoSCORE作為一個以CABG術后院內(nèi)死亡為結(jié)局的風險預測模型，有研究嘗試探討SinoSCORE對心臟手術后PMV預測價值。白云鵬等[16]的研究中納入了中國單中心1 103例CABG患者，發(fā)現(xiàn)SinoSCORE預測術后PMV的AUC為0.592、95%CI0.547～0.637。閻巖等[17]將SinoSCORE用于預測3 407例接受心臟瓣膜手術患者術后PMV的發(fā)生風險，結(jié)果提示AUC為0.646、95%CI0.622～0.670。與我們的研究結(jié)果相同，這兩項研究均發(fā)現(xiàn)SinoSCORE對心臟手術后PMV預測效能不理想，AUC均<0.7。

本研究的不足之處在于，樣本量相對較少，這可能造成數(shù)據(jù)的涵蓋范圍較窄。然而，本研究優(yōu)勢在于，在一定程度上，彌補了國內(nèi)關于心臟手術風險評價系統(tǒng)對OPCABG術后PMV預測價值研究較少的情況。可見，直接將國外開發(fā)的較成熟的風險預測模型應用到中國患者的術后PMV評估是不妥的，需要考慮到種族、地區(qū)、手術技術、術后管理等多種因素差異。而中國的SinoSCORE開發(fā)時間較短，且并非專門的OPCABG術后PMV風險預測模型，期待對模型進行必要的校正、更新和預測結(jié)局的擴展。