趙志鋼，馮鵬玖，賴婷，梁艷華

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西柳州 545001

近年來，借鑒無痛胃腸鏡檢查的方法，無痛纖維支氣管鏡檢查也逐漸在臨床上開展起來。無痛纖維支氣管鏡檢查要求對(duì)患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、全身麻醉藥物，采取包括單次給藥、連續(xù)輸注以及血漿或作用部位靶控輸注的給藥方式[1～3]，可有效減輕患者的焦慮、疼痛，并能保持操作中患者血壓的穩(wěn)定性。但是，無痛纖維支氣管鏡檢查時(shí)呼吸供氧與鏡身操作共用氣管，纖維支氣管鏡可能誘發(fā)支氣管及喉痙攣，從而導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生率明顯升高[4,5]。該操作過程中采用噴射通氣方式可以使麻醉醫(yī)生離開患者頭部，避免妨礙檢查者操作，可有效解決鏡檢操作、充分給氧及麻醉深度控制三方面的矛盾，但是經(jīng)鼻咽還是經(jīng)口咽通氣管噴射通氣的效果仍存在爭(zhēng)議。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》適應(yīng)證，且不存在纖維支氣管鏡檢查禁忌證；②麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等級(jí)(ASA) Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③BMI 18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鼻外傷、鼻息肉、鼻腔出血及存在出血傾向者；②合并嚴(yán)重肺功能損害者；③具有氣管高反應(yīng)、支氣管哮喘病史者；④合并嚴(yán)重冠心病、高血壓患者。選擇2018年3～10月于我院擬行全麻纖維支氣管鏡檢查、符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者90例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組，每組各30例。A組男18例、女12例，年齡(62.83±8.84)歲，體質(zhì)量(62.74±8.19)kg；B組男17例、女13例，年齡(59.57±7.89)歲，體質(zhì)量(60.52±6.13)kg；C組男18例、女12例，年齡(61.17±5.99)歲，體質(zhì)量(59.88±7.62)kg。三組一般資料均具有可比性(P均>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 無痛纖維支氣管鏡檢查及通氣方法 患者檢查前均禁水2 h、禁食6 h以上，建立靜脈通路，進(jìn)行常規(guī)口腔護(hù)理，監(jiān)測(cè)脈博血氧飽合度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電監(jiān)測(cè)(ECG)；取仰臥位，給予3 L/min流量鼻導(dǎo)管吸氧5 min，地佐辛5 mg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg、芬太尼0.05 mg緩慢靜脈注射；期間不斷叫醒患者，囑其吸氣，直至患者無體動(dòng)反應(yīng)、睫毛反射消失、喚之不醒，開始鏡檢。鏡檢醫(yī)生分別在患者聲門及氣管隆突處，經(jīng)吸痰口噴灑2%利多卡因2 mL，麻醉醫(yī)生在患者檢查過程中根據(jù)其體動(dòng)反應(yīng)、意識(shí)反射情況及生命體征變化調(diào)節(jié)丙泊酚持續(xù)泵注速度3～5 mg/(kg·h)。如患者出現(xiàn)無法控制的體動(dòng)、嗆咳，靜脈注射芬太尼0.05 mg。

患者麻醉平穩(wěn)后，A組經(jīng)鼻放置鼻咽通氣管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，維力牌6.5#)，前端開口位于正對(duì)會(huì)厭和聲門，B組放置適合型號(hào)的口咽通氣管(廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司，維力牌大號(hào))；兩組均將吸痰管改造后，一端連接高頻噴射呼吸機(jī)(江西省特力麻醉呼吸設(shè)備有限公司，TKR300B高頻噴射呼吸機(jī))，另一端放入鼻咽或口咽通氣管內(nèi)。C組將吸痰管改造后，一端連接高頻噴射呼吸機(jī)，另一端放入一側(cè)后鼻道。三組均于固定管道后開機(jī)行高頻噴射通氣，設(shè)定初始通氣頻率為60次/min。麻醉醫(yī)生根據(jù)患者呼吸情況、SpO2及血?dú)夥治雠袛嗍欠裥枰謩?dòng)輔助呼吸，必要時(shí)采取進(jìn)一步的氣管管理方法以保證患者安全。如患者術(shù)中SpO2下降至85%～90%，囑操作醫(yī)生退鏡，麻醉醫(yī)生托下頜面罩加壓給氧，并備好氣管插管等搶救措施。鏡檢操作完畢停止用藥，對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，待其完全蘇醒、認(rèn)知功能恢復(fù)后方可離開診室。

1.3 指標(biāo)觀察方法 ①入室給氧前(T0)、麻醉給藥后5 min(T1)、鏡檢操作后10 min(T2)、術(shù)畢(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SpO2、HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)。②T0、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)采用血?dú)夥治鰞x(德國(guó)羅氏診斷有限公司)檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。③鏡檢時(shí)間、患者及鏡檢醫(yī)師滿意度得分：記錄三組鏡檢時(shí)間，采用數(shù)字模擬量表讓患者和鏡檢醫(yī)師對(duì)麻醉及通氣方式的滿意情況進(jìn)行評(píng)分，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄三組術(shù)中嗆咳、體動(dòng)、心血管不良事件、惡心、需面罩加壓給氧等不良反應(yīng)發(fā)生情況，心血管不良事件包括高血壓(MAP>基礎(chǔ)血壓的30%)、低血壓(MAP<基礎(chǔ)血壓的30%)、心動(dòng)過緩(HR<50次/min)、心動(dòng)過速(HR>90次/min)等。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2、HR、MAP比較 見表1。

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)SpO2、HR、MAP比較

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2比較 見表2。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)PaO2、PaCO2比較

2.3 三組鏡檢時(shí)間、患者及鏡檢醫(yī)師滿意度得分比較 見表3。

表3 三組鏡檢時(shí)間、患者及鏡檢醫(yī)師滿意度得分比較

2.4 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組發(fā)生嗆咳6例(20%)、體動(dòng)2例(6.7%)、心血管不良事件1例(3.3%)、惡心1例(3.3%)、需面罩加壓給氧0例，B組分別為8例(26.7%)、4例(13.3%)、2例(6.7%)、2例(6.7%)、5例(16.7%)，C組分別為8例(26.7%)、8例(26.7%)、7例(23.3%)、2例(6.7%)、8例(26.7%)；A組體動(dòng)、心血管不良事件發(fā)生率均低于C組，需面罩加壓給氧發(fā)生率均低于B、C組(P均<0.05)。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查在操作過程中由于與呼吸供氧共用氣管，加之氣管鏡的侵入性操作會(huì)刺激氣管，導(dǎo)致鏡檢過程中極易誘發(fā)喉及支氣管痙攣。長(zhǎng)期以來，纖維支氣管鏡檢查的麻醉深度與通氣問題一直是麻醉醫(yī)生的挑戰(zhàn)性問題[6,7]，雖然有研究顯示，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧全麻下進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，可以明顯減輕患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，提高鏡檢舒適度及患者依從性；但由于纖維支氣管占道造成氣管空間狹窄，且大多數(shù)進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查的患者肺功能較差，導(dǎo)致患者低氧血癥發(fā)生率升高[8,9]。研究認(rèn)為，高頻噴射通氣給氧方式可以有效避免麻醉引起的呼吸抑制反應(yīng)，同時(shí)可以通過設(shè)置大于死腔量的潮氣量，降低正壓人工通氣引起的動(dòng)脈血壓劇烈波動(dòng)，為患者營(yíng)造一個(gè)良好的呼吸循環(huán)平衡，使患者保持良好的治療狀態(tài)[10,11]。也有研究認(rèn)為，高頻噴射給氧可以提高無痛纖維支氣管鏡檢查的安全性及有效性[12]。

本研究結(jié)果顯示，A、B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SpO2均高于C組同時(shí)間點(diǎn)，B、C組T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR均高于A組同時(shí)間點(diǎn)；說明經(jīng)鼻咽與經(jīng)口咽通氣管噴射通氣較直接鼻導(dǎo)管噴射通氣均能更好地改善患者缺氧情況，但經(jīng)口咽通氣管噴射通氣可以引起患者HR升高。分析原因，口咽通氣管口咽部的刺激易引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致患者HR加快；而鼻咽通氣管材質(zhì)柔軟、具有較好的順應(yīng)性，置入過程中刺激性較小，因此患者HR與MAP均相對(duì)較穩(wěn)定[13]。本研究結(jié)果顯示，A組T2、T3時(shí)間點(diǎn)PaO2水平均較T0時(shí)間點(diǎn)明顯升高，且均高于B、C組；A組T3時(shí)間點(diǎn)PaCO2均低于B、C組相同時(shí)間點(diǎn)；提示相比于經(jīng)口咽通氣管噴射通氣方式，經(jīng)鼻咽通氣管噴射通氣可以更好地維持呼吸平衡。

本研究結(jié)果顯示，A組體動(dòng)、心血管不良事件發(fā)生率均低于C組，需面罩加壓給氧發(fā)生率均低于B、C組。分析原因，經(jīng)鼻咽通氣管噴射通氣通過從鼻腔至聲門位置建立人工氣管，可有效降低上呼吸道梗阻發(fā)生率，從而有效提高通氣效果、降低低氧血癥及高碳酸癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14,15]；而經(jīng)口咽通氣管噴射通氣由于患者無意識(shí)舌頂、咀嚼以及咽反射等動(dòng)作，極易引起通氣管移位或脫出，有時(shí)需要反復(fù)置入通氣管，而通氣管對(duì)口咽部形成的刺激，極易誘發(fā)嗆咳、體動(dòng)、惡心嘔吐、上呼吸道梗阻等不良反應(yīng)。本研究A組鏡檢時(shí)間均短于B、C組，鏡檢醫(yī)師滿意度得分均高于B、C組。因此，在無痛纖維支氣管鏡檢查中應(yīng)用鼻咽通氣管噴射通氣給氧的通氣效果較好，鏡檢醫(yī)師滿意度及安全性均較高。