王敏忠，王澍，張遠(yuǎn)，丁偉，孟瑤，胡會(huì)婷，曾現(xiàn)偉，劉振華

1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南250021；2首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院；3大連醫(yī)科大學(xué)；4聊城市人民醫(yī)院；5山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院；6菏澤市牡丹人民醫(yī)院；7山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

重大公共衛(wèi)生事件往往伴發(fā)嚴(yán)重的心理衛(wèi)生危機(jī)，流行疾病暴發(fā)可以引起焦慮、抑郁、失眠等問題，并在人群中產(chǎn)生長期影響。既往研究提示，2003年暴發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)、 2012年暴發(fā)的中東呼吸綜合征(MERS)、2014年暴發(fā)的埃博拉出血熱(EVD)等疫情控制后，30%～37%的治愈者和密切接觸者存在焦慮、抑郁、失眠等問題，如不能及時(shí)有效干預(yù)，其中11%～20%的患者病情可持續(xù)超過20年[1～4]。2020年初，我國廣泛暴發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)，由于COVID-19具有高度人傳人傳染性，部分患者病情危重甚至死亡[5～7]，因此管理部門決定從春節(jié)期間開始實(shí)施嚴(yán)格的全國性戶外活動(dòng)限制措施[8]。我國人群存在大規(guī)模隔離和擔(dān)心感染風(fēng)險(xiǎn)的雙重壓力，是一種罕見的特殊情況。既往研究多關(guān)注疫情過后人群的心理情況，尚未有疫情暴發(fā)期間、長期居家隔離情況下的相關(guān)心理狀況研究。因此，我們啟動(dòng)了這項(xiàng)基于山東省人群的多中心橫斷面研究，對(duì)COVID-19暴發(fā)期間山東省人群焦慮、抑郁、失眠情況進(jìn)行調(diào)查，并分析其影響因素。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及抽樣方法 本研究為多中心橫斷面研究，調(diào)查對(duì)象為年齡≥11歲(所用量表既往研究證實(shí)僅適用于≥11歲人群[9])的無精神疾病既往史的山東省人群。參與者均簽署知情同意書。

2020年2月5～7日開展方便抽樣預(yù)調(diào)查，主要內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)量表和測試問卷，考察問卷、量表易用性及多中心協(xié)同性。預(yù)調(diào)查共發(fā)放問卷300份，有效回收271份，根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果，確定以廣泛性焦慮障礙量表(GAD-7，Cronbach α= 0.90)、抑郁癥篩查量表(PHQ-9，Cronbach α= 0.86)以及失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI，Cronbach α= 0.83)為標(biāo)準(zhǔn)化量表[10～12]。預(yù)調(diào)查顯示，調(diào)查人群焦慮、抑郁、失眠發(fā)病率為13%～14%，設(shè)定容許誤差0.028，脫落率15%；正式調(diào)查樣本量經(jīng)PASS15.0軟件，采取Clopper-Pearson確定招募樣本量為2 858人，預(yù)期正式調(diào)查招募樣本量為3 000人。

2020年2月10～17日開展正式調(diào)查(此時(shí)間點(diǎn)為春節(jié)后兩周，因春節(jié)原因人口分布較均勻，且期間進(jìn)行嚴(yán)格外出管控限制[8])。根據(jù)山東省地域劃分為魯東、魯中、魯西的三個(gè)協(xié)同分中心，分別對(duì)各自的負(fù)責(zé)區(qū)域開展采樣。因外出管制，無法開展隨機(jī)抽樣，樣本抽取采用配額抽樣結(jié)合滾雪球抽樣。方法如下：①根據(jù)區(qū)域劃分內(nèi)的人口數(shù)量(基于山東省第六次人口普查數(shù)據(jù)[13])進(jìn)行配額，分中心1(魯東)招募1 000人，分中心2(魯中)招募900人，分中心3(魯西)招募1 200人。②各中心使用相互控制配額抽樣方式，首先基于本區(qū)域內(nèi)下設(shè)分區(qū)、年齡、性別、職業(yè)等人口學(xué)特征進(jìn)行分層，然后使用交叉控制確定比例關(guān)系，最后確定各層應(yīng)招募數(shù)。③各中心根據(jù)各層配額數(shù)選擇人群進(jìn)行參與者招募，同意參與者發(fā)放網(wǎng)絡(luò)化問卷，對(duì)無法進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)調(diào)查者采取電話指導(dǎo)問卷(內(nèi)容與網(wǎng)絡(luò)化問卷一致)調(diào)查。要求參與者只能作答1次，并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)IP地址，防止一人多次答題。④對(duì)部分難以采樣的人群(如確診患者、老人等)進(jìn)行滾雪球抽樣作為補(bǔ)充。

1.2 評(píng)估方法 問卷內(nèi)容分為三個(gè)部分，引導(dǎo)語要求參與者主要根據(jù)最近兩周情況進(jìn)行回答。第一部分為人口學(xué)特征，包括所在區(qū)域、年齡、性別、職業(yè)、教育程度及婚姻情況；第二部分為本次疫情相關(guān)經(jīng)歷，包括疫情中的狀態(tài)(確診、疑似感染、密切接觸、一線醫(yī)護(hù)人員及其他)，近兩周外出活動(dòng)(從未外出活動(dòng)、1～7 d外出活動(dòng)1次、7 d以上外出活動(dòng)1次)，接受過熱線、咨詢等心理干預(yù)(有、無)；第三部分為標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一量表GAD-7、PHQ-9以及ISI。GAD-7主要用于評(píng)定焦慮情緒，GAD-7≥10分表示存在焦慮；PHQ-9主要用于評(píng)定抑郁情緒，PHQ-9≥10分表示存在抑郁(根據(jù)既往研究，18歲以下以11分作為劃分依據(jù)[14])；ISI主要用于評(píng)定睡眠狀況，ISI≥15分表示存在失眠[10～12]。此外，問卷最后設(shè)置有可信度提問“您是否認(rèn)真屬實(shí)作答”，選擇“否”以及回答時(shí)間過短(<1 min)的問卷會(huì)被標(biāo)記為無效調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件。人口學(xué)特征、本次疫情相關(guān)經(jīng)歷等計(jì)數(shù)資料以例表示，并作為獨(dú)立指標(biāo)進(jìn)行基于Pearson法或Fisher精確檢驗(yàn)法的χ2檢驗(yàn)；對(duì)單因素分析沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素進(jìn)行校正，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行焦慮、抑郁、失眠的多因素Logistic回歸分析(Backward法，OR>1為危險(xiǎn)因素)。根據(jù)疫情中的狀態(tài)進(jìn)行分層，采用多因素Logistic回歸法分析疫情中不同狀態(tài)人群發(fā)生焦慮、抑郁、失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征分析結(jié)果 三個(gè)分中心共招募3 100人，實(shí)際有效調(diào)查2 727人(分中心1為912人、分中心2為783人、分中心3為1 032人)，有效應(yīng)答率88.0%。實(shí)際有效調(diào)查2 727人中，男1 349人(49.5%),女1 378人(50.5%);年齡：<18歲419人(15.4%)、18～34歲617人(22.6%)、35～49歲642人(23.5%)、50～64歲558人(20.5%)、≥65歲491人(18.0%)；教育程度：小學(xué)及以下407人(14.9%)、初中633人(23.2%)、高中946人(34.7%)、大學(xué)及以上741人(27.2%);職業(yè)：學(xué)生482人(17.7%)、教師259人(9.5%)、醫(yī)療人員293人(10.7%)、政府或事業(yè)單位人員324人(11.9%)、企業(yè)管理或個(gè)體經(jīng)營159人(5.8%)、職工530人(19.4%)、農(nóng)民268人(9.8%)、其他職業(yè)117人(4.3%)、無固定職業(yè)295人(10.8%);婚姻狀況：未婚851人(31.2%)、已婚1 503人(55.1%)、離異373人(13.7%)；疫情中的狀態(tài)：確診41人(1.5%)、疑似感染218人(8.0%)、密切接觸351人(12.9%)、一線醫(yī)護(hù)人員273人(10.0%)、其他1 844人(67.6%)；近兩周外出情況：從未外出活動(dòng)929人(34.1%)、1～7 d外出活動(dòng)1次802人(29.4%)、7 d以上外出活動(dòng)1次996人(36.5%);疫情期間心理干預(yù)情況：接受過心理干預(yù)118人(4.3%)、未接受過心理干預(yù)2 609人(95.7%)。

2.2 實(shí)際有效調(diào)查者焦慮、抑郁、失眠發(fā)病情況及其影響因素分析結(jié)果 在實(shí)際有效調(diào)查的2 727人中，存在焦慮355人(13.0%)，年齡35～49歲、疑似感染及一線醫(yī)護(hù)人員是焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為2.504、3.537、2.279，P均<0.05)；存在抑郁349人(12.8%)，年齡35～49歲、近兩周從未外出活動(dòng)是抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為1.938、2.127，P均<0.05)；存在失眠411人(15.1%)，年齡18～34歲、年齡35～49歲、近兩周從未外出活動(dòng)是失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR分別為1.536、2.632、2.197，P均<0.05)。見表1～3。

2.3 疫情中不同狀態(tài)人群焦慮、抑郁、失眠發(fā)病情況及其影響因素分析結(jié)果 ①確診41人中，存在焦慮8人(19.5%)、抑郁6人(14.6%)、失眠9人(22.0%)，未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均>0.05)；②疑似感染218人中，存在焦慮59人(27.1%)、抑郁33人(15.1%)、失眠37人(17.0%)，年齡50～64歲(OR=2.528，95%CI1.362～4.721)和男性(OR=2.126，95%CI1.243～3.394)是焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)；③密切接觸351人中，存在焦慮65人(18.5%)、抑郁48人(13.7%)、失眠54人(15.4%)，近兩周從未外出(OR分別為2.454、2.315，95%CI分別為1.064～4.018、1.354～3.629)和男性(OR分別為1.920、1.883，95%CI分別為1.024～2.975、1.239～2.538)是焦慮和失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)；④一線醫(yī)護(hù)人員273人中，存在焦慮44人(16.1%)、抑郁37人(13.6%)、失眠49人(18.0%)，未發(fā)現(xiàn)獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均>0.05)；⑤其他1 884人中，存在焦慮179人(9.7%)、抑郁225人(12.2%)、失眠262人(14.2%)，年齡35～49歲(OR=3.120，95%CI1.924～5.615)、近兩周從未外出(OR=1.967，95%CI1.067～3.618)是焦慮的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，年齡35～49歲(OR=1.883，95%CI1.036～3.367)、近兩周從未外出(OR=2.139，95%CI1.235～3.122)、職業(yè)為政府或事業(yè)單位人員(OR=1.876，95%CI1.242～2.653)是失眠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。

表1 實(shí)際有效調(diào)查者存在焦慮的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表2 實(shí)際有效調(diào)查者存在抑郁的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

表3 實(shí)際有效調(diào)查者存在失眠的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

重大傳染病暴發(fā)事件往往伴隨嚴(yán)重心理危機(jī)的發(fā)生，且可能對(duì)廣泛人群有長期嚴(yán)重的不良影響。本次疫情與既往不同的特點(diǎn)是暴發(fā)迅速、傳染性強(qiáng)、人群普遍易感，且開展了全國范圍居家隔離的應(yīng)對(duì)措施，可能對(duì)包括非接觸者在內(nèi)的廣泛人群產(chǎn)生影響[5～7]。山東省常住人口9 579.31萬人，截至調(diào)查開始時(shí)的2020年2月10日，全省累計(jì)確診病例486例，有密切接觸者13 119例[15]。當(dāng)前研究基于標(biāo)準(zhǔn)化量表發(fā)現(xiàn)，本樣本中13.0%存在焦慮、12.8%存在抑郁、15.1%存在失眠。既往山東省人群流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮、抑郁、失眠發(fā)生率為1.5%～5.5%[16]，提示在疫情暴發(fā)期間，山東省人群焦慮、抑郁、失眠發(fā)生率均有所升高。盡管本量表為篩查量表，僅依靠量表不能完全認(rèn)定為精神心理疾病，但可認(rèn)為已存在相應(yīng)問題，如不能及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，可能會(huì)造成不利影響[17]。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡35～49歲是本樣本人群中焦慮、抑郁、失眠的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Huang等[18]針對(duì)中國人群精神疾病流行病學(xué)研究提示，35～49歲人群情緒障礙發(fā)生率(3.8%)較其他年齡段人群的情緒障礙發(fā)生率(3.9%～4.5%)略低。分析原因，這可能是由于早期關(guān)于COVID-19的研究報(bào)道認(rèn)為中老年人相較于其他人群更為易感[5]，而中年人相較于老年人外出活動(dòng)更多，且由于工作原因常有遠(yuǎn)距離跨城市出行，因此進(jìn)一步加重了該年齡段人群對(duì)于COVID-19感染的擔(dān)憂。此外，該年齡段人群多擔(dān)負(fù)著單位和家庭的重要職能，長期居家隔離和疫情導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)不確定性進(jìn)一步導(dǎo)致其擔(dān)憂情緒加重，故應(yīng)重視對(duì)這一年齡段人群的心理疏導(dǎo)干預(yù)。本研究還發(fā)現(xiàn)，18～34歲青年人群也存在失眠現(xiàn)象，原因可能是這一部分人群處于工作和社會(huì)接觸的初步階段，疫情可能導(dǎo)致其過分擔(dān)心以及個(gè)體的心理承受能力不足等。社會(huì)支持和人際溝通是心理健康的重要保障，本研究結(jié)果提示廣泛居家隔離措施實(shí)施兩周后，從未外出活動(dòng)者是抑郁和失眠的高發(fā)人群。Purssell等[19]的Meta分析提示，完全隔離患者的焦慮抑郁程度上升1.28～1.45倍。在當(dāng)前完全居家隔離、缺少人際溝通以及感染風(fēng)險(xiǎn)的雙重壓力下，從未外出活動(dòng)者處于心理問題和失眠的高風(fēng)險(xiǎn)之中，應(yīng)該提前給予應(yīng)對(duì)方法和措施，必要時(shí)進(jìn)行心理援助或咨詢服務(wù)。

本研究對(duì)于疫情中不同狀態(tài)人群進(jìn)行了進(jìn)一步分層分析。疑似感染者存在很高的焦慮風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.537)，因既往研究多開展在疫情結(jié)束后，這部分人群的心理問題未引起足夠重視。本研究發(fā)現(xiàn)，疑似感染者人群中年齡50～64歲和男性是發(fā)生焦慮的危險(xiǎn)因素。與確診患者不同，疑似感染者處于未確定的狀態(tài)，由于COVID-19尚無明確的有效治療方法，且已有許多死亡病例報(bào)道。因此，這部分人群存在巨大心理壓力，焦慮情緒明顯，這種情況在密切接觸人群也有所體現(xiàn)。疫情暴發(fā)期間，一線醫(yī)護(hù)人員處于抗擊疫情最前沿，是發(fā)生焦慮的高危人群(OR=2.279)。因此，對(duì)于處于高強(qiáng)度工作救治患者和感染暴露壓力中的一線醫(yī)護(hù)人員，其心理健康問題也應(yīng)引起高度重視。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前只有4.3%的參與者在COVID-19暴發(fā)期間接受了心理干預(yù)，這對(duì)于存在潛在心理問題的人群來說遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。此外，部分原有焦慮、抑郁、失眠等基礎(chǔ)問題的患者可能因無法獲得藥物和有效指導(dǎo)，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重。同時(shí)，抑郁癥狀可進(jìn)一步增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于疫情防控可能存在不良影響[17]。因此,對(duì)于該類人群亟需開展有針對(duì)性的心理干預(yù)措施。目前人群對(duì)心理健康的重視程度不夠，以及心理學(xué)專業(yè)從業(yè)人員不足，使得部分存在心理問題的患者不愿求助或無法求助。此外，疫情暴發(fā)對(duì)外出活動(dòng)有所限制，不利于當(dāng)面心理咨詢和診療的開展。香港SARS暴發(fā)期間的電話咨詢研究表明，在接受電話健康教育和心理干預(yù)后，群眾焦慮發(fā)生率有所降低[20]。在疫情暴發(fā)期間，基于網(wǎng)絡(luò)等媒體的心理調(diào)節(jié)和指導(dǎo)可以作為基礎(chǔ)性輔助和早期心理問題的識(shí)別方法，從而針對(duì)高危人群進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)。但非面對(duì)面的心理指導(dǎo)在疾病判斷和個(gè)體化治療方面的可靠性仍有爭議，有待進(jìn)一步的研究[21,22]。對(duì)于急需藥物治療的患者，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在線處方和藥物遞送也是有效的舉措?？傊?，在當(dāng)前情況下，對(duì)于疫情暴發(fā)期間和控制后發(fā)生的心理衛(wèi)生問題，應(yīng)采用所有可能的有效方法進(jìn)行干預(yù)，特別是基于流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，開展針對(duì)特定人群的心理干預(yù)尤為必要。

綜上所述，本調(diào)查樣本中12.8%～15.1%存在焦慮、抑郁、失眠問題，疫情暴發(fā)期間人群焦慮、抑郁、失眠發(fā)生率均有所提升；對(duì)于年齡35～49歲、疑似感染者、一線醫(yī)護(hù)人員、近兩周從未外出活動(dòng)者，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性心理干預(yù)，以降低焦慮、抑郁、失眠發(fā)生率。本研究的主要局限性是由于對(duì)外出活動(dòng)的限制而無法采用隨機(jī)抽樣，但本研究采用了多中心大樣本抽樣，并進(jìn)行了分層和配額抽樣，以提高樣本的代表性。本研究雖然使用了滾雪球抽樣來收集難以獲取的樣本，但由于調(diào)查期間治愈的人數(shù)有限，因此未收集到治愈樣本，并且一些樣本數(shù)量較小(如確診患者)，這對(duì)于特定人群的代表性有一定限制。疫情得到控制后，應(yīng)進(jìn)行更大樣本的隨機(jī)抽樣研究及跟蹤隨訪。