陳鈴 郭俊 張建興 宋光輝 潘曦陽(yáng) 袁鈺妍

廣東省中醫(yī)院超聲影像科/乳腺診斷中心（廣州510120）

增強(qiáng)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有較高的軟組織分辨率及高敏感度（68%～100%），對(duì)乳腺病變的敏感度和診斷準(zhǔn)確率均高于乳腺X 線攝影和超聲檢查［1-5］，對(duì)多灶性、多中心病變較高的檢出率以及對(duì)乳腺癌更為準(zhǔn)確的術(shù)前分期［3］，日益受到乳腺臨床醫(yī)師的青睞。但其特異性低（37%～97%）、設(shè)備昂貴、花費(fèi)高、時(shí)間長(zhǎng)，假陽(yáng)性病變可能增加患者的焦慮，甚至增加不必要的全乳腺切除或更廣泛的乳腺切除。但目前尚無(wú)研究表明乳腺增強(qiáng)MRI 可降低再手術(shù)率。少數(shù)研究［5］表明，即使是MRI 檢測(cè)到的額外惡性病變也可通過(guò)包括放療和全身治療在內(nèi)的非手術(shù)治療來(lái)控制。然而，MRI 越來(lái)越多地被用于乳腺癌術(shù)后殘余病灶的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)［5-7］。

對(duì)于初診僅在MRI 檢出的病灶，許多研究仍強(qiáng)調(diào)需要對(duì)所有額外發(fā)現(xiàn)的病灶進(jìn)行活檢。MRI導(dǎo)向性“第二眼”超聲，可提供病灶的二維形態(tài)學(xué)、血流信息以及彈性硬度，可有效協(xié)助診斷及預(yù)測(cè)病變的病理，并指導(dǎo)活檢，是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)［8-14］，但相關(guān)研究仍較少。本研究擬通過(guò)“第二眼”超聲對(duì)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外檢出的MRI ACR-BI-RADS 分類(lèi)4 類(lèi)以上的病灶進(jìn)行再評(píng)估，探討動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲在提高乳腺癌的檢出率中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2015年10月至2019年11月在廣東省中醫(yī)院乳腺科就診并行術(shù)前動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 檢出，對(duì)于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)的ACR BI-RADS 4 類(lèi)以上的乳腺病灶，應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI導(dǎo)向“第二眼”超聲進(jìn)行再評(píng)價(jià)的80例進(jìn)行回顧性分析，年齡31～66 歲，平均（46.34±7.98）歲。

所有病灶均同時(shí)進(jìn)行乳腺X 線檢查；79例病灶經(jīng)手術(shù)切除或局部切檢，以粗針穿刺活檢或手術(shù)后病理結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。1例隨訪1年后病變消失。

1.2 儀器與方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 檢查采用日本東芝和德國(guó)西門(mén)子3.0T MRI 掃描儀，常規(guī)三平面定位掃描后平掃、DWI 及多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（dynamic contrast enhanced MRI，DCE-MRI），所有的MRI 圖像均存在PACS 中。由2 名10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的主治以上職稱(chēng)的影像醫(yī)師對(duì)乳腺M(fèi)RI 圖像資料進(jìn)行分析，結(jié)合強(qiáng)化特征、分布及時(shí)間信號(hào)-強(qiáng)度曲線將并進(jìn)行BI-RADS 分類(lèi)。

1.2.2 乳腺X 線檢查采用HOLOGIC Selenia 全數(shù)字化乳腺X 線機(jī)，常規(guī)內(nèi)外斜位（mediolateral oblique view，MLO）和頭尾位（craniocaudal，CC）攝影，對(duì)常規(guī)位攝影顯示可疑者局部加壓或局部放大攝影。

1.2.3 “第二眼”超聲檢查及定位采用GE LOGIQ E9 彩色多普勒超聲診斷儀，對(duì)可疑病灶行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向針對(duì)性超聲探查以及腋窩淋巴結(jié)掃查，按照超聲BI-RADS 標(biāo)準(zhǔn)化描述詞典進(jìn)行描述及分類(lèi)，并對(duì)目標(biāo)病灶進(jìn)行定位。超聲顯示的目標(biāo)病灶與增強(qiáng)MRI 的病灶位置不符合、無(wú)法顯示或有其他爭(zhēng)議時(shí)，請(qǐng)10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的乳腺影像和超聲專(zhuān)家協(xié)同會(huì)診、解決。

1.2.4 病灶的危險(xiǎn)度分層及良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)乳腺M(fèi)RI、“第二眼”超聲及乳腺X 線對(duì)乳腺癌的危險(xiǎn)度分層均參照ACR BI-RADS 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［15］。ACR BI-RADS 4B 類(lèi)及以上，病理為惡性則為真陽(yáng)性，為良性則判讀為假陽(yáng)性。BI-RADS 4A 或3 類(lèi)病變，病理為良性則為真陰性，惡性則為假陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較用χ2檢驗(yàn)?！暗诙邸背暸c增強(qiáng)MRI 和病理結(jié)果的一致性分析用Kappa 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 及MRI 導(dǎo)向性“第二眼”超聲

2.1.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 結(jié)果80例乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)的病變中，分為BI-RADS 4 類(lèi)和5 類(lèi)，中位最大直徑為14 mm（范圍：4～145 mm）。其中良性27 個(gè)，惡性53 個(gè)。腫塊型強(qiáng)化41例，非腫塊型強(qiáng)化39例。

2.1.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI額外檢出的80個(gè)病灶中，77個(gè)病灶被超聲檢出，檢出率為98.25%，并于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行粗針穿刺活檢或手術(shù)切除送組織病理檢查。見(jiàn)圖1、2。第二眼超聲未檢出的3例病灶，2例乳腺X 線提示與鈣化相對(duì)應(yīng)于乳腺X 線定位下行區(qū)段切除，1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，1例為導(dǎo)管原位癌；1例經(jīng)過(guò)1年隨訪病灶消失?！暗诙邸背晫?duì)增強(qiáng)MRI 腫塊型強(qiáng)化和非腫塊型強(qiáng)化的檢出率分別約：97.56%（40/41）和94.87%（37/39），兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRIFig.1 Dynamic enhanced MRI

2.1.3 穿刺及手術(shù)后病理結(jié)果53 個(gè)惡性腫瘤包括：乳腺浸潤(rùn)性癌（非特殊類(lèi)型）31 個(gè)，導(dǎo)管原位癌12 個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1 個(gè)，黏液癌2 個(gè)，乳腺浸潤(rùn)性癌（非特殊類(lèi)型）+浸潤(rùn)性微乳頭狀癌1 個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3 個(gè)，淋巴瘤2 個(gè)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌1 個(gè)。53例惡性腫瘤中：?jiǎn)蝹?cè)乳腺癌術(shù)后并對(duì)側(cè)乳腺癌3例；單側(cè)多灶癌或多中心癌13例；雙乳癌2例。27 個(gè)良性腫瘤包括：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8 個(gè)，復(fù)雜性硬化性病變2 個(gè)，硬化性腺病2 個(gè)，纖維囊性增生病7 個(gè)，纖維腺瘤2 個(gè)，腺病1 個(gè)，導(dǎo)管擴(kuò)張伴分泌物潴留1 個(gè)，導(dǎo)管上皮不典型增生2 個(gè)，乳頭狀大汗腺增生1 個(gè)。1例隨訪消失，考慮為良性病變。

圖2 “第二眼”超聲Fig.2 The“second-look”ultrasound

2.2 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 和“第二眼”超聲BI-RADS 分類(lèi)各類(lèi)間的惡性率比較動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 和“第二眼”超聲BI-RADS 分類(lèi)之間的惡性率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI和“第二眼”超聲BI-RADS 分類(lèi)各類(lèi)之間的例數(shù)及惡性率比較，見(jiàn)表1。其中有2例“第二眼”超聲評(píng)估BI-RADS分類(lèi)為3 類(lèi)，而病理結(jié)果為惡性的：1例發(fā)生在同側(cè)，1例為乳腺癌根治術(shù)后的對(duì)側(cè)乳腺，病理結(jié)果均為導(dǎo)管原位癌。

2.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 診斷乳腺癌的效能動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 診斷乳腺癌的靈敏度77.4%，特異度70.4%，總符合率75%；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲診斷乳腺癌的靈敏度78.4%，特異性92.3%，總符合率83%。

2.4 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲BI-RADS分類(lèi)的良惡性與病理結(jié)果的良惡性一致性動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲BI-RADS 分類(lèi)的良惡性與病理結(jié)果的良惡性一致性較好（Kappa=0.65，P＜0.001），與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 的一致性中等（Kappa = 0.44，P＜0.001）；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI-BI-RADS 分類(lèi)的良惡性與病理結(jié)果的良惡性的一致性中等（Kappa=0.46，P＜0.001）。見(jiàn)表1。

3 討論

隨著各種乳腺影像檢查技術(shù)的不斷發(fā)展及進(jìn)步，早期乳腺癌的檢出率不斷提高，乳腺癌的治療模式從“根治術(shù)、擴(kuò)大術(shù)”轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅孛烙^和生存質(zhì)量的“微創(chuàng)型”保乳手術(shù)（breast conserving sur-gery，BCS）。常規(guī)超聲作為乳腺術(shù)前定位的主要檢查手段，乳腺體積較大、乳腺背景回聲不均勻、非腫塊型病變以及病變最大徑較小是造成漏診的主要因素［16-17］。反對(duì)術(shù)前乳腺M(fèi)RI 的研究認(rèn)為，它增加了額外病變的檢出率，并導(dǎo)致更高的活檢率，但沒(méi)有提供明確的生存益處［18］。這些研究主要基于對(duì)臨床結(jié)果的分析，包括再切除率、轉(zhuǎn)乳腺全切除術(shù)、局部復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生率等［19］。很少有基于增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)病變的病理進(jìn)行研究，原因在于對(duì)可疑病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 引導(dǎo)下定位或活檢目前仍存在困難且價(jià)格昂貴。本研究中應(yīng)用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向的“第二眼”超聲，驗(yàn)證評(píng)價(jià)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 可疑而其它影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)或認(rèn)為低危的病變，再評(píng)價(jià)病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)分層，以乳腺組織病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)BI-RADS 4 類(lèi)及以上病例評(píng)價(jià)中的價(jià)值。

表1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 和“第二眼”超聲BI-RADS 分類(lèi)各類(lèi)間的惡性率比較Tab.1 The Comparison of malignant rate of BI-RADS classification between dynamic enhanced MRI and“second-look”ultrasound例（%）

本研究中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)的BIRADS 4A 類(lèi)病灶的惡性率為38.7%，低于文獻(xiàn)［20］報(bào)道的54.2%，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乳腺X 線攝影及超聲檢查的ACR BI-RADS 4A類(lèi)的惡性率（＞2%，≤10%）［15］。因此對(duì)于所有乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)的可疑病變均應(yīng)通過(guò)“第二眼”超聲進(jìn)行再評(píng)價(jià)，并進(jìn)行病理學(xué)檢查。本組病例中，乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI BIRADS 4 類(lèi)及以上病灶中33.8%（27/80）的病灶是良性，因此不推薦對(duì)缺乏病理證實(shí)的病灶采用更廣泛的手術(shù)或切檢。

本研究中，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲和乳腺M(fèi)RI 檢出的病灶一致性中等（Kappa=0.44，P＜0.001），與病理的一致性較好（Kappa = 0.65，P＜0.001），特異性為92.3%，表明“第二眼”超聲對(duì)乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 額外發(fā)現(xiàn)的可疑惡性病變具有很好的診斷一致性和特異性。本組病例中，“第二眼”超聲對(duì)乳腺癌診斷的符合率達(dá)85%，高于文獻(xiàn)［21］報(bào)道的平均58%（23%～82%）；本研究中對(duì)病灶的檢出率為98.25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)［16，22］報(bào)道的71.4%～71.5%。本次研究中進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲檢查的醫(yī)生均經(jīng)過(guò)乳腺綜合影像學(xué)培訓(xùn)、并具有豐富的乳腺超聲檢查工作經(jīng)驗(yàn)的副高及以上職稱(chēng)的醫(yī)師。盡管如此，仍有3.75%（3/80）的病灶被漏診，其中2例乳腺X 線提示與鈣化相對(duì)應(yīng)于乳腺X 線定位下行區(qū)段切除（1例為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，1例為導(dǎo)管原位癌），1例經(jīng)1年的隨訪病灶消失。因此，除了通過(guò)對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的乳腺亞專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)生進(jìn)行綜合影像的培訓(xùn)以及各種技術(shù)手段提高乳腺M(fèi)RI 額外發(fā)現(xiàn)的病灶的檢出率，同時(shí)仍需重視乳腺“第二眼”超聲漏診率的問(wèn)題。

對(duì)于乳腺“第二眼”超聲是否需要進(jìn)行BIRADS 分類(lèi)以及分類(lèi)在3 類(lèi)的病灶是否需要進(jìn)一步病理證實(shí)的問(wèn)題，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論。本研究中，“第二眼”超聲中BI-RADS 3 類(lèi)病灶的惡性率為22.2%，4A 類(lèi)病灶的惡性率為34.6%，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，表明“第二眼”超聲再評(píng)估及進(jìn)行BI-RADS 分類(lèi)需要降低惡性風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)時(shí)，應(yīng)持有謹(jǐn)慎的態(tài)度，特別是乳腺癌患者同側(cè)的病灶以及乳腺癌術(shù)后對(duì)側(cè)乳腺的病變的管理。

綜上所述，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲具有與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 病變一致性高的特點(diǎn)，便于引導(dǎo)穿刺及活檢，且對(duì)乳腺癌的檢出率及特異性較高，可作為術(shù)前乳腺增強(qiáng)MRI 發(fā)現(xiàn)額外可疑惡性病變定位活檢的可靠方法。本研究的局限性在于研究的樣本量還是較少，主要是基于乳腺增強(qiáng)MRI 影像、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 導(dǎo)向“第二眼”超聲和病理結(jié)果的單中心的回顧性分析；而且“第二眼”超聲雖然具有方便、可重復(fù)和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，但使用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 來(lái)指導(dǎo)超聲或乳腺X 攝影對(duì)可疑高危病灶的定位難度高，對(duì)操作醫(yī)生的技術(shù)要求高，對(duì)小病灶的定位困難。因此，術(shù)后動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 或乳腺超聲的隨訪仍然非常必要。