宋明雪 盛崴宣 姜靜雯 關(guān)雷

北京大學(xué)第九臨床醫(yī)學(xué)院（北京100038）

先天性胸導(dǎo)管發(fā)育不全或后天形成的瘺管、外傷、手術(shù)等都是導(dǎo)致胸導(dǎo)管阻塞的原因。胸導(dǎo)管阻塞常導(dǎo)致淋巴回流不暢，淋巴液積聚于身體各個(gè)部位會(huì)導(dǎo)致淋巴水腫，如雙下肢、會(huì)陰等，部分患者會(huì)出現(xiàn)乳糜胸、乳糜腹。淋巴富含蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等，大量乳糜滲漏會(huì)導(dǎo)致以上物質(zhì)丟失。淋巴水腫主要導(dǎo)致真皮網(wǎng)狀層和皮下組織病變，早期淋巴水腫存在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期組織纖維化［1-4］，長(zhǎng)期乳糜胸患者肺部可能出現(xiàn)改變。有資料表明，對(duì)于淋巴水腫、頑固性的乳糜胸的患者，外科手術(shù)重建淋巴管道，將滯留的淋巴液引流回靜脈系統(tǒng)，是目前較為有效的治療方式［5-8］，胸導(dǎo)管成形術(shù)是常用方法，該手術(shù)需在顯微鏡下完成，圍術(shù)期需全麻。

臨床實(shí)踐中，筆者發(fā)現(xiàn)部分患者淋巴外科胸導(dǎo)管成形術(shù)全麻后蘇醒質(zhì)量不佳，自主呼吸恢復(fù)慢。丙泊酚靶控輸注（target-controlled infusion，TCI）可以提供理想的丙泊酚血漿濃度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋?-10］，麻醉后患者清醒快，是臨床麻醉工作中常用的方法，對(duì)于此類患者全麻后存在的差異，筆者猜測(cè)原因可能如下：（1）患者本身存在肺部改變影響自主呼吸恢復(fù)；（2）丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)受血漿白蛋白濃度影響，白蛋白濃度降低導(dǎo)致丙泊酚作用時(shí)間延長(zhǎng)［11-12］。故本文重點(diǎn)研究不同血漿白蛋白濃度對(duì)淋巴外科胸導(dǎo)管成形術(shù)全麻蘇醒時(shí)間及蘇醒期丙泊酚效應(yīng)室濃度的影響，以期為改善患者蘇醒質(zhì)量，恢復(fù)自主呼吸提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年12月我院淋巴外科行胸導(dǎo)管成形術(shù)的患者90例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。年齡18～40歲，BMI：18～29 kg/m2。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（the American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)冠心病、心力衰竭、心肌梗死、腦梗死病史；（2）無(wú)慢性阻塞性肺疾病、無(wú)支氣管哮喘、無(wú)呼吸衰竭；（3）無(wú)肝臟及腎臟疾病，無(wú)神經(jīng)肌肉病變，無(wú)精神性疾病，無(wú)血液系統(tǒng)疾病，無(wú)惡性腫瘤、結(jié)核；（4）無(wú)過(guò)敏史，術(shù)前未長(zhǎng)期使用抗生素及激素。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前血漿白蛋白低于25 g/L，入手術(shù)室血氧飽和度低于93%的患者；（2）術(shù)前患者胸片提示一側(cè)或雙側(cè)有中量或大量胸腔積液，肺間質(zhì)改變的患者。

1.2 麻醉方法患者入室開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)患者的心率、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度SpO2（PHILIPS intellivue MP60，SN：DE 22704337，德國(guó)），雙頻譜腦電監(jiān)護(hù)儀（BIS XP A-2000，SN：C020515，美國(guó)）監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）；全麻誘導(dǎo)瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：H20030197 TCI Minto 模式）目標(biāo)效應(yīng)室濃度（target effect-site concentration，Cet）設(shè)定為2 ng/mL，待效應(yīng)室濃度（effect-site concentration，Ce）達(dá)到與TCI 泵的顯示器相同的濃度。開(kāi)始丙泊酚（Astra Zeneca 公司，意大利；批號(hào)：GW965）TCI 誘導(dǎo)。Cet設(shè)定為2 μg/mL（改良Marsh 模式）開(kāi)始誘導(dǎo)，如果誘導(dǎo)在3 min 內(nèi)沒(méi)有成功，目標(biāo)濃度每30 s 逐漸增0.5 μg/mL，直至清醒鎮(zhèn)靜評(píng)分（observer assessment of sedation，OAA/S）為0 后，此時(shí)效應(yīng)室濃度為患者意識(shí)消失濃度（loss of consciousness concentration，LOC），給予順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg 行氣管插管。在誘導(dǎo)插管后，給予患者機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14 次/min，氧流量2 L/min。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓，維持在35～45 mmHg，靶控丙泊酚（Cet 2～4 μg/mL）和瑞芬太尼（Cet 2.0～4.0 ng/mL），術(shù)中不給予肌松藥。所有患者手術(shù)結(jié)束時(shí)停止丙泊酚和瑞芬太尼泵注，術(shù)后入PACU。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前血液檢測(cè)白蛋白值，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，丙泊酚用量、瑞芬太尼用量。（2）記錄兩組患者誘導(dǎo)時(shí)意識(shí)消失的時(shí)間（T1）、停藥時(shí)BIS 值、停藥到BIS ≥80 恢復(fù)時(shí)間（T2）、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）、蘇醒時(shí)間（T4）、拔管時(shí)間（T5）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，一般資料、術(shù)中情況組間比較采用單因素方差分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)性變量相關(guān)性用pearson 相關(guān)，非參數(shù)相關(guān)性用spearman 相關(guān)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較3 組患者在年齡、BMI、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、丙泊酚總用量、瑞芬太尼總用量等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 患者的一般情況Tab.1 General condition of the patient ±s

表1 患者的一般情況Tab.1 General condition of the patient ±s

注：*A 組（白蛋白≥35 g/L）、B 組（30 g/L ≤白蛋白＜35 g/L）、C 組（25 g/L ≤白蛋白＜30 g/L）

組別A 組*B 組*C 組*F 值P 值例數(shù)30 30 30年齡25.1±5.1 26.1±6.5 27.5±7.5 1.116 0.332 BMI（kg/m2）20.4±1.3 20.9±1.4 20.5±1.5 1.031 0.361白蛋白值（g/L）37.1±2.4 31.2±1.4 26.7±1.2 261.281 0.000手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（min）63.2±10.5 60.3±10.7 60.7±11.6 0.601 0.550丙泊酚用量（mg）340.2±60.1 343.0±58.7 319.0±60.0 1.447 0.241瑞芬太尼用量（mg）0.53±0.09 0.51±0.96 0.53±0.11 0.551 0.579

2.2 術(shù)中情況比較3 組患者停藥到BIS ≥80 恢復(fù)時(shí)間（T2）、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（T3）、蘇醒時(shí)間（T4）、拔管時(shí)間（T5）等對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者在停藥時(shí)BIS 值對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B 兩組停藥時(shí)BIS 值與C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B 兩組組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3 組患者意識(shí)消失時(shí)間（T1）對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），3 組間兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 患者術(shù)中情況對(duì)比Tab.2 Intraoperative comparison of the patients x±s

2.3 血流動(dòng)力學(xué)事件發(fā)生概率比較3 組患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生概率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 蛋白質(zhì)含量的相關(guān)性分析蛋白質(zhì)含量不同與意消失時(shí)間、停藥時(shí)BIS 值、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩有相關(guān)性。見(jiàn)表4。

3 討論

丙泊酚鎮(zhèn)靜效果好，作用時(shí)間短，廣泛使用于臨床麻醉工作。影響丙泊酚藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)的因素有很多，血漿中白蛋白濃度就是其中一個(gè)因素。臨床資料表明，丙泊酚靜脈注射后，通常98%的血漿丙泊酚與該蛋白結(jié)合，血漿中白蛋白含量減少，血漿中的游離藥物濃度增加［13］，從而影響丙泊酚的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)。本研究根據(jù)患者血液中蛋白質(zhì)含量將患者分3 組，術(shù)中3 組患者給予相同的麻醉處理，結(jié)果表明3 組患者在停藥到BIS ≥80 恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、患者失去意識(shí)的時(shí)間、丙泊酚意識(shí)消失Ce、停藥到BIS ≥80 丙泊酚Ce、丙泊酚蘇醒Ce，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B 兩組停藥時(shí)BIS 值與C 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中患者誘導(dǎo)時(shí)意識(shí)消失的時(shí)間，3 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另本研究中患者血漿中白蛋白值越低，更趨于發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)事件發(fā)生。

表3 血流動(dòng)力學(xué)事件發(fā)生概率Tab.3 Intraoperative comparison of the patients

表4 相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis

既往研究表明，大量蛋白質(zhì)伴隨乳糜滲漏丟失，白蛋白具有多種功能，例如維持膠體滲透壓，與藥物結(jié)合，運(yùn)輸脂肪酸和膽紅素以及清除自由基等。有研究［14］表明，血漿蛋白下降使其游離藥物濃度增加；血流速度的加快使其游離藥物濃度更多更快地轉(zhuǎn)運(yùn)至大腦組織，使其中樞藥物濃度顯著增高，藥效增強(qiáng)，麻醉深度可能加深。另有研究［15］表明，低蛋白血癥時(shí)患者血漿中游離藥物濃度增加，但是對(duì)麻醉深度的影響較小，與本研究結(jié)果相似。原因總結(jié)如下：（1）肝腎功能與藥物代謝密切相關(guān)，腎臟清除率通常與游離藥物濃度平行，腎小球只會(huì)過(guò)濾未結(jié)合的藥物，而游離藥物的高濃度可能會(huì)增加腎小管分泌物，血漿白蛋白減少致血漿中游離藥物濃度增加，但腎小管排泄丙泊酚的量也增加，因此雖然血漿白蛋白濃度降低時(shí)游離藥物增加，但是不至于引起藥物代謝時(shí)間的延長(zhǎng)。（2）相關(guān)研究［16］表明，在一定的濃度范圍內(nèi)，血漿中結(jié)合和游離丙泊酚之間的關(guān)系尚未與白蛋白濃度相關(guān)，而僅與總丙泊酚濃度的變化有關(guān)，在本研究中使用丙泊酚總濃度范圍內(nèi)，低白蛋白血癥不會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，而是與白蛋白線性結(jié)合，當(dāng)總丙泊酚濃度增加，結(jié)合位點(diǎn)飽和，白蛋白與丙泊酚的結(jié)合位點(diǎn)才是非線性的。

綜上所述，3 組患者在麻醉深度基本呈現(xiàn)相似的變化趨勢(shì)，其中誘導(dǎo)時(shí)3 組患者意識(shí)消失時(shí)間與停藥時(shí)BIS 有差異，但尚不能說(shuō)明本研究中丙泊酚代謝明顯受血漿白蛋白濃度影響；低蛋白患者更容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)事件，但不排除與低蛋白患者血漿滲透壓改變致容量不足有關(guān)。

本研究尚有不足之處：入院血漿白蛋白濃度低于25 g/L 并存在乳糜持續(xù)丟失的患者，為避免因血漿白蛋白進(jìn)一步降低，進(jìn)而導(dǎo)致全身水腫加重，胸水量增加，患者入院后會(huì)適當(dāng)補(bǔ)充血制品，此類患者不納入研究，故當(dāng)血漿白蛋白濃度低于25 g/L時(shí)，是否符合本研究結(jié)論存疑。

有學(xué)者指出，白蛋白輸注時(shí)利于減輕患者全身水腫，對(duì)肺部功能有一定保護(hù)作用，利于患者蘇醒等，但是白蛋白造價(jià)高，輸注增加感染、發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)［17-18］。長(zhǎng)期存在淋巴液丟失的患者血漿白蛋白可能持續(xù)降低，對(duì)于術(shù)前血漿白蛋白濃度尚不低于25 g/L 患者，提前輸注白蛋白改善癥狀，是否會(huì)降低圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生的概率，增加安全性，需進(jìn)一步設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)論證。