艾則孜·吾買爾 姜愛新 木拉提江·木臺力甫 曹淑娟 馬云成 陳靜嫦

1喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科（新疆喀什844000）；2中山大學中山眼科中心（廣州510060）

弱視是兒童視力損害的主要原因［1］，發(fā)病率約3%，其中雙眼弱視的發(fā)病率約0.5%［2］。弱視不僅導致視力下降，還可以引起雙眼視覺功能損害及自卑等心理障礙［3-5］。大多數(shù)弱視通過早期治療獲得治愈或改善。除了針對病因治療，目前國際公認的單眼弱視治療方法包括戴鏡、遮蓋健眼及壓抑療法，雙眼弱視治療主要方法為戴鏡，這些方法均建立于隨機對照臨床研究結(jié)果［6-10］。低強度氦氖激光因其獨特的生物學作用被廣泛應用于臨床康復治療，其中應用于弱視的輔助治療在我國已有近30年歷史。用“氦氖激光；弱視”為檢索詞，在萬方醫(yī)學檢索1998年以來相關文獻31 篇，其結(jié)論均為低強度氦氖激光對弱視具有安全有效的輔助治療作用［11-15］；用“Helium-neon laser；amblyopia”在“PubMed”檢索，卻沒有任何文獻。由此可見，低強量氦氖激光作為弱視輔助治療手段在我國的應用不為少數(shù)，卻鮮少在國外使用。那么，是否有足夠的臨床證據(jù)支持低強度氦氖激光作為弱視的有效輔助治療手段呢？回顧過去相關研究文獻，這些研究存在一些不足，或缺乏對照組，或診斷標準沒有考慮年齡和致病因素［16］，或研究對象弱視類型混雜［11-13］。針對這些不足，參考我國弱視診斷專家共識［17］和美國弱視診治指南［6］，本研究將采用新的弱視診斷標準，探討低強度氦氖激光輔助治療兒童雙眼屈光不正性弱視的療效和安全性，為弱視規(guī)范化治療提供客觀依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象本研究為隨機對照臨床研究?；颊邽?015年10月至2018年10月在新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院眼科就診的患者。納入標準：（1）3～7歲，能配合對數(shù)視力檢查；（2）任一眼矯正視力均≥0.05且＜0.4（＜4 歲）、≥0.05 且＜0.5（4～6 歲）、≥0.05且＜0.6（≥6 歲）；（3）存在導致雙眼弱視的屈光因素：雙眼遠視球鏡均≥4.5 D、雙眼柱鏡均≥2.0 D；（4）如果曾經(jīng)進行除戴鏡外的其他弱視治療，需終止≥6 個月。排除及剔除標準：（1）眼部器質(zhì)性病變，包括上瞼下垂、角膜斑翳、白內(nèi)障及眼底病變；（2）眼內(nèi)手術史、角膜手術史、上瞼下垂手術史；（3）眼球震顫；（4）雙眼矯正視力相差≥2 行；（5）非中心注視；（6）依從性欠佳。如果患兒在治療期間出現(xiàn)激光治療并發(fā)癥則中止并退出研究。本研究方案取得新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院中心倫理委員同意，所有入組患者的父母或法律監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法符合入組條件的患者按隨機數(shù)字表法進入治療組和對照組。入組前進行眼科常規(guī)檢查、注視性質(zhì)檢查、斜視?？茩z查和睫狀肌麻痹驗光。眼科常規(guī)檢查包括視力、裂隙燈、眼壓及散瞳下眼底檢查。視力檢查采用標準對數(shù)視力表，視力記錄采用小數(shù)法。斜視專科檢查包括交替遮蓋、單眼遮蓋去遮蓋、交替遮蓋聯(lián)合三棱鏡、眼球運動檢查。睫狀肌麻痹驗光采用1%阿托品眼膏，每天1 次，共3 d，第4 天進行驗光配鏡。遠視合并內(nèi)斜視患者給予足度配鏡，正位的遠視患者給予雙眼對稱的球鏡低矯1～1.5 D，散光給予足度矯正。戴鏡1 個月后符合入組標準的患者隨機進入研究組和對照組，治療措施包括（1）干預措施：治療組：戴鏡+低強度氦氖激光+近距離作業(yè)；對照組：戴鏡+近距離作業(yè)。（2）近距離精細作業(yè)0.5 h/d。近距離精細作業(yè)包括：描圖、貼紙、閱讀作業(yè)、涂色、剪紙、圖畫連線。（3）激光治療20 次，1 個月內(nèi)完成。治療時患兒仰臥，遮蓋非照射眼，醫(yī)護人員手持激光頭光源，距角膜面的正上方約10 cm，照射眼注視激光頭光源，輸出功率為0.4 MW，照射時間為3 min。雙眼交替進行。觀察和終止指標包括：（1）觀察時間為接受治療前當天、末次激光治療后1、3、6 個月。治療后觀察指標包括眼科常規(guī)檢查和依從性記錄表。（2）終止時間：如果復查過程中出現(xiàn)視力較治療前下降1 行或以上者則需再行散瞳驗光，矯正視力仍不能提高者或眼底出現(xiàn)滲出等異常表現(xiàn)者需行黃斑區(qū)OCT 檢查，若懷疑出現(xiàn)激光治療并發(fā)癥即矯正視力下降或眼底異常表現(xiàn)則終止治療并退出研究；依從性記錄表由家長記錄，包括每天患兒戴鏡、完成精細作業(yè)或激光治療的配合程度，每天每項治療記錄為合作或不合作，合作為按要求完成90%或以上，否則視為不合作，不合作次數(shù)超過總治療分值的20%則視為依從性欠佳，將被剔除出研究。判斷指標包括：（1）雙眼重度弱視定義：任一眼矯正視力均在0.05～0.2［8］。（2）治愈標準：任一眼矯正視力均≥0.4（＜4 歲）、≥0.5（4～6 歲）、≥0.6（≥6 歲），且雙眼矯正視力相差＜2 行。

1.3 儀器激光儀為廣州市激光技術應用研究所有限公司，HN-771，波長632.8 nm。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SSPS19.0 統(tǒng)計軟件。兩組患者的年齡、屈光度、治療后視力提高行數(shù)采用兩組獨立樣本t檢驗；兩組性別比例、民族比例、重度弱視比例、治愈率采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

剔除2例依從性欠佳患兒，最終完成并具有良好依從性的患者共49例。治療組25例，其中高度遠視14例，高度散光6例，高度遠視合并高度散光5例，合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視9例，合并恒定性內(nèi)斜視2例，致病因素構(gòu)成比見表1。對照組24例，高度遠視18例，高度散光4例，高度遠視合并高度散光2例，合并調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視9例，合并恒定性內(nèi)斜視5例，病因構(gòu)成比見表1。兩組患者的病因構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學意義（P= 0.339），以中高度遠視多見。兩組患者的年齡、屈光度數(shù)、性別構(gòu)成比、種族構(gòu)成比、治療前重度弱視構(gòu)成比見表2，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者治療后1、3、6 個月視力提高行數(shù)見表3，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組治療后1、3、6 個月治愈率見表4，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。在治療及觀察期間沒有患者出現(xiàn)視力下降，沒有患者出現(xiàn)異常眼底表現(xiàn)，沒有患者在治療后主訴眼部不適。

3 討論

雙眼弱視并不少見，在視力發(fā)育期，由未經(jīng)矯正的高度屈光不正或屈光間質(zhì)混濁等形覺剝奪性疾病導致雙眼矯正視力均低于相應年齡正常兒童的視力。雙眼弱視的致病因素中以高度遠視或高度散光多見［18-19］，稱為雙眼屈光不正性弱視。除了根據(jù)病因去除形覺剝奪因素外，雙眼弱視的主要治療手段是佩戴合適的眼鏡，對于雙眼矯正視力相差≥2 行的可以聯(lián)合遮蓋或壓抑治療。WALLACE 等［20］對3～10 歲雙眼屈光不正性弱視患兒進行戴鏡治療，治療6 個月59%患兒矯正視力提高至0.8，治療1年74%患兒矯正視力提高至0.8。為了縮短病程和提高療效，也有學者進行了低強度氦氖激光作為弱視輔助治療手段的研究［11-15］，獲得較為滿意的療效，沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的報道，成為氦氖激光作為弱視輔助治療手段的依據(jù)。但是，這些研究存在一些不足，譬如使用的弱視診斷標準沒有考慮年齡因素，沒有嚴格考慮弱視的致病因素，其結(jié)果是把低齡的視力處于發(fā)育階段的兒童歸為弱視患兒［16］，當這些患兒的視力隨年齡的增長而提高后，使研究結(jié)果出現(xiàn)假陽性。本研究擬參考新的診斷標準［6，17］，對低強度氦氖激光輔助治療雙眼屈光不正性弱視進行隨機對照臨床研究。

表1 兩組患者致病因素構(gòu)成比Tab.1 Causes of amblyopia in the two groups of patients例（%）

表2 兩組患者的一般資料、重度弱視比例和屈光狀態(tài)Tab.2 Demographic data，proportion of severe amblyopia and refractive status in the two groups of patients±s

表2 兩組患者的一般資料、重度弱視比例和屈光狀態(tài)Tab.2 Demographic data，proportion of severe amblyopia and refractive status in the two groups of patients±s

注：*獨立樣本t 檢驗，**卡方檢驗

組別治療組對照組χ2/t 值P 值例數(shù)25 24年齡（歲）5.5±1.2 5.0±1.1 1.454*0.153男性（%）36.0 41.7 0.166**0.684漢族（%）52.0 37.5 1.014**0.308重度弱視（%）12.0 29.2 2.222**0.136屈光度（DS）OD 5.9±2.7 6.5±2.1-0.885*0.381 OS 5.9±2.8 6.6±2.3-0.909*0.368

表3 兩組患者治療后視力提高行數(shù)的比較Tab.3 Lines of vision improvement following treatment in the two groups of patients±s

表3 兩組患者治療后視力提高行數(shù)的比較Tab.3 Lines of vision improvement following treatment in the two groups of patients±s

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)25 24治療1 個月（行）OD 1.6±0.9 1.5±0.9 0.389 0.699 OS 1.4±1.0 1.3±1.0 0.530 0.599治療3 個月（行）OD 2.6±1.0 2.9±1.2-0.738 0.464 OS 2.4±1.2 2.4±1.2 0.139 0.890治療6 個月（行）OD 3.6±0.9 3.9±1.3-1.136 0.262 OS 3.6±1.1 3.3±1.4 0.747 0.459

表4 兩組患者治愈率的比較Tab.4 The cure rate of the two groups of patients例（%）

本研究對3～7 歲雙眼屈光不正性弱視患兒進行了6 個月治療的療效觀察和比較。在接受治療前，符合入組條件的患者隨機進入治療組和觀察組，兩組患者在年齡、性別、民族、重度弱視比例和病因構(gòu)成比方面的差異沒有統(tǒng)計學意義，而且治療依從性低于80%的患兒已被剔除，因此本研究的兩組患者被認為基本是同質(zhì)的。結(jié)果顯示，治療組和對照組經(jīng)1、3、6 個月治療后矯正視力均有提高，但是視力提高行數(shù)兩組差異沒有統(tǒng)計學意義；研究組和對照組經(jīng)3 個月及6 個月治療均有效，但是兩組治愈率的差異沒有統(tǒng)計學意義。雙眼屈光不正性弱視是由于雙眼視網(wǎng)膜不能清晰成像導致異常視覺輸入所致［21］，合適的屈光矯正通過使視網(wǎng)膜成像清晰，從而達到矯正弱視的作用。這得到了WALLACE 等［20］的隨機對照臨床研究證實，也解釋了本研究兩組患者經(jīng)治療后視力均得到提高。另一方面，低強度氦氖激光弱視治療儀的作用機理被認為是黃斑對紅光敏感，有較高的吸收率，可以改善局部血循環(huán)及代謝，促進視細胞發(fā)育及調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導［11-13］。但是，弱視是一種視覺中樞發(fā)育性疾?。?1］，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)并沒有異常［22］，視覺通路中局部視細胞的功能改善，對弱視治療有多大價值是有待探討的。從本研究結(jié)果來看，患者在治療和觀察期間并未出現(xiàn)視力下降及眼底異常表現(xiàn)，表明規(guī)范使用低強度氦氖激光治療弱視還是比較安全的，但不同于過去的研究結(jié)果，本研究結(jié)果并不支持低強度氦氖激光對兒童雙眼屈光性弱視具有輔助治療作用，這可能與使用不同的弱視診斷標準［11-14］、治療手段［14-15］、療效評價指標和視力檢查手段等有關［11-15］。當然，本研究病例數(shù)不多，如果要進一步明確低強度氦氖激光對弱視的輔助療效，還需要增加病例數(shù)和更多的規(guī)范化臨床研究。因此，建議在獲得足夠的臨床證據(jù)前，需謹慎使用低強度氦氖激光，避免增加患者及家人的負擔。另外，隨著對弱視診斷水平的提高，應該將更新的弱視診斷標準應用于臨床診療工作和相關的研究中，成為弱視規(guī)范化診治的踐行者。