劉芳 裴錚 羅鑫剛 馮潔芬 肖慧媚 張杰 李碧云

廣東省婦幼保健院1神經(jīng)康復(fù)科，2耳鼻喉科（廣州511400）

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是一組因發(fā)育中胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所導(dǎo)致的持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群［1］。腦癱是兒童時(shí)期主要致殘性疾病，其病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，常常伴發(fā)智力障礙、語言障礙、視聽覺障礙、癲癇等疾病，治療難度較大［2-3］。目前臨床主要以物理治療、言語治療、針灸及藥物支持等綜合康復(fù)治療為主，腦癱的理想療效仍是全世界尚未攻克的難題和瓶頸［4］。本研究總結(jié)分析了46例腦癱伴聽力障礙兒童臨床資料，以探討腦癱伴聽力障礙患兒的臨床及聽力學(xué)特征，以期為患兒的臨床早期明確診斷、特異性干預(yù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月-2019年2月在我院神經(jīng)康復(fù)科住院的腦癱伴聽力障礙兒童。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華小兒腦癱學(xué)會(huì)制定的“腦性癱瘓的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床分型”［1］中腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）2 次及以上聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）客觀聽閾異常。（3）患兒家屬配合臨床干預(yù)治療，簽訂知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性炎癥性疾病、其他腦部疾病、遺傳代謝疾病、傳染性疾病、耳聾基因檢測陽性以及患兒家屬不配合、依從性差。

1.2 方法

1.2.1 資料收集對所有患兒進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，由?？漆t(yī)生做出腦癱診斷，由?？剖苓^專業(yè)培訓(xùn)的治療師進(jìn)行發(fā)育評估，由耳鼻喉科聽力中心醫(yī)生進(jìn)行聽力學(xué)相關(guān)檢測。

1.2.2 發(fā)育評估運(yùn)用Gesell 發(fā)育量表中文修訂版（北京市兒童醫(yī)院保健所修訂），采用發(fā)育齡和發(fā)育商2 級(jí)評分法從適應(yīng)行為、大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語言、個(gè)人-社交5 個(gè)行為能區(qū)進(jìn)行發(fā)育評估。參照Gesell 發(fā)育量表中發(fā)育商的得分劃分兒童智能發(fā)育水平：正常＞85 分、邊緣水平76～85 分、發(fā)育遲緩≤75 分［5］。

1.2.3 聽力檢測患兒于受檢前服用10%水合氯醛（0.5 mL/kg），測試在患兒睡眠狀態(tài)下，在隔音屏蔽室內(nèi)（噪音＜30 dB HL）進(jìn)行。采用GSI Tympstar V2 型測試儀進(jìn)行中耳聲導(dǎo)抗檢查，探測頻率為226 Hz（6個(gè)月以下嬰兒采用1 000 Hz），226 Hz鼓室聲抗圖A 型（1 KHz 聲導(dǎo)抗測試有峰）為測試正常。采用國際聽力Titan 進(jìn)行診斷型畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射（distortion product otoacoustic emissions，DPOAE）、耳蝸微音電位（cochlear microphonics，CM）檢查，DPOAE、CM 測試示“通過”或“引出”為正常，“未通過”或“未引出”為異常。采用國際聽力Eclipse 進(jìn)行ABR 檢查，運(yùn)用click 短聲刺激，交替波，刺激頻率11.1 Hz，疊加1 024 次，濾波范圍30～1 500 Hz，掃描時(shí)間30 ms，最大刺激強(qiáng)度105 dB NHL。參照潘映輻《臨床誘發(fā)電位》將ABRⅤ波反應(yīng)閾作為客觀聽閾判斷指標(biāo)。

1.2.4 聽力障礙標(biāo)準(zhǔn)采用修改的世界衛(wèi)生組織（WHO-1997）聽力障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度（26～40 dB）、中度（41～55 dB）、中-重度（56～70 dB）、重度（71～90 dB）和極重度（＞91 dB）五級(jí)。所有患兒經(jīng)過2 次以上聽力學(xué)檢測，排除急慢性中耳炎癥性疾病，以最近一次測試結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。研究獲患者家屬知情同意，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料用例數(shù)［n（%）］表示，計(jì)數(shù)資料組間率χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用R 軟件進(jìn)行置信區(qū)間、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例資料符合條件患兒46例，其中男28例，女18例，年齡9個(gè)月至3歲2個(gè)月，平均1歲7個(gè)月。首診以運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知發(fā)育落后為主訴26例（56.52%），以言語落后、對聲不敏為主訴7例（15.22%），以兩者聯(lián)合為主訴13例（28.26%）。共患癲癇15例（32.61%）。

2.2 輔助檢查所有患兒均常規(guī)進(jìn)行生化、血尿代謝病篩查、內(nèi)分泌、腦電圖、頭顱MR 等相關(guān)檢查，其中腦電圖異常22例（47.83%），正常24例（52.17%）。頭顱MR異常32例（69.57%），其中腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）8例（17.39%），側(cè)腦室及/或腦外間隙增寬12例（26.09%），蒼白球及丘腦對稱性異常信號(hào)9例（19.57%），其他異常3例（6.52%）。癲癇發(fā)病率和腦電圖異常率比較無顯著差異（χ2=2.22，P＞0.05），而腦電圖異常率和頭顱MR 異常率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.484，P＜0.05）。

2.3 高危因素46例患兒均有一種或幾種高危因素，其中新生兒高膽紅素血癥35例（76.09%），圍產(chǎn)期感染32例（69.57%），早產(chǎn)兒11例（23.91%），缺血缺氧性腦?。℉IE）6例（13.04%），小于胎齡兒5例（10.87%），新生兒呼吸窘迫綜合征（ARDS）8例（17.39%），新生兒肺出血2例（4.35%），其它異常3例（6.52%）（先天性內(nèi)耳發(fā)育畸形1例，腦出血1例，腦梗塞1例）。相關(guān)高危因素95%置信區(qū)間見表1。

表1 相關(guān)高危因素95%置信區(qū)間Tab.1 95%confidence intervals for associated risk factors

2.4 發(fā)育評估46例患兒Gesell 評估，發(fā)育遲緩41例（89.13%），邊緣水平5例（10.87%）。Gesell 評估發(fā)育遲緩發(fā)生率與患兒首診主訴相一致（χ2=0.38，P＞0.05）。

2.5 聽力情況選取46例患兒（92 耳）在聲導(dǎo)抗正常情況下的最近一次聽力檢查結(jié)果作為統(tǒng)計(jì)。ABR 聽閾檢測情況見表2，重度及以上聽閾異常61耳（66.30%）。DPOAE測試情況見表3，對DPOAE和ABR 進(jìn)行獨(dú)立性測驗(yàn)，χ2值39.928，自由度為4，P＜0.001，顯示兩者有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。CM 測試情況見表4，進(jìn)行CM和ABR的獨(dú)立性測驗(yàn)，χ2值38.015，自由度為4，P＜0.001，顯示兩者也有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。重度及以上聽閾異常耳的DPOAE、CM引出率明顯高于中-重度及以下聽閾異常耳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表5。

表2 46例患兒（92 耳）ABR 聽閾檢測結(jié)果Tab.2 Results of ABR threshold detection in 46 chilldren（92 ears）例（%）

表3 46例患兒（92 耳）DPOAE 檢測結(jié)果Tab.3 Results of DPOAE test in 46 chilldren（92 ears）例（%）

表4 46例患兒（92 耳）CM 檢測結(jié)果Tab.4 Results of CM test in 46 chilldren（92 ears）例（%）

表5 不同程度聽閾異常耳的DPOAE、CM 引出率比較Tab.5 Comparison of DPOAE and CM extraction rates in ears with different degrees of auditory threshold anomalies例（%）

2.6 隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)有35例患兒進(jìn)行了2～3個(gè)療程以上的康復(fù)訓(xùn)練并有Gesell 復(fù)評資料，提示發(fā)育遲緩31例（88.57%），邊緣水平4例（11.43%）。較前比較，發(fā)育遲緩發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），但有32例（91.43%）患兒平均發(fā)育商分值都有不同程度的提高。

3 討論

腦癱是一類嚴(yán)重影響兒童身心健康，導(dǎo)致兒童肢體殘疾，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)的致殘性疾病。全球范圍內(nèi)報(bào)道的患病率為1.5‰～4.0‰［6-7］，亦有國家報(bào)道腦癱發(fā)病率以及嚴(yán)重程度近些年有所下降［8］。我國腦癱的發(fā)病率約為2‰～3.5‰，全國約有400～500 萬腦癱病例，每年新發(fā)病例約6 萬例［9］。腦癱患兒除運(yùn)動(dòng)障礙，普遍存在睡眠障礙［10］，50%以上存在視覺障礙［11］，80%存在言語障礙［12］。聽覺是影響言語和認(rèn)知發(fā)育的主要因素之一，伴聽力障礙的腦癱患兒其語言和智力發(fā)育受到嚴(yán)重影響，本組患兒Gesell 智能發(fā)育評估提示89.13%發(fā)育遲緩，所以對這些患兒的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)顯得非常重要。

文獻(xiàn)認(rèn)為癲癇是腦癱常見的共患病之一，發(fā)生率約35%～65%，且與預(yù)后密切相關(guān)［13］，約50%腦癱患兒于1 歲以內(nèi)出現(xiàn)癲癇首次發(fā)作［14］。實(shí)驗(yàn)研究亦提示，缺血缺氧、腦梗死等導(dǎo)致的腦損傷，可引起癲癇發(fā)作或非驚厥性癲癇發(fā)作［15］。本組患兒癲癇共患率為32.61%，腦電圖的異常率為47.83%，與文獻(xiàn)報(bào)道相似。本組數(shù)據(jù)還顯示這些患兒除癲癇發(fā)作，腦電圖還存在較多亞臨床放電現(xiàn)象。臨床工作中，經(jīng)常將無癲癇發(fā)作但腦電圖存在不同程度的局灶性或多灶性，甚至全部性棘波、尖波或棘慢復(fù)合波等癇性放電的現(xiàn)象稱為發(fā)作間期癇性放電（interictal epileptiform discharges，IEDs）［16］。研究表明，陣發(fā)性或長期IEDs 會(huì)產(chǎn)生一過性或慢性認(rèn)知損害有關(guān)［17］，早期發(fā)現(xiàn)并給予積極的治療可避免這種損害。所以對腦癱伴聽力障礙患兒應(yīng)將腦電圖檢查作為常規(guī)進(jìn)行，以盡早發(fā)現(xiàn)非驚厥性癲癇發(fā)作或IEDs，予以及時(shí)治療干預(yù)。

據(jù)報(bào)道，80%以上腦癱患兒存在頭顱MR 異常［18］，且具有腦癱特異性。本組患兒頭顱MR 的異常率為69.57%，可能與病例數(shù)偏少或病因不同等有關(guān)。但就本研究而言，腦癱伴聽力障礙患兒頭顱MR 異常率明顯高于與腦電圖異常率，差異顯著（P＜0.05）。所以在臨床疑診腦癱時(shí)，在結(jié)合癥狀和發(fā)育評估的同時(shí)，及時(shí)完善頭顱MR、腦電圖檢查十分必要，特別是頭顱MR 可提高陽性率。

腦癱的病因多種多樣［19-20］，據(jù)報(bào)道早產(chǎn)是腦癱發(fā)生的首位高危因素，占所有腦癱病兒的50%左右［21］。本組腦癱伴聽力障礙患兒的首位高危因素是高膽紅素血癥，其95%置信區(qū)間為61.23%、87.41%。當(dāng)然，出生后嚴(yán)重黃疸也是公認(rèn)的導(dǎo)致小兒腦癱的危險(xiǎn)因素之一［22］，因?yàn)楫?dāng)高膽紅素血癥出現(xiàn)時(shí)，膽紅素可通過血腦屏障損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的基底核、海馬、視丘下核、齒狀核而導(dǎo)致腦癱的發(fā)生。其神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)主要為未結(jié)合膽紅素在神經(jīng)細(xì)胞核沉積、神經(jīng)細(xì)胞和（或）星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，腦干聽覺通路對膽紅素的神經(jīng)毒性十分敏感［23］。所以，這也就提示對于高膽紅素血癥患兒一定要高度關(guān)注聽力問題。

本組數(shù)據(jù)顯示，這部分患兒聽力障礙主要表現(xiàn)為耳聾程度重，ABR 聽閾重度及以上異常率達(dá)66.3%，而重度及以上聽閾異常耳的DPOAE、CM 引出率較中-重度及以下聽閾異常耳的引出率明顯增高（P＜0.01）。聽神經(jīng)病譜系障礙（auditory neuropathy spectrum disorder，ANSD）于20 世紀(jì)90年代由STARR 等首次報(bào)道，2008年在意大利科莫舉行的國際新生兒聽力篩查會(huì)議制定了《嬰幼兒聽神經(jīng)病譜系障礙診斷與處理指南》，指南中指出診斷ANSD 的測試至少應(yīng)包括耳蝸毛細(xì)胞功能和聽神經(jīng)功能的測試［24］。目前臨床上主要通過OAE 和CM 檢查耳蝸毛細(xì)胞功能，用ABR 測試聽神經(jīng)功能。ANSD 與典型感音神經(jīng)性聾（sensorineural hearing loss，SNHL）的區(qū)別是，ANSD 耳蝸外毛細(xì)胞的感音功能正常，而聽神經(jīng)傳導(dǎo)功能的異常，聽力學(xué)檢查表現(xiàn)為OAE 和（或）CM 可引出，ABR 異常；SNHL 則表現(xiàn)為OAE 和（或）CM 引不出，ABR異常。目前臨床主要通過上述檢查從而診斷ANSD［25］。本組患兒均2 次及以上ABR 異常，而OAE 和（或）CM 引出率最高達(dá)58.7%，說明本組患兒聽力障礙主要表現(xiàn)為ANSD。對這些患兒傳統(tǒng)將聲音放大的常規(guī)助聽器干預(yù)的效果可能較非ANSD 的SNHL 患兒差，目前國際上已將人工耳蝸植入作為ANSD 的首選干預(yù)方式［25］。人工耳蝸是目前能使聽力重度及全聾患者恢復(fù)聽覺的唯一有效的治療方法［26］。

綜上所述，筆者認(rèn)為對腦癱伴聽力障礙患兒的干預(yù)，除常規(guī)綜合康復(fù)治療，其聽力障礙程度及類型的特殊性應(yīng)予以關(guān)注，采取恰當(dāng)措施，提高康復(fù)療效。研究還提示，對臨床或發(fā)育評估提示可能腦癱兒童，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦電圖、頭顱MR 等檢查有助于早期明確診斷，特別是頭顱MR 可提高陽性率。通過一定的康復(fù)干預(yù)，這些患兒的生活能力、生存質(zhì)量一定會(huì)有所改善。