楊博洋 戴常平 鐘微 何秋明 方倩 王紅英

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心1超聲科，2新生兒外科和新生兒外科重癥監(jiān)護室（廣州510623）

先天性小腸閉鎖是導致新生兒腸梗阻的主要原因，發(fā)病率約為1/5 000［1-3］。閉鎖近端腸管顯著擴張，可發(fā)生扭轉(zhuǎn)、壞死、穿孔，腸管廣泛粘連，甚至全腸壞死［4-6］，盡早診斷是積極手術(shù)治療的關(guān)鍵。X 線消化道造影是診斷新生兒先天性消化道梗阻的首選檢查，但其具有放射性，可能對患兒造成不良影響，且定性診斷價值較?。?-8］。超聲無放射性，超聲生理鹽水造影對先天性十二指腸梗阻的診斷價值高于X 線消化道造影［9-10］，但目前探討其對先天性空腸閉鎖的診斷價值的研究較少［11］。本研究通過將超聲生理鹽水造影與X 線消化道造影比較，前瞻性分析超聲造影對新生兒先天性空腸閉鎖的診斷價值，旨在盡量避免放射性檢查對患兒造成的不良影響，且提高先天性空腸閉鎖診斷的準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性分析在2016年3月至2019年9月經(jīng)超聲生理鹽水造影及X 線消化道造影并經(jīng)手術(shù)證實為先天性空腸閉鎖的新生兒共20例。男11例，女9例，18例于產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒消化道梗阻，20例患兒出生后出現(xiàn)嘔吐。

1.2 儀器與方法采用佳能SSA-790A、西門子Acuson 2000 超聲診斷儀，探頭頻率為7.5 MHz、9 MHz。被檢患兒仰臥位，胃腸減壓狀態(tài)下經(jīng)胃管注入15 mL 生理鹽水，使患兒右側(cè)臥位，便于液體通過幽門，注意掃查胃、十二指腸、空腸、回腸、結(jié)腸、直腸，并留取圖像。注意觀察梗阻點位置，觀察梗阻點腸腔內(nèi)及周圍組織的超聲特點做出定性診斷。檢查結(jié)束后，經(jīng)胃管將胃內(nèi)液體回抽。

患兒X 線消化道造影檢查時，經(jīng)胃管注入40 mL 泛影葡胺稀釋液，觀察液體在患兒胃、十二指腸、空腸充盈及通過情況。

患兒經(jīng)手術(shù)治療后，明確消化道梗阻病因，并對比超聲造影及X 線消化道造影的定位及定性診斷的準確率。

1.3 病理分型Ⅰ型：隔膜閉鎖，閉鎖處腸壁連續(xù)性完整，腸腔存在隔膜；Ⅱ型：盲端閉鎖，閉鎖兩端為盲端，中間為索帶連接，腸系膜保持連續(xù)性；ⅢA型：盲端閉鎖，閉鎖兩端為盲端，中間無索帶連接，腸系膜呈Ⅴ形缺損；ⅢB 型：蘋果皮樣閉鎖，閉鎖兩端為盲端，腸系膜缺損較多，遠端閉鎖的腸管如蘋果皮樣排列；Ⅳ型：多發(fā)腸閉鎖［12-13］。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗分析數(shù)據(jù)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果20例中，14例Ⅰ型，閉鎖位置距屈氏韌帶2～10 cm；1例Ⅱ型，距屈氏韌帶6 cm；1例ⅢA 型，1例ⅢB 型，距屈氏韌帶分別為30 cm、15 cm；3例Ⅳ型，距屈氏韌帶2～5 cm。

2.2 超聲造影及X線造影診斷的準確率（1）定位診斷：超聲造影定位準確率為100%（20/20）。X 線造影將5例距屈氏韌帶2～4 cm 處的空腸閉鎖定位為十二指腸梗阻，定位準確率為75%（15/20）。超聲造影定位準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 5.714，P= 0.017，表1）。（2）定性診斷：超聲造影定性Ⅰ型準確率為70%（14/20），而對Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型腸閉鎖難以準確診斷。X 線造影診斷4例Ⅰ型腸閉鎖，定性準確率為20%（4/20）。超聲造影定性準確率更高，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.101，P=0.001，表2）。

表1 超聲造影及X 線消化道造影對空腸閉鎖定位診斷的比較Tab.1 Comparison of saline-contrast ultrasound and X-ray gastrointestinal contrast study in the location diagnosis of jejunal atresia

表2 超聲造影及X 線消化道造影對空腸閉鎖定性診斷的比較Tab.2 Comparison of saline-contrast ultrasound and X-ray gastrointestinal contrast study in the qualitative diagnosis of jejunal atresia

2.3 空腸閉鎖的超聲表現(xiàn)造影時，圖像顯示胃、十二指腸各段及空腸近段擴張（圖1A-C），動態(tài)觀察可見擴張腸腔內(nèi)液體返流，Ⅰ型腸閉鎖可見腸管粗細交界處腸壁連續(xù)性完整（圖1C），遠段小腸腸腔內(nèi)可有極少量氣液體（圖1D）。

3 討論

腸閉鎖的位置、類型對預后有顯著影響。閉鎖部位越高，閉鎖近段腸管因長時間擴張損傷越大，遠段腸管發(fā)育不良而術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機會越多，預后越差［14-15］。多數(shù)Ⅰ型、Ⅱ型、ⅢA 型小腸閉鎖預后好，而ⅢB 和Ⅳ型預后差［16-19］。術(shù)前明確梗阻位置、類型有利于評估預后、選擇治療方案。

圖1 Ⅰ型空腸閉鎖超聲造影后圖像Fig.1 Saline-contrast ultrasound images of typeⅠjejunal atresia

本研究中，X 線造影將5例距屈氏韌帶2～4 cm 處的空腸閉鎖定位為十二指腸，這可能是因為空腸閉鎖的位置距離十二指腸近，X 線造影為腸腔內(nèi)成像，無法顯示腸管周圍結(jié)構(gòu)［9］，難以區(qū)分十二指腸遠端和空腸起始段。而超聲造影對空腸閉鎖的定位診斷的準確率為100%，這說明超聲造影可以準確定位梗阻點位于空腸，這是因為超聲造影不僅可以顯示腸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，也可以顯示腸管周圍組織結(jié)構(gòu)，可以通過梗阻點與腸系膜上動脈的距離大致判斷梗阻位置［20］。本研究強調(diào)區(qū)分十二指腸閉鎖及高位空腸閉鎖，是因為二者預后有較大差異［1，8］。對于十二指腸閉鎖，無論腸管擴張程度如何，手術(shù)效果一般很好［8］，而高位空腸閉鎖患兒常出現(xiàn)術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)障礙、腸功能恢復緩慢［1］。因此，超聲明確梗阻部位對于判斷患兒預后至關(guān)重要。

本研究中，X 線造影對腸閉鎖的定性診斷的準確率為20%。這是因為X 線造影只能通過觀察擴張腸腔的“袋狀”盲端判斷小腸閉鎖［21］，這對于腸閉鎖的判斷不具有典型性，腸閉鎖明確需要結(jié)合腸腔外的結(jié)構(gòu)［11］。本組病例中，超聲造影可以準確診斷Ⅰ型空腸閉鎖，這是因為超聲造影不僅可以顯示梗阻點近端擴張腸管，也可以顯示梗阻點遠端腸管形態(tài)。這與HAO 等［11］研究相似，他們分析新生兒小腸閉鎖的超聲特點，認為超聲可以通過顯示梗阻點近端擴張的腸管及梗阻點遠端萎癟的腸管診斷小腸閉鎖。但也與HAO 等［11］研究有不同，其研究僅僅回顧性分析了6例新生兒空腸閉鎖，尚未分析不同病理類型空腸閉鎖的超聲特點差異。本研究前瞻性納入20例空腸閉鎖，并按其病理類型分類，特別提出超聲可以通過直接顯示梗阻點近端、遠端腸管壁的連續(xù)性，明確Ⅰ型空腸閉鎖。超聲檢查能得出病理診斷，才能在評估患兒預后、選擇治療方案中體現(xiàn)最大價值。但超聲難以區(qū)分Ⅱ型、Ⅲ型腸閉鎖，這可能是因為其圖像較難顯示連接閉鎖腸管兩盲端的索帶，也可能是因為超聲醫(yī)生的主觀認識不足［22］。此外，超聲難以明確Ⅳ型腸閉鎖，這是因為超聲造影僅能顯示第一處閉鎖，其遠端腸管萎癟，無法判斷是否存在多發(fā)閉鎖［22］。因此，對于Ⅳ型腸閉鎖，需要外科醫(yī)生在術(shù)中仔細判斷。

鑒于X 線消化道造影具有放射性，且定性診斷價值較小，而超聲造影無放射性、便捷、準確［11］，本研究首次根據(jù)先天性空腸閉鎖的病理類型分類，強調(diào)其不同病理類型的超聲特點不同，并且前瞻性分析超聲造影對先天性空腸閉鎖的診斷價值，認為其與X 線造影相比，有更好的診斷價值，對判斷預后及選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。而且，因超聲造影難以顯示擴張腸管末端腸腔內(nèi)的細孔或無孔隔膜［9］，本研究首次提出通過顯示梗阻點近、遠端腸管壁的連續(xù)性診斷Ⅰ型空腸閉鎖。然而，梗阻點的顯示可能受梗阻近端腸腔內(nèi)氣體干擾，必要時需變換體位掃查。此外，本研究為單中心研究，病例選擇可能存在偏倚，且病例數(shù)少，尚需增加病例數(shù)，進一步研究超聲在其他類型腸閉鎖診斷中的價值。

綜上，與X 線消化道造影相比，超聲生理鹽水造影對先天性空腸閉鎖具有更好的定位、定性診斷價值，可作為臨床首選檢查方法。