何平 尹國棟 羅劍 黃志勇 陳觀華 郭珊成 胡志琦

1南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院脊柱關節(jié)科（廣東湛江524000）；2解放軍第923 醫(yī)院脊柱外科（南寧530021）

跟骨骨折是高能量損傷所致的常見骨折，約占全身骨折發(fā)生率的2%、跗骨骨折的60%，70%～75%的跟骨骨折涉及關節(jié)面，80%～90%的跟骨骨折患者為青少年［1-3］。Sander 根據(jù)CT 特點把骨折分4 型，Sanders Ⅱ、Ⅲ型最常見［4］，此兩型為關節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，如采用非手術治療，其預后較差?，F(xiàn)認為該類骨折具有切開復位內(nèi)固定的適應證［5］，手術方式主要有小切口撬撥復位克氏針內(nèi)固定術與切開復位鋼板內(nèi)固定術。但對于這兩種手術方式的選擇一直存在爭議，治療效果因手術方式不同有差異，采取合理有效的術式極其重要［6］。本研究收集近年來在我院行此兩種術式治療的跟骨骨折患者臨床資料，對比療效及并發(fā)癥，為臨床工作提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧2016年1月至2018年1月在我院接受治療的80例Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標準：（1）患者年齡≥18 歲；（2）SandersⅡ、Ⅲ骨折；（3）單足新鮮骨折；（4）閉合性骨折。排除標準：（1）合并有跟骨周圍其他骨骨折；（2）陳舊性病理性或者開放性骨折；（3）有嚴重基礎疾病患者。其中觀察組40例行小切口撬撥復位克氏針內(nèi)固定術治療；男22例，女18例；年齡20～72 歲，平均48.9 歲；Sanders 分型：Ⅱ型25例，Ⅲ型15例；受傷原因：高處墜落傷23例，交通事故傷17例。對照組40例采取切開復位鋼板內(nèi)固定術治療；男21例，女19例；年齡23～69 歲，平均45.7 歲；跟骨骨折類型：Sanders Ⅱ型22例，Ⅲ型18例。致傷原因：高處墜落傷19例，交通事故傷21例。兩組病例基線比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究過程征得中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)海軍第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 治療方法所有患者術前行X 線檢查和CT 三維重建了解跟骨骨折的性狀，跟距關節(jié)面的情況。入院后行手法復位，石膏固定制動。甘露醇和呋塞米靜滴緩解腫脹。對照組皮膚出現(xiàn)皺紋征時安排手術，術前準備時間7～12 d，平均（8 ± 2.3）d；觀察組無需完全消腫，術前準備時間約1～5 d，平均（2±1.7）d。

克氏針組：椎管內(nèi)麻醉完成后，取健側臥位，常規(guī)消毒鋪單。透視下，進針點選取跟腱附著點稍偏下，向前下方向攻入1 根4 mm 粗克氏針穿出足底，屈曲膝、踝關節(jié)，順跟骨縱軸方向牽引克氏針恢復跟骨Bohler 角及長度，跟骰關節(jié)復位，將相對穩(wěn)定的內(nèi)側載距突骨塊固定，如跟骨寬度增寬或載距突分離，術者雙手擠壓跟骨可恢復寬度。從外踝尖下方1 cm 處，平行足縱軸方向、以關節(jié)面塌陷處為中心做切口，長約4 cm，逐步切開分離并小心保護腓腸神經(jīng)、肌腱及血管，顯露跟骨外側壁，掀開外側壁并將踝關節(jié)內(nèi)翻以顯露距下關節(jié)面?？梢曄虑藫軓臀凰莸年P節(jié)面，從跟骨底向上打2～3 根克氏針將跟骨骨折交叉固定在距骨。根據(jù)實際的骨折情況，從跟骨結節(jié)下朝跟骨頭方向打克氏針，或從跟骨底朝距骨或關節(jié)面骨塊打克氏針，如載距突固定不牢靠，可從外下方向載距突打1 枚克氏針固定。如缺損嚴重需植骨。仔細止血、沖洗，逐層縫合。修整克氏針尾部，留置于皮外。術后踝關節(jié)石膏拖固定4 周，8 周后拔出克氏針。

鋼板內(nèi)固定組：硬膜外麻醉后，健側臥位，常規(guī)鋪消毒鋪巾，置止血帶，足跟外側做“L”型切口，依次切開皮膚和皮下組織，全層切開直至骨面，分離形成全層皮瓣，掀起腓骨長短肌及皮瓣，顯露骨折處與跟距關節(jié)。糾正畸形、復位骨折整復關節(jié)面，用克氏針臨時固定，如缺損嚴重需植骨處理。透視見滿意后，選合適鋼板置跟骨外壁，螺釘固定。術后置引流管，逐層縫合傷口，適度加壓包扎。

1.3 觀察指標隨訪時間12～16個月，平均13.3 個月，收集術前、術后及隨訪資料。

1.3.1 臨床療效按Maryland 足部評分系統(tǒng)評價術后功能，優(yōu)（無疼痛，行走正常，恢復原來工作，評分為90～100 分）；良（行走基本正常，可有輕微的行走痛，可恢復原來工作，評分為75～89 分）；可（跟骨畸形復雜，足底有骨贅和足墊且損傷嚴重，有較明顯行走痛及輕微跛行，體力勞動者需改變工種，評分為50～74 分）；差（術后感染，骨缺損，關節(jié)僵直，殘疾評分＜50 分）。臨床優(yōu)良率＝（優(yōu)＋良）/患者總數(shù)×100%。

1.3.2 住院及手術情況術前準備時間，平均住院日，住院費用，手術時長，術中出血量，骨折愈合時間；記錄下患者手術前后、末次隨訪的Bohler 角、Gissane 角、跟骨中部寬度。

1.3.3 并發(fā)癥計數(shù)統(tǒng)計術后并發(fā)癥并作比較。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，進行χ2檢驗；計量資料采用（）表示，進行t檢驗。設定P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病例臨床優(yōu)良率比較克氏針組患者的臨床優(yōu)良率與切開復位鋼板內(nèi)固定組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床優(yōu)良率比較Tab.1 The comparison of clinical excellent and good rate between the two groups例

2.2 兩組病例住院相關指標比較克氏針患者術前準備時間、手術時長、出血量、住院時間、住院費用均明顯低于切開鋼板內(nèi)固定組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。但兩者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者住院指標比較Tab.2 The comparison of inpatient indicators between the two groups ±s

表2 兩組患者住院指標比較Tab.2 The comparison of inpatient indicators between the two groups ±s

組別克氏針組鋼板組t 值P 值例數(shù)40 40術前準備時間（d）2.0±1.7 8.0±2.3-13.274＜0.05手術時長（min）70.2±18.3 110.2±24.6-8.251＜0.05出血量（mL）43.3±12.2 98.1±23.7-12.777＜0.05住院時間（d）5.6±0.9 10.2±2.3-12.042＜0.05費用（萬元）0.6±0.3 1.3±2.4-1.832＜0.05骨折愈合時間（周）13.1±1.9 12.4±2.1 1.116＞0.05

2.3 兩組病例治療前后臨床指標比較兩組患者治療前、后、末次隨訪的Bohler 角、Gissane 角、跟骨中部寬度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；組內(nèi)比較，手術后相關指標較術前明顯改善。末次隨訪時的指標與術后相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后及末次隨訪時Bohler 角、Gissane 角、跟骨中部寬度比較Tab.3 The comparison of the bohler angle，gissane angle and middle calcaneal width before and after surgery and at final follow-upbetween the two groups ±s

表3 兩組患者手術前后及末次隨訪時Bohler 角、Gissane 角、跟骨中部寬度比較Tab.3 The comparison of the bohler angle，gissane angle and middle calcaneal width before and after surgery and at final follow-upbetween the two groups ±s

注：同組的術后指標與術前相比，*P ＜0.05；同組的末次隨訪指標跟術后指標相比，#P ＞0.05

組別克氏針組鋼板組t 值P 值Bohler 角（°）Gissane 角（°）術前15.2±5.7 14.9±6.5 0.22＞0.05術后*32.3±4.7 32.9±3.9-0.62＞0.05末次隨訪#31.2±3.3 32.7±3.6-1.88＞0.05術前85.7±7.2 84.2±6.6 0.97＞0.05術后*121.9±5.7 122.3±5.4-0.32＞0.05末次隨訪#119.5±6.1 122.1±7.3-1.73＞0.05跟骨中部寬度（mm）術前43.1±2.3 43.8±2.1-1.42＞0.05術后*32.4±1.8 33.1±2.2-1.56＞0.05末次隨訪#32.9±1.3 32.5±2.0 1.06＞0.05

2.4 兩組病例術后并發(fā)癥比較術后兩組患者均出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，包括切口感染、切口皮膚壞死、釘?shù)栏腥?、腓骨長短肌腱并發(fā)癥、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及關節(jié)僵硬。克氏針組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于切開復位鋼板內(nèi)固定組的25%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

跟骨骨折臨床中常見，跟骨的形狀不規(guī)則增加了骨折的復雜性［7］。另外，跟骨皮膚軟組織脆弱、血供差，術后易發(fā)生皮膚壞死、傷口感染等并發(fā)癥。AL-MUDHAFFAR 等［8］報道跟骨骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%，主要有傷口感染、血腫形成、切口裂開和后跟壞死。因此，對于跟骨骨折的治療長期存在爭議［9］。SandersⅠ型，多行石膏固定治療，SandersⅣ型多需切開復位內(nèi)固定或關節(jié)融合術治療。Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折是最常見的類型，治療方法選擇多樣。早期主張保守治療，但預后較差，常導致跟骨畸形、跟腓撞擊、后跟增寬、距下創(chuàng)傷性關節(jié)炎、足弓塌陷、后跟力學改變，上述均可引起疼痛和行走困難，致殘率高達30%［10-11］。

隨著對骨折認識的深入，手術治療受到廣泛認可，手術的目的為整復關節(jié)面，恢復跟骨長、寬、高，恢復后足負重軸線。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較Tab.4 The comparison of postoperative complications between the two groups例

圖1 患者，男，53 歲，墜落傷致跟骨粉碎性骨折（SandersⅢ型），行小切口撬撥復位克氏針內(nèi)固定術Fig.1 Male，53 years old，calcaneal fracture due to falling（typeⅢaccording to Sanders classification）

圖2 患者，男，39 歲，墜落傷致跟骨粉碎性骨折SandersⅡ型，行切開復位鋼板內(nèi)固定術治療Fig.2 Male，39 years old，calcaneal fracture due to falling（typeⅡaccording to Sanders classification）.The operation way：openreduction plate internal fixation.The preoperative X ray findings（a）.The postoperative X ray reexamination findings（b、c）.

切開復位鋼板內(nèi)固定術是臨床上普遍采用的手術方式，跟骨骨折治療的難度是解剖復雜，復位困難。該術式可充分暴露整個關節(jié)面，視野清晰，能有效恢復跟骨Bohler 角、Gissane 角和后足負重軸線［12］。另外鋼板固定牢固，利于早期功能鍛煉［13-14］。但跟骨外側軟組織脆弱、血供差，此術式軟組織剝離廣泛，易破壞血供，導致切口愈合困難或組織壞死感染等［15］。另外鋼板的置入，增加了組織間隙張力，更易致皮膚壞死［16］。有報道該術發(fā)生皮膚壞死、傷口感染等并發(fā)癥的概率高達30%［17］。本研究也提示鋼板內(nèi)固定術雖手術效果確切，優(yōu)良率高達87%，但術后出現(xiàn)6例皮膚切口感染或壞死。另外，為預防皮膚并發(fā)癥，術前需充分消腫待皮膚出現(xiàn)皺褶后實施手術，但這增加了術前準備時間及住院時長，再者鋼板費用昂貴，需二次手術拆除，增加了患者的經(jīng)濟負擔，這也與本研究結果相符［18］。

考慮到切開復位鋼板內(nèi)固定術所帶來的皮膚軟組織并發(fā)癥的問題，在確保固定效果的前提下，有些學者嘗試采用較少剝離軟組織的微創(chuàng)固定方法［19-20］。其中跗骨竇小切口創(chuàng)傷小、切口短、瘢痕小、傷口并發(fā)癥發(fā)生率低，手術等待時間短、恢復快、患者生存質量高，另外也足夠顯露跟骨后關節(jié)面、跟骨外側壁［21-24］。本研究采取小切口撬撥復位克氏針內(nèi)固定術治療，許多學者認為該術創(chuàng)傷小，固定確切，操作簡單，效果好［25］，尤其對老年患者、局部軟組織條件較差的患者適用性較高，是作為SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的首選手術方法［26-27］。但部分學者認為該手術顯露不充分影響骨折復位效果及跟距關節(jié)面的整復，另外對固定牢固性表示懷疑，遠期可能存在復位丟失現(xiàn)象［28］。筆者認為輔助小切口不影響顯露關節(jié)面，另多枚克氏針交叉立體錯位固定，對骨折塊具有良好的夾持作用，能夠維持穩(wěn)定性。關節(jié)面下方5 mm 內(nèi)骨小梁密度高，如克氏針在此通過有助于增加克氏針把持力；如載距突發(fā)生骨折，從跟骨結節(jié)固定至載距突攻入至少一根克氏針，這樣固定了關節(jié)面，而且對跟骨內(nèi)、外側柱提供力學支持，避免關節(jié)面塌陷或遠期復位丟失現(xiàn)象。本研究也提示克氏針組末次隨訪時沒有出現(xiàn)復位丟失。劉核達等［29］研究也證實小切口復位植骨聯(lián)合經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折既效果滿意又安全可靠，為臨床治療提供理論支持。此外，小切口克氏針內(nèi)固定還有如下優(yōu)點：（1）對跟骨周邊軟組織情況無較高要求，術前準備時間短，住院時間短，費用少。（2）針尾留于皮外，拔除簡單，無需二次手術取內(nèi)固定。（3）創(chuàng)傷小，保護了周圍韌帶，利于患者恢復正常的解剖結構；本研究也提示克氏針固定組除能達到鋼板內(nèi)固定組相同的臨床效果外，在術前準備時間、住院時長、住院費用、出血量、手術時間方面具有優(yōu)勢。

然而，克氏針內(nèi)固定術具有相應局限性，患者術后需要石膏外固定，這會影響功能康復，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率。針孔的護理不當易引起釘?shù)栏腥静l(fā)癥，針孔留置于皮外會引起部分患者治療體驗?？耸厢樄潭ㄓ诰喙?，能否對距下關節(jié)面造成影響需要證實。有損傷神經(jīng)肌腱的可能性。對于上述問題的解決，需熟練掌握手術適應證及提高手術技術，術中保護神經(jīng)肌腱［30］。確保每根克氏針固定的有效性，有助于骨折快速愈合。盡早拔出克氏針，早期功能鍛煉。另外術后需加強護理釘?shù)揽?，盡可能減少輸入感染可能。

本研究具有以下幾點不足：（1）樣本量較?。唬?）操作醫(yī)生不同，克氏針固定方式不同，必然帶來樣本偏倚；（3）回顧性研究，統(tǒng)計效力有限。結論需開展前瞻性大樣本研究及標準化操作進一步證實。

綜上所述，治療SandersⅡ、Ⅲ型時，小切口撬撥復位克氏針內(nèi)固定術能達到切開復位鋼板內(nèi)固定術的臨床效果。同時前者的術后皮膚軟組織并發(fā)癥發(fā)生率低，手術操作簡單、創(chuàng)傷小、治療時間短、治療費用低，在臨床上值得推廣。