羅小金 叢瀟怡 劉效伊 陳婧 胡亮 李高馳 裴元元 冉健 溫麗娟 魏鳳香，2

1廣東省深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心（廣東深圳518172）；2遵義醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院病原生物學教研室（貴州遵義563006）

最常見的性染色體非整倍體異常（sex chromosome aneuploidy，SCA）主要為45，X（特納綜合征）、47，XXY（克氏綜合征）、47，XXX（超雌綜合征）、47，XYY（超雄綜合征）和SCA 嵌合體，其發(fā)病率約為1/400，幾乎是21 三體綜合征發(fā)病率的兩倍［1］。SCA的臨床差異化比較大，大部分存在智力偏低情況，45，X 和47，XXY 相較于47，XXX 和47，XYY，其性腺發(fā)育和生殖能力均較差［2-5］。以往大部分的SCA 病例并不能有效篩檢出來，少數(shù)SCA 病例的檢出主要因妊娠高危（唐氏綜合征篩查高風險或高齡）行產(chǎn)前診斷偶然性診斷發(fā)現(xiàn)［3］。無創(chuàng)產(chǎn)前檢測（NIPT）技術是一種高精度篩查方法，在我國主要作為二級篩查方案廣泛應用于篩查胎兒非整倍體異常，可以有效篩檢出胎兒SCA 病例［3］。本研究因政府提供公共衛(wèi)生項目支持，NIPT 作為一線篩查技術對本地區(qū)所有來我院建檔的孕婦提供免費篩查，過往大部分不能篩檢出的SCA病例，隨著NIPT 技術的廣泛應用，大量SCA 篩查和診斷結果呈現(xiàn)在遺傳咨詢醫(yī)師面前，給產(chǎn)前咨詢和診斷工作帶來非常大的困惑和挑戰(zhàn)。本研究對經(jīng)NIPT 篩查和核型確診的125例SCA 病例的產(chǎn)前指征、類型、超聲表現(xiàn)、妊娠選擇及其跟蹤隨訪進行回顧性總結分析，為將來產(chǎn)前SCA 病例的科學妊娠提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2019年12月在我院產(chǎn)科建檔，孕周＞12 周所有選擇NIPT 產(chǎn)前篩查的單胎孕婦，孕婦的產(chǎn)前指征包括低風險妊娠、高齡、唐氏綜合征篩查高風險、唐氏綜合征篩查臨界值風險及超聲結果異常。NIPT 檢測指征不包括夫婦一方染色體異常、染色體異常分娩史及1年內(nèi)接受異體輸血者等。孕婦平均年齡為29.6歲，采血時的平均孕周為16.2 周。所有NIPT 篩查結果為SCA 高風險者均建議產(chǎn)前咨詢后行羊水穿刺染色體核型分析確診。拒絕產(chǎn)前診斷者，跟蹤隨訪至孕婦正常分娩3 個月后。

1.2 NIPT 檢測EDTA 抗凝管抽外周血5 mL，6 h內(nèi)用兩步離心法分離血漿：1 600 g 4 ℃離心10 min，取血漿，血漿16 000 g 4 ℃再離心10 min，將血漿存儲至-80 ℃冰柜待提取DNA。取200 mL 血漿提取游離DNA 并純化。建庫、Pooling、標簽。BGISEQ-500測序儀進行測序。計算每條染色體的Z值，參照標準化來判斷染色體是否異常。

1.3 羊水染色體分析B超定位輔助羊膜穿刺術，抽取20 mL 羊水，常規(guī)方法進行細胞培養(yǎng)、收獲、制片及G 或N 顯帶染色體核型分析，標本使用Leica SL120 全自動核型掃描分析系統(tǒng)，掃描100 個分裂相，挑選長短適中、分散良好核型計數(shù)20 個，分析5 個，嵌合體及異常核型加倍計數(shù)至100 個。核型診斷標準依據(jù)2016年人類細胞遺傳學國際命名體系（ISCN 2016）。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 產(chǎn)前SCA病例的檢出與產(chǎn)前指征分布2016年1月 至2019年12月，52 833例單胎妊娠孕婦中檢出SCA 高風險282例，陽性篩檢率為0.53%。除23例SCA 高風險病例產(chǎn)前咨詢后拒絕進一步侵入性產(chǎn)前診斷，259例選擇羊水穿刺明確胎兒核型為SCA 病例125例，總的陽性預測值為48.3%。主要包括21例45，X（16.8%）、41例47，XXY（32.8%）、27例47，XXX（21.6%）、30例47，XYY（24.0%）以及6例嵌合體（4.8%）。見表2、3。125例SCA 病例的產(chǎn)前指征分布為53例（42.4%）為低風險妊娠、37例（29.6%）為高齡（≥35）妊娠、9例（7.2%）為唐氏綜合征篩查高風險、15例（12.0%）為唐氏綜合征篩查臨界值風險，11例（8.8%）超聲異常（含NT 增厚），見表1。

2.2 產(chǎn)前SCA 病例的妊娠選擇125例SCA 病例中59例（47.2%）選擇繼續(xù)妊娠，66例（52.8%）選擇終止妊娠。終止妊娠病例主要包括17例45，X、32例47，XXY、8例47，XXX、7例47，XYY 和2例嵌合體，其相應的終止妊娠率分別為81.0%、78.1%、29.6%、23.3%和33.3%，見表2。

表1 125例SCA 病例的產(chǎn)前指征分布Tab.1 Distribution of SCA for prenatal diagnosis例

2.3 產(chǎn)前SCA病例的妊娠選擇與超聲發(fā)現(xiàn)125例SCA 病例中產(chǎn)前診斷前或后超聲檢查結果異常18例（14.4%），主要包括12例45，X（57.1%，12/21）、2例47，XXY（4.9%，2/41）、1例47，XXX（3.7%，1/27）、1例47，XYY（3.3%，1/30）和2例嵌合體（33.3%，2/6）。12例45，X 確診超聲結果異常主要為6例（50.0%）水腫水囊瘤、3例（25.0%）生殖器模糊、1例馬蹄內(nèi)翻足畸形、1例心臟缺陷及1例腹腔積水。2例47，XXY 病例中1例超聲結果顯示為腸管強回聲和1例法洛四聯(lián)癥。1例47，XXX 病例超聲顯示胎兒室間隔缺損。1例47，XYY 病例超聲顯示胎兒NT = 4.1 mm。2例嵌合體病例中1例超聲顯示胎兒水囊瘤和1例生殖器模糊。超聲結果未見異常的107例SCA 病例中，50例（46.7%）選擇終止妊娠（5例45，X、30例47，XXY、8例47，XXX、7例47，XYY），57例（53.3%）選擇繼續(xù)妊娠。超聲檢出異常的18例SCA病例中，16例（88.9%）選擇終止妊娠（12例45，X、2例47，XXY 和2例嵌合體），2例（11.1%）選擇繼續(xù)妊娠，見表3。

表2 125例不同類型的SCA 病例的產(chǎn)前診斷妊娠選擇Tab.2 Parental decisions on 125 pregnancies following prenatal diagnosis of SCA例（%）

表3 125例SCA 病例的妊娠選擇與超聲結果（產(chǎn)前診斷前或后）Tab.3 Parental decisions and ultrasound findings（before of after prenatal diagnosis）of SCA例

2.4 59例SCA 繼續(xù)妊娠病例的妊娠結局和跟蹤隨訪59例（47.2%，59/125）SCA 病例產(chǎn)前咨詢后選擇繼續(xù)妊娠，主要包括4例45，X（19.0%，4/21）、9例47，XXY（21.9%，9/41）、19例47，XXX（70.4%，19/27）、6例47，XYY（76.7%，23/30）和4例嵌合體（66.7%，4/6）。59例SCA 病例跟蹤隨訪顯示3例孕期超聲異常（2例45，X 和1例47，XXX）而終止妊娠，2例（1例45，X和1例47，XXY）孕期發(fā)生自發(fā)流產(chǎn)，41例（1例45，X、7例47，XXY、13例47，XXX、16例47，XYY 和4例嵌合體）已生育表型正常兒，5例（2例47，XXX 和2例47，XYY）仍在正常妊娠中，8例失訪。見表4。

3 討論

近年來，隨著NIPT 廣泛應用于產(chǎn)前篩檢21、18 和13 三體綜合征常染色體非整倍體異常，同時大量的SCA 病例也被有效的檢測出來，雖然其陽性預測值相對較低（50%～80%）［6］。本研究259例NIPT 篩檢為SCA 高風險病例中接受侵入性產(chǎn)前診斷后，125例（48.3%）確診為SCA，提示NIPT作為一線篩查技術，可以有效篩檢以往血清學篩查方法漏篩的產(chǎn)前SCA 病例，其PPV 相對較低的主要原因可能為母體SCA 嵌合和限制性胎盤嵌合體。WANG 等［7］報道，NIPT 篩檢出的SCA 中8.6%是由于母體性染色體嵌合所導致的。限制性胎盤嵌合體在所有孕婦中的發(fā)病率為1%，而用于NIPT檢測的游離DNA 來源于胎盤，因此NIPT 結果為SCA 時，并不能作為診斷結果直接選擇終止或繼續(xù)妊娠［8］。SCA 類型中又以45，X 的PPV 最低，其部分原因可能為X 染色體GC 含量較低，也有研究認為與孕婦年齡有關［9］。

表4 59例SCA 繼續(xù)妊娠病例的妊娠結局和跟蹤隨訪Tab.4 Follow up information of SCA without prenatal diagnosis

在NIPT 被廣泛應用于產(chǎn)前篩查之前，SCA 的篩查主要是通過血清學篩查或高齡妊娠行產(chǎn)前診斷偶發(fā)性被篩檢出來［10］。以往的研究顯示，SCA病例的產(chǎn)前指征主要為超聲結果異常、高齡妊娠、唐篩高風險和NT 增厚等［11-12］。對于45，X 病例，其大部分的產(chǎn)前指征為超聲結果異常（胎兒水腫），對于其他類型的SCA，其主要產(chǎn)前指征為高齡和唐氏綜合征篩查高風險［13-14］。本研究基于NIPT 作為一線篩查技術應用于產(chǎn)前篩查，SCA 病例的產(chǎn)前指征相較于之前的研究發(fā)生了巨大改變。本研究數(shù)據(jù)顯示，SCA 病例的主要產(chǎn)前指征為低風險妊娠（42.4%）行NIPT 篩查檢出，其次為高齡妊娠（29.6%）和血清學篩查高風險（19.2%）。提示NIPT 作為一級篩查方案相較于當前普遍作為二線篩查方案更能全面有效篩查SCA 病例。與此同時，隨著SCA 病例被大量篩檢出來，對于當前的產(chǎn)前診斷和產(chǎn)前咨詢策略提出了更高的要求和挑戰(zhàn)。

本研究核型確診的125例SCA 病例中，產(chǎn)前診斷前或后檢出超聲結果異常18例（14.4%）。本研究顯示45，X 產(chǎn)前超聲異常率（57.1%，12/21）最高，而47，XXX、47，XXY 和47，XYY 并未檢出顯著超聲異常結果，提示NIPT 篩查或核型診斷為45，X 時，應結合超聲檢測結果進行產(chǎn)前診斷分析。研究發(fā)現(xiàn)，超聲異常的SCA 病例孕婦更傾向于選擇終止妊娠，尤其45，X 和47，XXY 同時伴有比較嚴重的生殖問題［5，15］。本研究結果顯示所有45，X 和47，XXY 病例超聲結果異常均選擇了終止妊娠，但同時也顯示45，X 和47，XXY 病例即使超聲結果正常，亦有大部分孕婦因擔心胎兒潛在的臨床表型、智力發(fā)育和生殖能力問題而選擇終止妊娠。研究發(fā)現(xiàn)，超聲正常的SCA 病例中，孕婦年齡和是否存在不良妊娠史亦影響孕婦妊娠選擇，高齡和多次不良妊娠史的孕婦更傾向于冒險選擇繼續(xù)妊娠，對SCA 胎兒持有更加謹慎樂觀的態(tài)度［4，16］。

125例確診SCA病例中共66例（52.8%，66/125）選擇終止妊娠。與早期國內(nèi)的研究結果差異比較大，有研究顯示2008年SCA 病例終止妊娠率為96%，2013年的SCA 終止妊娠率為84%［4，17］，顯示SCA 妊娠終止率有明顯下降的趨勢。但仍明顯高于本研究的52.8%。該研究指出2016年“二孩政策”之前，夫婦寧愿選擇終止妊娠也不愿接受潛在風險的SCA“一孩”，而2016年之后，夫婦選擇繼續(xù)妊娠SCA 胎兒的意愿逐漸增加。LAM 等［18］研究指出，香港1994-2014年SCA 的總妊娠終止率為55.6%，與本研究相近，該研究認為過往對于SCA的部分研究報道存在誤解和歪曲，導致了SCA 病例的高終止妊娠率。本研究顯示，影響SCA 妊娠選擇的主要因素為SCA 的類型和超聲結果是否正常，45，X（81.0%）和47，XXY（78.1%）的妊娠終止率明顯高于47，XXX（29.6%）和47，XYY（33.3%），SCA嵌合體病例的妊娠選擇主要依據(jù)異常SCA 的嵌合病例和是否存在超聲異常［19-20］。研究表明，孕婦年齡、不良生育史、受教育程度及家庭經(jīng)濟條件等亦是影響妊娠選擇的主要因素［14，21-22］。

本研究59例被確診為SCA 病例后選擇繼續(xù)妊娠。4例選擇繼續(xù)妊娠的45，X 病例中2例隨后超聲檢出異常終止妊娠，1例發(fā)生自發(fā)流產(chǎn)，進一步說明NIPT 提示45，X 時應及時選擇產(chǎn)前診斷和定期超聲監(jiān)測，且預后較差。55例（47，XXY、47，XXX、47，XYY 和嵌合體）病例中，40例（72.7%，40/55）均已生育表型正常兒，提示上述類型SCA無論是孕期還是胎兒出生后都無特殊超聲表現(xiàn)或臨床表型。8例失訪病例中5例孕婦拒絕跟蹤隨訪，部分孕婦表示嬰兒各方面都很正常，不想生活被打擾，提示失訪病例中大部分都生育了表型正常兒，且對SCA 結果持有比較謹慎樂觀的態(tài)度［23］。本研究主要局限在于雖然NIPT 篩查病例數(shù)據(jù)量大，但SCA 的病例數(shù)仍然相對不足，以及跟蹤隨訪數(shù)據(jù)不夠全面，這也是本項目今后著重的研究方向。

綜上，本研究證實，NIPT 作為一線篩查技術可以更全面有效的篩檢SCA 病例，47，XXX、47，XXY和47，XYY 的PPV 高于45，X。孕婦夫婦對于47，XXX 和47，XYY 比較謹慎樂觀，傾向于選擇繼續(xù)妊娠，而45，X 和47，XXY 則更傾向于選擇終止妊娠。不同類型的SCA 和是否存在超聲異常是影響孕婦妊娠選擇的主要因素。因此，產(chǎn)前診斷工作中非常有必要為SCA 孕婦提供詳細科學的產(chǎn)前咨詢，盡可能讓孕婦作出正確的妊娠選擇。