李大志 魯剛 依馬木·依達依吐拉 買買江·阿不力孜 向興剛 林琳

腦動脈瘤破裂的預后較差，致殘率和致死率均較高，再出血和腦血管痙攣是導致患者預后差的重要原因[1]。顱內動脈瘤中前交通動脈瘤比較高發(fā)，約占顱內動脈瘤的30%[2]。前交通動脈是溝通代償大腦的重要供血動脈，部位極為特殊，術中稍有不慎就可能導致患者預后不良[3]。當一側A1 段發(fā)育不良時，對側常是優(yōu)勢供血，對側比較容易發(fā)生前交通動脈瘤。前交通動脈瘤位置深在，開顱夾閉手術較大腦中動脈瘤和后交通動脈瘤較為困難。電解脫彈簧圈為動脈瘤栓塞治療開辟了全新的道路，因此采用血管內介入治療前交通動脈瘤是相對可行的[4,5]。本研究回顧分析血管內介入治療的15 例前交通動脈瘤患者，通過采用兩種方法栓塞前交通動脈瘤，評價血管內栓塞前交通動脈瘤的治療結果。

一、資料與方法

1.一般資料：選取新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外一科自2013 年7 月至2018 年8 月收治的15 例前交通動脈瘤患者，男性6 例，女性9 例，年齡范圍35～69 歲，年齡（60.80±7.82）歲。Hunt-Hess 分級：0 級3 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級3 例，Ⅳ級1 例。根據(jù)我科治療經(jīng)驗及現(xiàn)有技術水平，采用3D 彈簧圈成籃編織技術治療6 例，血管內支架結合彈簧圈栓塞治療9 例。詳細信息見表1。

表1 前交通動脈瘤患者患者的術前基本資料

2.納入標準：（1）均經(jīng)DSA 確診為前交通動脈瘤；（2）無心、肝、腎等嚴重器質性病變，能夠耐受全麻手術者；（3）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

3.排除標準：（1）經(jīng)頭顱DSA 檢查排除其他部位動脈瘤或合并其他位置動脈瘤；（2）排除嚴重心肝腎功能障礙，不能耐受全麻手術者。

4.治療方法：（1）3D 彈簧圈成籃編織技術：6 例患者均通過DSA 明確診斷為前交通動脈瘤，6F 導引導管接近于海綿竇段（C5）并且導管位置固定。進行多個角度DSA 檢查，充分暴露瘤頸，選擇最佳工作角度，測量動脈瘤的瘤頸、瘤體的長度，根據(jù)A1段走行及彎曲程度塑行微導管頭端，使得微導管頭端盡量接近真實角度。術者通常將微導絲頭端塑形成弧形或者S 型。緩慢小心操作，將帶有微導絲的微導管送入動脈瘤腔內2/3 處，小心撤出微導絲。第一個彈簧圈使用3D 彈簧圈，原則上根據(jù)動脈瘤形態(tài)及大小選擇，在路圖和透視下小心操作，彈簧圈釋放時，術者需要觀察：彈簧圈的位置變化、微導管頭端位置變化以及彈簧圈張力的變化，根據(jù)具體情況隨時調整。DSA 證實成籃彈簧圈放置滿意可解脫成框彈簧圈。依次填入其他各型彈簧圈，以期達到理想致密填塞效果。（2）血管內支架輔助技術：9 例患者中，擇期手術患者，可于術前3 d 開始口服拜阿司匹林100 mg/d 及波立維75 mg/d。急診患者手術前1 天或手術當天口服拜阿司匹林300 mg 加波立維225 mg。術后改為口服波立維75 mg/d 3 個月，腸溶阿司匹林100 mg/d 12 個月。6F 導引導管緩慢置入到患側頸內動脈頸段巖段水平部，使6F 導引導管接近于海綿竇段（C5）并且導管位置固定。多個角度行DSA 檢查，選擇兩個最佳工作位，一個工作位用于支架釋放，要求工作位能清楚顯示載瘤動脈；另外一個工作位用于填塞動脈瘤，測量動脈瘤的瘤頸大小、動脈瘤體大小，要求清楚顯示動脈瘤頸。選擇第一個工作位測量并選擇合適的支架，遠、近端各超過動脈瘤0.5 mm以上，支架直徑應大于載瘤動脈直徑0.5～1.0 mm。采用水蒸氣蒸餾并冷水冷卻微導管頭端塑性，使得微導管頭端盡量接近真實角度，先用常規(guī)方法將微導管送入瘤腔內2/3 處，使用支架微導管在微導絲的配合下，超選擇送入大腦前動脈A2 段，小心撤出微導絲，輸送Solitale 支架，仔細辨認支架標記點超過瘤頸上下緣，后撤支架導管,盡量保持支架位置不移動，釋放Solitale 支架。選擇合適大小彈簧圈栓塞動脈瘤。DSA 證實動脈瘤填塞滿意，支架位置滿意后解脫Solitale 自膨式支架。術后患者口服波立維75 mg/d 3 個月，拜阿司匹林100 mg/d 12 個月。術后均應注意神經(jīng)系統(tǒng)的功能變化，復查腦血管DSA 以及頭顱CT[6]。根據(jù)術后腰穿及腦顱CT來判斷是否需行腰穿置管引流腦脊液[7]。

5.評分標準：（1）GCS 評分：15 分：意識清楚；13～14 分：輕度意識障礙；9～12 分：中度意識障礙；3～8 分：重度意識障礙。（2）Hunt-Hess 分級：0 級，未破裂動脈瘤；Ⅰ級，無癥狀或輕微頭痛；Ⅱ級，中至重度頭痛、腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹；Ⅲ級，嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)體征；Ⅳ級，昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或自主神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級，深昏迷、去大腦強直、瀕死狀態(tài)。

二、結果

（一）治療結果

術后DSA 證實：動脈瘤腔致密栓塞15 例，栓塞程度達90%以上者10 例 （66.7%），栓塞程度在70%～90%者5 例（33.3%）?；颊咝g后均給予尼莫地平微泵靜脈注射預防發(fā)生腦血管痙攣，術后所有患者好轉出院。術后6～10 個月隨訪復查全腦DSA，15 例患者均未見動脈瘤復發(fā)，無神經(jīng)功能缺失癥狀，輕偏癱2 例，死亡0 例。詳細信息見表2。

表2 2 種介入方法治療前交通動脈瘤病例資料

（二）典型病例

典型病例1：男性，62 歲，以“突發(fā)頭痛4 h”主訴入院。頭顱CT 示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。體檢：神志嗜睡狀，GCS 12 分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，四肢肌力V 級，肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出，克氏征陽性。急診行腦血管DSA 提示：前交通動脈瘤（圖1A）。行3D 彈簧圈成籃編織技術栓塞前交通動脈瘤，栓塞滿意，瘤頸處無彈簧圈突入載瘤動脈（圖1B）。術后GCS 13 分。

典型病例2：女性，68 歲，以“突發(fā)頭痛6 h”主訴入院。頭顱CT 提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。體檢：神志昏睡狀，GCS 10 分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射存在，四肢肌力V 級，肌張力可，生理反射存在，病理反射未引出，克氏征陽性。急診行腦血管DSA 提示：前交通動脈瘤（圖2A）。行血管內支架輔助技術栓塞前交通動脈瘤，動脈瘤致密填塞，瘤頸處填塞滿意（圖2B）。術后GCS 13 分。

圖1 3D 彈簧圈成籃編織技術栓塞前交通動脈瘤前后的DSA 圖；圖2 血管內支架輔助技術栓塞前交通動脈瘤前后的DSA 圖

三、討論

顱內動脈瘤是指部分顱內血管發(fā)育異常形成的一種瘤樣突起的現(xiàn)象，其形成原因和發(fā)病機制目前仍不明確，主要考慮與先天性動脈管壁缺陷、血管內壓力增加、動脈粥樣硬化及血管炎等因素有關[8]。顱內動脈破裂常會導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，因開顱夾閉動脈瘤手術創(chuàng)傷較大，許多患者也不愿接受開顱治療[9,10]。目前，血管內栓塞治療顱內動脈瘤的成功率不斷提高，再出血的發(fā)生率以每年0.12%～0.24%的速度下降，優(yōu)勢逐漸凸顯[11]。微創(chuàng)治療技術和介入材料的不斷發(fā)展和完善，以及影像3D 技術的不斷成熟，大量的伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的顱內動脈瘤患者可通過介入手段治療，并且得到廣泛應用。本研究主要采用兩種介入方法栓塞前交通動脈瘤，以評價介入栓塞治療交通動脈瘤的臨床效果。

前交通動脈瘤常發(fā)生于解剖變異優(yōu)勢供血的A1 段。當頭顱DSA 檢查時，動脈瘤和前交通動脈、A1、A2 段的關系可通過3D 技術進行觀察。術者需要從DSA 影像中明確微導管從哪一側操作更安全。動脈瘤栓塞微導管末端塑形角度＜135°可降低微導管接觸動脈瘤頸的風險，避免微導管及微導絲過多突入動脈瘤內，刺破動脈瘤[12]。動脈瘤介入栓塞術中破裂的另一個重要原因是接觸了動脈瘤頸部[13]。栓塞過程中微導管張力偏高，必須釋放張力，也可以采用由微導管單獨進入動脈瘤腔，借此降低微導管頭端的張力。

本研究主要采用3D 彈簧圈成籃編織技術和血管內支架輔助技術栓塞前交通動脈瘤。15 例患者中采用3D 彈簧圈成籃編織技術6 例，采用血管內支架輔助技術9 例。有學者認為，成籃彈簧圈的填塞非常重要，成籃是否滿意決定動脈瘤介入栓塞的成敗[14]。在進行彈簧圈后續(xù)填塞中，及時根據(jù)彈簧圈及微導管的變化隨時進行調整非常關鍵。動脈瘤頸部是否致密填塞，是填塞是否完全的重要因素[15]。在使用支架輔助前交通動脈瘤時，由于路徑血管較迂曲，支架導管應盡量高一些，甚至達到A3 段，以提高系統(tǒng)的穩(wěn)定性。輸送Solitale 支架系統(tǒng)時應盡量慢和輕柔地操作，防止栓塞導管過分移位導致動脈瘤破裂的可能。Solitale 支架系統(tǒng)應在動脈瘤完全致密栓塞后解脫，必要時回收支架重新釋放。術后結果顯示，栓塞程度達90%以上者10 例，栓塞程度在70%～90%者5 例，其中1 例GCS 評分3 分，雖然手術過程順利，但術后患者仍深度昏迷狀態(tài)。2 例患者術后發(fā)生輕度偏癱，肌力Ⅳ級，經(jīng)術后康復治療肌力恢復至Ⅴ級，其余患者均無明顯術后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，顱內動脈瘤介入栓塞術在治療前交通動脈瘤的臨床效果顯著，能夠提高治愈率，提高患者生存質量。顱內動脈瘤除支架輔助和成籃技術外，還有球囊輔助栓塞技術，但因缺乏相應技術及材料未能開展，今后將繼續(xù)深入研究。