重型創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指當頭部遭受直接或間接的暴力作用力，造成患者顱腦損傷并出現(xiàn)長達6 h 以上的昏迷或清醒后再次陷入昏迷[1]。臨床上傳統(tǒng)多采用大骨瓣開顱減壓術來快速降低患者顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP），但其術后感染率及并發(fā)癥發(fā)生率較高，且有可能導致神經(jīng)功能缺損等[2]。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了控制性階梯式減壓技術，其治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的大骨瓣開顱減壓術。目前臨床上大多采用峰值血流速度（peak systolic velocity，PSV）、動脈搏動指數(shù)（pulse index，PI）及平均血流速度（mean velocity，Vm）等血液動力學指標來評估重型TBI 患者的治療預后。血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）和補體C1q 腫瘤壞死因子相關蛋白（C1q tumor necrosis factor-related protein 3，CTRP-3）含量可反映TBI 的病理過程[3]。本研究主要觀察大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合階梯減壓治療重型TBI 患者的療效，分析其對患者血流動力學、TRF 及CTRP-3水平的影響，旨在為臨床治療此類患者提供理論基礎，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取徐州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2015 年6 月至2019 年6 月治療的70 例重型TBI 患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35 例。觀察組中男性22 例，女性13 例，年齡范圍24～63歲，年齡（46.25±4.17）歲，得到救治時間為0.1～1.5 h，平均得到救治時間（0.9±0.3）h，其中重物砸傷7 例，車禍傷10 例，高處墜落傷15 例，暴力鈍器擊傷3例。對照組中男性23 例，女性12 例，年齡范圍23～65 歲，年齡（46.52±3.98）歲，得到救治時間為0.2～1.7 h，平均得到救治時間（1.0±0.4）h，其中重物砸傷6 例，車禍傷11 例，高處墜落傷13 例，暴力鈍器擊傷5 例。2 組患者在年齡、性別、受傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）3 分＜GCS 評分＜8 分；（2）通過病史、體征及急診頭顱CT 可以明確診斷為重型TBI[4]；（3）患者及家屬簽署知情同意書并接受定期的隨訪。排除標準：（1）合并有其他嚴重復合傷的患者；（2）既往有顱內(nèi)腫瘤病史、腦血管疾病史及顱內(nèi)感染史等；（3）治療期間死亡；（4）處于哺乳期或妊娠期的婦女。本研究已取得我院醫(yī)學倫理委員會許可。

二、治療方法

所有患者術前均進行全身麻醉行氣管插管。

對照組患者給予大骨瓣開顱減壓術：選取手術切口為耳屏前顴弓上方1 cm 的位置，于耳廓上方沿后上方直到頂結(jié)節(jié)后方，然后沿中線位置到前額發(fā)際線處。選取面積為12 cm×15 cm 面積的骨窗。切開硬腦膜，清除患者顱內(nèi)血腫以及已經(jīng)失去活力的腦組織，然后敞開硬腦膜或者是進行減壓縫合，都要進行去除骨瓣操作。

觀察組患者給予大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合階梯減壓：（1）第1 次減壓：在顳頂部的轉(zhuǎn)角處進行“T”型切口，然后沿額顳方向切開頭皮8 cm 左右的長度，鉆孔顳頂部骨，清除血腫；（2）第2 次減壓：行大骨瓣開顱減壓術清除血腫；（3）第3 次減壓：于距離額底部或者顳底部骨窗緣1 cm 處以弧形剪開硬腦膜3～4 cm，清除血腫及壞死的腦組織；（4）第4 次減壓：若硬腦膜張力得到顯著降低，就以瓣狀或者星形剪開硬腦膜，較為徹底地清除剩余的血腫和壞死的腦組織。對所有患者進行為期6 個月的隨訪。

三、觀察指標

（1）血流動力學：分別于治療前和治療后1、7 d測量2 組患者的雙側(cè)頸動脈PSV、PI 及Vm。（2）GCS評分：評估患者治療前及治療后6 個月的意識水平，包含肢體運動、言語反應及睜眼反應，滿分15 分，患者分數(shù)越低代表患者昏迷越嚴重。（3）TRF、CTRP-3水平：分別于治療前及治療后2 周抽取患者外周空腹血5 mL，然后4℃下，4000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm）后取上清液放置于恒溫的冰箱內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫法測量2 組患者的TRF 水平和血清中CTRP-3 水平。所有試劑盒均來自安徽伊普諾康生物技術股份有限公司，所有操作均嚴格按照說明書進行。（4）術后并發(fā)癥：比較2 組患者術后發(fā)生遲發(fā)性血腫、術后腦腫脹及腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生率。（5）臨床療效：隨訪6 個月，采用GOS 評分標準評定患者的預后[5]。預后良好（5 分）：能重新進入正常社交生活，并能恢復工作，但可有各種輕后遺癥；中度殘疾（4 分）：生活能自理，但遺留有神經(jīng)功能缺損；重度殘疾（3 分）：生活無法自理，需他人照顧；植物狀態(tài)（2分）：長期昏迷，沒有高級智能活動；死亡（1 分）。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，臨床療效、并發(fā)癥等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；血流動力學、GCS 評分、TRF 及CTRP-3 水平等計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用t 檢驗，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、2 組患者的血流動力學比較

2 組患者術前的雙側(cè)頸動脈Vm、PSV 及PI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2 組患者術后1、7 d 的PSV 及Vm 高于術前，PI 低于術前；且術后7 d的PSV 及Vm 高于術后1 d，PI 低于術后1 d，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組患者術后1、7 d的PSV 及Vm 高于對照組，PI 明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。詳細信息見表1。

二、2 組患者的GCS 評分比較

治療前，2 組患者的GSC 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者的GCS 評分明顯高于治療前，且觀察組GCS 評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表1 2 組患者的血流動力學比較（）

表1 2 組患者的血流動力學比較（）

與術前比較，aP＜0.05；與術前1 d 比較，bP＜0.05；Vm：平均血流速度；PI：動脈搏動指數(shù)；PSV：峰值血流速度

表2 2 組的患者GCS 評分比較（）

表2 2 組的患者GCS 評分比較（）

三、2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平比較

治療前，2 組患者TRF 及CTRP-3 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后2 周，2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平均高于治療前，且觀察組TRF及CTRP-3 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平比較（）

表3 2 組患者的TRF 及CTRP-3 水平比較（）

TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白；CTRP-3：補體C1q 腫瘤壞死因子相關蛋白

四、2 組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率（5.71%）明顯低于對照組（31.43%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 2 組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

五、2 組患者的臨床療效比較

經(jīng)過治療，觀察組的預后良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2 組患者中度殘疾率、重度殘疾率、植物狀態(tài)生存率及死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。

表5 2 組患者的臨床療效比較[例(%)]

討論

據(jù)統(tǒng)計，每年全球有近百萬人死于重型TBI，約占全球死亡人口的10%左右，且有逐漸增加的趨勢[6]。重型TBI 是一種動態(tài)的病理過程，外力直接或間接的作用于頭部造成腦組織損傷，損傷后可發(fā)生繼發(fā)性病理過程如腦缺血、腦水腫等，這些繼發(fā)性損傷都可以導致病情的進一步加重[7,8]。大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合階梯降壓可以在短時間內(nèi)緩慢且持續(xù)的降低高顱壓患者的ICP[9]?？刂菩跃徛祲嚎梢灶A防顱內(nèi)出現(xiàn)突然的壓力降低導致的血管斷裂及出血等，進而降低患者發(fā)生顱內(nèi)血腫的幾率[10]。除此之外，緩慢逐次多處及分次剪開硬腦膜可以有效地緩慢降低ICP，有效預防腦疝等并發(fā)癥的發(fā)生，并且不會發(fā)生腦組織的快速移位，腦血管的進一步變形、扭曲及牽拉，有效預防術后腦梗死[11,12]。

目前臨床上大多采用PSV、PI 及Vm 血液動力學指標來評估重型TBI 患者的治療預后[13]。研究結(jié)果顯示，2 組術后1、7 d 的PSV 及Vm 高于術前，PI低于術前；術后7 d 的PSV 及Vm 高于術后1 d，PI低于術后1 d，差異有統(tǒng)計學意義；且而觀察組患者1、7 d 的PSV 及Vm 高于對照組，PI 明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合階梯減壓能夠更好地緩解患者術后的血液動力學指標，更有利于患者恢復。研究還顯示，2 組患者治療后的GCS 評分以及預后良好率均高于對照組。這表明大骨瓣開顱減壓術聯(lián)合階梯降壓治療重型TBI 具有良好的臨床療效，有利于患者術后恢復，且術后并發(fā)癥少。

TRF 是鐵從組織轉(zhuǎn)運至血漿中的重要物質(zhì)，TBI后血液中紅細胞裂解，釋放大量鐵離子，此時機體中的TRF 開始大量吸收紅細胞降解釋放的鐵，導致血清中的TRF 濃度降低；CTRP-3 為一種新型的脂肪因子，參與多種生理過程例如細胞凋亡、炎癥反應、心室重塑、血管新生、糖脂代謝等，可以通過促進生成血管而抵抗腦出血等進一步病理過程的發(fā)生。已有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生TBI 后往往會出現(xiàn)低蛋白血癥，會導致機體出現(xiàn)轉(zhuǎn)體蛋白的下降，提示患者體內(nèi)嚴重缺乏合成蛋白質(zhì)的原材料，人體會出現(xiàn)免疫功能下降及營養(yǎng)不良等現(xiàn)象[14]。本研究中，觀察組的TRF 水平明顯高于對照組，這表明觀察組的營養(yǎng)狀態(tài)明顯優(yōu)于對照組。CTRP-3 屬于CTRP 超家族中的一員，具有與脂聯(lián)素高度同源的結(jié)構(gòu)，因此與脂聯(lián)素有許多相似的生理活性。有研究表明，腦出血患者的TBI 程度可能與CTRP-3 水平有關系[15]。與此同時，CTRP-3 的過度表達可以減輕患者的腦水腫程度，并且能顯著提高患者的腦神經(jīng)功能的恢復并且保護血腦屏障。本研究中，觀察組的CTRP-3 明顯高于對照組，這表明觀察組可顯著抵抗腦水腫，改善患者預后。

綜上所述，聯(lián)合大骨瓣開顱減壓術及階梯減壓治療重型TBI 具有良好的臨床療效，有助于穩(wěn)定患者血流動力學，改善其蛋白質(zhì)代謝指標和患者預后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。