張永泉，趙 強(qiáng)，楊旭東

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)天津康復(fù)療養(yǎng)中心，天津 300191）

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見病，因腰椎間盤發(fā)生退行性變，纖維環(huán)破裂、髓核突出，刺激或壓迫神經(jīng)根，引起以腰痛及下肢坐骨神經(jīng)放射痛等癥狀為特征的腰腿痛疾患，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。研究數(shù)據(jù)顯示，中國LDH發(fā)病率達(dá)15.2%，已成為一個令人擔(dān)憂的職業(yè)健康問題[3]。目前，針對該病的治療方法主要分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。手術(shù)治療存在風(fēng)險大、費(fèi)用高、復(fù)發(fā)率高的弊端，北美脊柱協(xié)會統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，僅10%～20%的患者需手術(shù)治療[4]。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明中醫(yī)理論指導(dǎo)下的非手術(shù)治療對緩解LDH相關(guān)癥狀能夠取得較好的臨床效果[5]。筆者在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，運(yùn)用整體分層針刀松解術(shù)聯(lián)合針灸療法治療LDH，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2019年8月—10月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科收治的LDH患者60例，按就診順序編號后，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)兩組在性別、年齡、病程方面未見統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），兩組基線具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況對比Tab.1 Comparison of general information between two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合國家中醫(yī)藥管理局制定的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-001.9-94）中LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡20～60歲。3）臨床癥狀與體征、計算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振成像（MRI）影像表現(xiàn)相吻合。4）患者知情并同意接受治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹。2）合并其他原因所致腰椎管狹窄及占位性病變，或腰椎腫瘤、感染、結(jié)核等。3）合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病以及精神病患者。4）合并嚴(yán)重凝血功能異常，有出血傾向的患者。5）妊娠或哺乳期婦女。6）治療相關(guān)部位骨折、脫位尚未痊愈者。7）存在治療相關(guān)部位皮膚破損及嚴(yán)重皮膚病患者。

2 治療方法

觀察組與對照組均采用針灸治療作為基礎(chǔ)治療。治療方法參照衛(wèi)生部”十二五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[6]制定，每日1次，2周1個療程，治療期間患者宜休息為主，避免腰部負(fù)重、受寒。

取穴：腎俞（雙側(cè)）、氣海俞（雙側(cè)）、腰3～5夾脊（雙側(cè)）、次髎（雙側(cè)）、秩邊（雙側(cè)）、環(huán)跳（雙側(cè)）、陰門（患側(cè)）、委中（患側(cè)）、承山（患側(cè)）、陽陵泉（患側(cè)）、陽交（患側(cè)）、絕骨（患側(cè)）、阿是穴。

操作：患者俯臥位，穴位皮膚常規(guī)酒精消毒，毫針（華佗牌一次性使用針灸針，蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格0.30 mm×75 mm）刺入，腰臀部穴進(jìn)針后使針感下傳，但不宜多次重復(fù)，以免損傷神經(jīng)，得氣后留針30 min。

觀察組在針灸治療的基礎(chǔ)上，于第1、5、9日增加整體分層針刀松解術(shù)治療。

治療點(diǎn)位：第1次：雙側(cè)氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、小腸俞、膀胱俞、中膂俞、白環(huán)俞，阿是穴。

第2次：沿雙側(cè)膀胱經(jīng)第2側(cè)線平腰（L）3～骶（S）1棘突頂點(diǎn)處、雙側(cè)秩邊穴、患側(cè)下肢殷門穴、委陽穴、承山穴、阿是穴。

第3次：雙側(cè)京門穴、帶脈穴、環(huán)跳穴，患側(cè)下肢風(fēng)市穴、中瀆穴、膝陽關(guān)穴、陽交穴，阿是穴（每次阿是穴若不止1處，取壓痛最明顯的2～4點(diǎn)）。

操作：治療時患者俯臥位，定點(diǎn)后用碘伏對治療區(qū)域消毒2遍，采用1%鹽酸利多卡因注射液局部浸潤麻醉，每個治療點(diǎn)位1 mL，針刀（華有漢章小針刀，保定華有醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：3號0.8 mm×80 mm）刀體垂直皮膚，刀口線與人體縱軸一致，嚴(yán)格按照四步進(jìn)針刀規(guī)程進(jìn)針刀。針刀經(jīng)皮膚、皮下組織、筋膜至患者有酸脹針感，縱疏橫剝3刀，拔出針刀，用無菌棉球局部壓迫止血5 min后，用輸液貼覆蓋針眼，必要時用醫(yī)用膠帶加以固定。每次針刀術(shù)后，囑患者取仰臥位臥床休息30 min，治療當(dāng)日保持術(shù)區(qū)清潔干燥，勿水洗。

3 觀察指標(biāo)

3.1 疼痛評定 采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者治療前和治療后的疼痛程度進(jìn)行評定。

3.2 日本骨科學(xué)會下腰痛評分量表（JOA）評分 JOA對兩組患者治療前和治療后進(jìn)行JOA評定。

3.3 療效評價 本研究參照改良的MacNab評價標(biāo)準(zhǔn)[7]，療效分為優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/例數(shù)×100%。

4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述。數(shù)據(jù)滿足正態(tài)分布，治療前后采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；數(shù)據(jù)為偏態(tài)分布，組間比較則用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 治療前后兩組VAS評分對比 治療后兩組VAS評分較治療前均有明顯降低（P<0.05）；治療后兩組VAS評分組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組VAS評分更低。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment（±s） 分

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 7.98±1.32 6.82±1.50*觀察組 30 7.97±1.37 5.64±2.25*#

5.2 治療前后兩組JOA評分對比 治療后兩組JOA評分較治療前均有明顯提高（P<0.05）；治療后兩組JOA評分組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組JOA評分更高。見表3。

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of JOA scores between two groups before and after treatment（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 30 7.83±1.98 12.87±2.45*觀察組 30 7.93±2.23 15.83±3.13*#

5.3 臨床療效評價 全部60例患者均完成本次觀察，無脫落病例。本次觀察過程中兩組患者均未出現(xiàn)暈針、劇烈疼痛、癥狀明顯加重、難以控制的出血、治療部位感染等不良反應(yīng)，均未出現(xiàn)重要神經(jīng)、血管、臟器、肌肉、肌腱、骨骼損傷等不良反應(yīng)。采用改良MacNab法評價，兩組間優(yōu)良率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組臨床療效對比Tab.4 Comparison of dlinical efficacy between two groups 例

6 討論

LDH是以腰腿痛為主要癥狀的一種綜合征。以L4/5椎間盤發(fā)病率最高，L5/S1椎間盤次之，兩者發(fā)病率之和占LDH患者總數(shù)95%以上，造成L4～S1神經(jīng)受累，出現(xiàn)腰骶部、臀部、大腿外側(cè)、小腿后外側(cè)或外側(cè)、足后外側(cè)、足背等區(qū)域疼痛[4，8]。本病屬中醫(yī)“腰痛”范疇，其癥狀與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于足太陽、足少陽經(jīng)筋走行區(qū)域、主要病癥的描述相符。

經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的附屬部分，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系，具有聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動的作用。本病的發(fā)生多因諸傷勞損、外邪侵襲，損傷腰部筋肉，反復(fù)積累形成“筋結(jié)”，阻遏經(jīng)脈氣血，導(dǎo)致腰部及下肢經(jīng)筋“不通則痛”“不榮則痛”。整體分層針刀松解術(shù)治療LDH重點(diǎn)在足太陽、足少陽經(jīng)循行區(qū)域，依經(jīng)筋走行特點(diǎn)，整體分析軀干、下肢筋肉緊張、攣急的分布情況，選取筋肉在關(guān)節(jié)結(jié)聚的部位或“筋結(jié)”明顯的部位定點(diǎn)取穴。通過針刀松解筋肉，解除“筋結(jié)”，調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣血，改善經(jīng)筋“聯(lián)絡(luò)四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動”的作用。

現(xiàn)代研究表明，腰部要保持正常的生理運(yùn)動及穩(wěn)定有賴于腰部動力平衡和靜力平衡共同協(xié)調(diào)。軟組織張力特別是骨骼肌、肌筋膜張力與疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)。在病理狀態(tài)下，腰部肌肉、肌筋膜的張力異常會對其周邊神經(jīng)、血管等產(chǎn)生牽伸、壓迫等刺激，引發(fā)一系列病理生理變化，加速椎間盤、韌帶、骨骼的退變。而腰部僵直、局部軟組織張力異常增高又是LDH的主要表現(xiàn)之一[9-10]。因此，力學(xué)平衡失調(diào)是LDH臨床發(fā)病的重要誘因，治療時也應(yīng)以腰骶、骨盆、患肢力學(xué)平衡的調(diào)理為切入點(diǎn)[11-12]。整體分層針刀松解術(shù)在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下，著眼于恢復(fù)腰骶、骨盆、下肢整體力學(xué)平衡，松解肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等“筋”的緊張、攣急，其治療過程由核心向外周分層次展開治療。第1次針刀為本病的核心層，即腰骶部脊柱區(qū)域，松解關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔附近肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)囊等，直接緩解對神經(jīng)根的刺激。第2次針刀為周圍層，松解核心層周圍相關(guān)的肌肉、筋膜，并沿足太陽經(jīng)筋走行，調(diào)節(jié)由核心層肌肉、韌帶、筋膜向下肢后側(cè)的力學(xué)傳導(dǎo)路徑。第3次針刀為外周層，沿足少陽經(jīng)筋走行，松解軀干外側(cè)肌肉、筋膜，并調(diào)節(jié)由骨盆傳遞向下肢外側(cè)的力學(xué)傳導(dǎo)路徑。通過針刀治療緩解軀干及下肢肌肉、韌帶、筋膜僵直，減輕對神經(jīng)、血管的刺激，同時改善軟組織張力，調(diào)理腰骶、骨盆、下肢軟組織力學(xué)平衡，從而改善LDH癥狀。

既往系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，有證據(jù)支持本病為針灸療法的有效優(yōu)勢病種，針灸可在短期內(nèi)中等程度緩解LDH的疼痛并改善功能，其作用機(jī)制可能在于針刺能促進(jìn)神經(jīng)根和坐骨神經(jīng)的血液循環(huán)和氧氣供應(yīng)，產(chǎn)生快速的止痛作用，并抑制血漿中促腎上腺皮質(zhì)激素的過度表達(dá)，以促進(jìn)機(jī)體的免疫恢復(fù)。在臨床實(shí)踐中，現(xiàn)代醫(yī)家在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上不斷繼承和發(fā)展，穴位處方以循經(jīng)取穴、遠(yuǎn)近配穴為主，重視手法操作，特別是燒山火、透天涼等復(fù)式手法的應(yīng)用，取得了顯著的療效，獲得廣泛的認(rèn)可[3-4，13-14]。

本觀察中，以針灸療法作為基礎(chǔ)治療手段，參照《針灸治療學(xué)》教材制定治療方案，以確保所有患者本次治療有效。觀察組在針灸治療基礎(chǔ)上增加整體分層針刀松解術(shù)，治療后VAS疼痛積分和JOA功能積分均較對照組明顯好轉(zhuǎn)，與單純針灸治療相比較療效更顯著。本次觀察中全部60例患者均未出現(xiàn)癥狀加重、暈針或神經(jīng)、血管、臟器、肌肉、肌腱、骨骼醫(yī)源性損傷等不良反應(yīng)。

7 小結(jié)

LDH是臨床常見病，探索并優(yōu)化其治療方案一直是臨床研究的熱點(diǎn)之一。本研究證實(shí)，在中醫(yī)經(jīng)筋理論指導(dǎo)下的整體分層針刀松解術(shù)聯(lián)合針灸療法治療LDH療效確切，優(yōu)于單純針灸治療，且本療法安全性高，可以在臨床實(shí)踐中推廣使用。