呂 玲，李 霄，熊 可，李 霖，張 晗

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院，天津 301617）

飲病學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其學(xué)術(shù)發(fā)展在中國(guó)已有數(shù)千年的歷史。現(xiàn)代疾病中涉及臨床各科，如胸腔積液、腹水、肺源性心臟病、腎病綜合征等。西醫(yī)學(xué)手段僅能對(duì)癥治療，容易反復(fù)發(fā)作，收效欠佳，而中醫(yī)學(xué)對(duì)于水飲病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本研究擬通過(guò)搜集整理飲病的古代醫(yī)案，分析提煉出飲病的證候特點(diǎn)及治法用藥特點(diǎn)，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 以“飲”為關(guān)鍵詞，在第5版《中華醫(yī)典》中檢索飲病醫(yī)案。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[1]教材。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）醫(yī)案符合飲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）醫(yī)案具有完整的癥狀、藥物組成。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)效、重復(fù)醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理 醫(yī)案中的癥狀依據(jù)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》中的癥狀描述進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范歸類[2]。脈象依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中關(guān)于脈象的描述進(jìn)行規(guī)范歸類，相兼脈象逐一分開(kāi)統(tǒng)計(jì)。

中藥名稱依據(jù)《中藥學(xué)》教材統(tǒng)一規(guī)范歸類，偏僻未收錄者參照《中藥大辭典》[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)對(duì)所選醫(yī)案中的癥狀、脈象、藥物進(jìn)行分析，篩選出高頻次癥狀、藥物。運(yùn)用IBM SPSS Modeler 14.0軟件，選取關(guān)聯(lián)規(guī)則中最經(jīng)典的挖掘模型——Apriori模型對(duì)脈象、藥物進(jìn)行深入挖掘，規(guī)定最低條件支持度5%，最小規(guī)則置信度50%，最大前項(xiàng)數(shù)2，分析出飲病脈象之間的關(guān)系及核心藥對(duì)；運(yùn)用IBM SPSS Statistics 19.0軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，挖掘出飲病的核心癥狀及核心用藥組合。

2 結(jié)果

本研究共納入醫(yī)案254則，主要引自《先哲醫(yī)話》《吳鞠通醫(yī)案》《邵蘭蓀醫(yī)案》《張聿青醫(yī)案》《叢桂草堂醫(yī)案》《臨證指南醫(yī)案》《王旭高臨證醫(yī)案》《丁甘仁醫(yī)案》8本醫(yī)籍，涉及癥狀77種、脈象19種、藥物264味。

2.1 癥狀統(tǒng)計(jì)分析

2.1.1 高頻次癥狀頻數(shù)分析 通過(guò)對(duì)納入醫(yī)案癥狀頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選出前20位高頻癥狀，前兩位為咳嗽、氣喘，出現(xiàn)頻率均在10%以上，可以考慮為飲邪停于上焦犯肺的主要癥狀；其次為心下痞、嘔吐，出現(xiàn)頻率均在5%以上，可以理解為飲停中焦胃脘的主要癥狀；其次為咳痰、脅痛、頭暈等，考慮為飲病的常見(jiàn)兼癥。見(jiàn)表1。

2.1.2 高頻次癥狀聚類分析 通過(guò)對(duì)飲病醫(yī)案高頻癥狀進(jìn)行聚類分析，依據(jù)樹(shù)形圖對(duì)藥物進(jìn)行分組，當(dāng)藥物分為5組時(shí)得出飲病醫(yī)案中癥狀組合比較有意義，具體分類結(jié)果及各組癥狀見(jiàn)表2。

表1 飲病醫(yī)案高頻癥狀頻次統(tǒng)計(jì)表Tab.1 Frequency statistics of high-frequency symptoms in medical cases with yin diseases

表2 飲病高頻癥狀聚類分析分組結(jié)果Tab.2 Clustering analysis results of high-frequency symptoms with yin diseases

2.2 脈象統(tǒng)計(jì)分析

2.2.1 脈象頻次分析 將飲病醫(yī)案中的脈象逐一拆分為單個(gè)脈象進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，弦脈出現(xiàn)頻率最高，占35.61%；其次為沉脈，占22.93%；其后為滑脈、細(xì)脈、濡脈等。見(jiàn)表3。

表3 飲病醫(yī)案脈象頻次統(tǒng)計(jì)表Tab.3 Frequency statistics of pulse condition in medical cases with yin diseases

2.2.2 脈象關(guān)聯(lián)分析 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)拆分后的脈象進(jìn)行挖掘分析，結(jié)果顯示脈弦和脈沉關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。見(jiàn)圖1、表4。

圖1 飲病脈象關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖Fig.1 Network diagram of yin diseases pulse condition correlation analysis

2.3 藥物統(tǒng)計(jì)分析

2.3.1 高頻次藥物頻數(shù)分析 對(duì)飲病醫(yī)案中的藥物進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示，茯苓、半夏出現(xiàn)頻率較高，分別占10.01%、8.18%；其次為桂枝、陳皮、干姜、苦杏仁等。見(jiàn)表5。

表5 飲病醫(yī)案高頻藥物頻次統(tǒng)計(jì)表Tab.5 Frequency statistics of high-frequency herbs in medical cases with yin diseases

2.3.2 高頻次藥物關(guān)聯(lián)分析 采用關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)飲病醫(yī)案中的藥物進(jìn)行配伍分析，規(guī)定最低條件支持度10%，最小規(guī)則置信度60%，最大前項(xiàng)數(shù)（藥物數(shù)）5，關(guān)聯(lián)分析網(wǎng)絡(luò)圖顯示，半夏-茯苓關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)，同時(shí)出現(xiàn)的頻次達(dá)123次。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出80條有效規(guī)則，對(duì)藥關(guān)聯(lián)性較強(qiáng)的組合為：半夏+茯苓；3味藥關(guān)聯(lián)性較前的組合為：半夏+茯苓+陳皮、半夏+茯苓+桂枝、半夏+茯苓+干姜；4味藥關(guān)聯(lián)性較前的組合為：半夏+茯苓+白術(shù)+陳皮、半夏+桂枝+干姜+五味子、半夏+茯苓+陳皮+桂枝。見(jiàn)圖2、表6-8。

圖2 飲病常用藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖Fig.2 Network diagram of yin diseases herbs correlation analysis

表6 高頻藥物對(duì)藥組合Tab.6 Combination of pair drugs in high frequency herbs of yin diseases

表7 高頻藥物3味藥組合Tab.7 Combination of 3 high frequency herbs of yin diseases

表8 高頻藥物4味藥組合Tab.8 Combination of 4 high frequency herbs of yin diseases

2.3.3 高頻次藥物聚類分析 對(duì)飲病醫(yī)案涉及中藥排名前20位的高頻藥物進(jìn)行聚類分析，挖掘其核心組方用藥規(guī)律，藥物聚類分析結(jié)果顯示20味高頻藥物可以分為3類，見(jiàn)表9。

表9 飲病高頻藥物聚類分析分組結(jié)果Tab.9 Clustering analysis results of high-frequency herbs with yin diseases

3 討論

通過(guò)對(duì)第5版《中華醫(yī)典》中飲病醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘研究，分析其核心癥狀組合及核心用藥組合，可以歸納總結(jié)出飲病的證候特點(diǎn)及治法用藥特點(diǎn)，現(xiàn)討論如下。

3.1 證候特點(diǎn)分析 癥狀聚類分析得到5類核心癥狀組合，C1癥狀聚為一類，可以考慮為飲邪侵犯肺腎的主要癥狀，飲邪犯肺，肺氣不利，宣發(fā)肅降功能失常，導(dǎo)致津液氣化不利，變生痰涎留積于肺，進(jìn)一步阻礙肺氣，加重呼吸不利出現(xiàn)咳嗽、咳痰，甚至胸悶、氣喘；停痰水飲匿伏于上焦肺部，風(fēng)寒邪氣外客或勞累體倦導(dǎo)致正氣不足，均會(huì)誘發(fā)觸動(dòng)匿伏之痰飲，痰飲隨氣逆上升，兩者交互搏結(jié)，阻塞于呼吸氣道，氣道狹窄，痰飲壅聚，呼吸喘促發(fā)為哮喘；腎為水臟，下焦腎陽(yáng)不足，不能攝納水液，水飲邪氣上逆射肺，可以加重氣機(jī)不利，導(dǎo)致咳嗽、哮喘等癥加重；水液泛于下焦者，會(huì)導(dǎo)致腸腑氣機(jī)不利，出現(xiàn)腹脹腹?jié)M，甚至肢體腫脹。C2癥狀聚為一類，考慮為飲邪侵及胸脅、胃腸的主要癥狀。肝經(jīng)經(jīng)脈上貫胸膈布于脅肋，水飲邪氣留積胸脅，導(dǎo)致經(jīng)氣不利，不通則痛，引發(fā)脅肋作痛；水飲下流于腸腔，停留日久而不下滲，與腸氣相擊，可聞及腸鳴。C3癥狀聚為一類，考慮為飲停心下的主要癥狀。水飲停聚困阻中焦，導(dǎo)致氣機(jī)不利，胃脾升降失和，濁陰上逆出現(xiàn)惡心、嘔吐；清陽(yáng)不升，水谷精微物質(zhì)不能上濡清竅，出現(xiàn)頭暈不適；中焦氣機(jī)痞澀，故而心下痞滿脹痛；若水飲邪氣，乘氣機(jī)逆亂，上凌于心，遏阻心陽(yáng)，可以出現(xiàn)心中悸動(dòng)不安。C4癥狀為飲邪侵犯胸脅的常見(jiàn)伴發(fā)癥狀。風(fēng)寒邪氣外客胸脅，引動(dòng)停痰伏飲，兩寒相感，困遏胸陽(yáng)，氣機(jī)痹阻，出現(xiàn)胸部疼痛，伴見(jiàn)惡寒等外感表證。C5癥狀組成為飲邪留伏心下的常見(jiàn)伴發(fā)癥狀。水飲停積于心下，飲性陰寒，冰伏日久，寒氣注入背部，局部失于溫煦濡養(yǎng)，所以感到背部寒冷[4]；飲邪困阻脾陽(yáng)，脾胃無(wú)力運(yùn)化腐熟食物，留積于內(nèi)，氣機(jī)痞澀，出現(xiàn)食欲不振，或進(jìn)食后胃脘脹滿不適。

3.2 脈象特點(diǎn)分析 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示弦脈出現(xiàn)頻率最高，考慮為飲邪致病的主病脈。《簡(jiǎn)明中醫(yī)詞典》中指出痰飲病史由于機(jī)體內(nèi)過(guò)量水液不得輸布運(yùn)化，停留或滲注于某一部位而產(chǎn)生的疾病[5]。飲為津液不歸正化的病理產(chǎn)物，一旦生成容易阻礙氣血運(yùn)行，致使氣機(jī)痞塞，津液不能正常濡潤(rùn)充養(yǎng)血脈，脈道失于濡潤(rùn)、滋養(yǎng)，故而化生弦象[6]；且飲為陰邪，其性陰寒，容易損傷阻遏陽(yáng)氣，致使脈道失于溫煦，脈道拘急而見(jiàn)弦脈。

3.3 用藥特點(diǎn)分析 藥物聚類分析得到3類核心藥物組合，用藥以溫陽(yáng)化飲為主，遵循了“溫藥和之”的治療大法。C1方考慮為小青龍湯化裁。桂枝味辛，性偏溫，可以助陽(yáng)化氣，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，臨床多與麻黃相須配伍使用，用于發(fā)汗解表，驅(qū)散外感風(fēng)寒邪氣；干姜味辛，性熱，可以溫中助陽(yáng)，祛除諸經(jīng)寒氣；五味子藥味酸甘，藥性溫潤(rùn)，可以收斂肺氣，定喘止咳而不傷陰；干姜、五味子配伍，辛溫酸斂并用，調(diào)暢氣機(jī)升降；白芍藥性酸苦，微寒，具有養(yǎng)血斂陰，固護(hù)津液的功效；甘草味甘，藥性中和，生用者偏于清熱解毒，炙用者偏于補(bǔ)益，健脾和中。白芍、甘草合用酸甘護(hù)陰。諸藥合用溫肺化氣，蠲飲散寒，以方測(cè)證，用于治療水飲內(nèi)停，上射犯肺引起的咳嗽、咳痰、喘息、氣短等癥[7-8]。C2方考慮為四君子湯合真武湯化裁。人參甘溫，健脾益氣，養(yǎng)胃和中；白術(shù)藥性苦溫，具有燥濕和中，健脾益胃的功效；茯苓性味甘淡平和，可以利水滲濕，健脾寧心安神；3味藥合用取義“四君子湯”可以健脾益氣化飲[9]。生姜性溫味辛，可以升陽(yáng)益胃，溫中散寒止嘔；附子藥性辛溫大熱，峻補(bǔ)真陽(yáng)，補(bǔ)命門真火，是“通十二經(jīng)純陽(yáng)之要藥”，與白術(shù)、茯苓、生姜合用，法取“真武湯”以溫補(bǔ)脾腎，利水化飲[10]；半夏與陳皮是理氣化痰的常用對(duì)藥，半夏辛溫，降逆止嘔，長(zhǎng)于溫化寒痰，陳皮藥性苦溫而燥，可理氣燥濕健脾，尤善理中焦寒濕之氣滯；澤瀉品性甘淡，與茯苓合用，能滲濕利水消飲，引水液從小便而去[11]；枳實(shí)藥性辛苦，善于破氣消痞利氣，消除積滯脹滿。諸藥合用可以健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化氣，利水消飲，主治脾腎陽(yáng)虛所致水飲內(nèi)停證。C3方考慮為治療水飲侵犯中上兩焦的常見(jiàn)加減用藥。旋覆花性溫，味辛苦咸，溫通下氣，行水導(dǎo)痰，尤善疏通肝絡(luò)氣機(jī)，緩解脅肋疼痛不適；紫蘇子亦主下氣，長(zhǎng)于降瀉肺氣，消痰順氣，減輕喘咳氣逆引起的胸膈不利；化橘紅具有理氣寬中，燥濕化痰的功效，可以用于治療咳嗽痰多而無(wú)熱象的寒痰、濕痰咳嗽[12]?？嘈尤市钥噘|(zhì)潤(rùn)，善于宣降肺氣止咳平喘，是治療咳痰喘息的常用要藥[13]。薏苡仁性味甘淡，既可以培中健脾，又可以利水滲濕，常用于治療脾虛水腫、小便不利等癥[14]。

綜上所述，飲邪致病容易阻遏陽(yáng)氣，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，引起津液代謝失常，臨床癥狀可涉及上中下三焦，選方用藥以溫陽(yáng)化飲為主，如小青龍湯、真武湯等，遵循了張仲景“溫藥和之”的治療大法。但本研究中飲病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘納入醫(yī)案數(shù)量較少，僅對(duì)癥狀、藥物進(jìn)行了獨(dú)立的數(shù)據(jù)挖掘，缺乏對(duì)證型和藥物之間規(guī)律的深入挖掘，研究結(jié)果具有一定的局限性。