李桂偉 ，李凱霖 ，郭夢圓 ，孫宏源 ，毛靜遠(yuǎn) ，劉新橋

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，長沙 410013）

2020年1月31日世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情為國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）[1]。2月28日，世界衛(wèi)生組織將疫情全球風(fēng)險級別由“高”上調(diào)至“很高”[2]。目前，中國疫情總體形勢積極向好，截至3月1日治愈出院比例達(dá)到52.1%[3]。但隨著治愈患者數(shù)量的增加，全國多地開始出現(xiàn)患者出院后核酸復(fù)檢陽性的病例，天津市也于2月27日出現(xiàn)2名出院后核酸復(fù)檢陽性患者。為進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥治療新型冠狀病毒肺炎的作用，天津市于2月16日組建1支由天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院范玉強書記為總領(lǐng)隊的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療隊定點支援天津市海河醫(yī)院，前兩名出院后核酸復(fù)檢陽性患者由中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療隊收治。筆者作為患者的主管醫(yī)師，在參考國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和天津市衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版）》[5]基礎(chǔ)上，對患者單純應(yīng)用中醫(yī)藥辨證治療，取得了較好的臨床效果，結(jié)合對患者病情發(fā)展的梳理，特匯報如下。

1 典型病案

1.1 病案1 患者女性，35歲，為天津市第43例確診患者，為重型病例，是寶坻聚集性案例中最早發(fā)熱的病例，經(jīng)天津市疾控中心判定為寶坻百貨大樓案例的感染源[6]。于2020年1月21日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)門診予“退熱針”“頭孢類”藥物治療后體溫下降。1月24日患者再次發(fā)熱，體溫最高39℃，于寶坻區(qū)海濱醫(yī)院門診就診，予“退熱消炎”等治療，病情未見好轉(zhuǎn)。1月27日患者于寶坻區(qū)人民醫(yī)院感染科門診就診，胸部計算機斷層掃描（CT）示雙肺散在斑片影、磨玻璃密度影。1月28日和1月29日兩次查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。1月30日患者仍有發(fā)熱，就診于天津市胸科醫(yī)院急診，查血常規(guī)：白細(xì)胞6.54×109/L，淋巴細(xì)胞1.36×109/L，甲型流感病毒、乙型流感病毒檢測RNA陰性。1月31日就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診，查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性。2月1日查兩次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，經(jīng)市級醫(yī)療救治專家組會診，考慮新型冠狀病毒肺炎確診病例，轉(zhuǎn)至天津市定點收治醫(yī)院天津市海河醫(yī)院住院治療。入院后予中西醫(yī)結(jié)合治療，患者體溫降至正常，復(fù)查胸部螺旋CT提示雙肺上、下葉及右肺中葉磨玻璃密度影范圍均縮小，且密度淺淡。2月8日及2月10日經(jīng)兩次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，經(jīng)專家組評估后同意出院。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]意見，患者出院后隔離觀察，期間無發(fā)熱及呼吸道癥狀，2月26日解除隔離前復(fù)查咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陽性，于2月27日再次收入天津市定點收治醫(yī)院。

患者再次入院時神情焦慮，自覺乏力，寐差，大便溏，每日1次，無發(fā)熱，無明顯呼吸道癥狀，飲食尚可，舌淡暗胖齒痕，苔?。ㄒ妶D1A），脈滑細(xì)。自述既往月經(jīng)不調(diào)，已停經(jīng)半年余，曾就診于京津多家醫(yī)院未見效，否認(rèn)其他病史。胸部CT：雙肺成馬賽克衰減型，考慮小氣道病變或肺血分布不均勻，余化驗檢查均未見明顯異常。入院西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（復(fù)陽）。中醫(yī)診斷：疫病（恢復(fù)期），證候診斷：氣虛血瘀證。采用單純中藥湯劑治療，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版）》[5]中恢復(fù)期（肺脾氣虛證），中醫(yī)治以益氣健脾、活血化瘀。處方：生薏苡仁15 g，陳皮6 g，黨參 15 g，炒白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，炒六神曲 10 g，桃仁15 g，紅花 10 g，生黃芪 30 g，升麻 5 g，桔梗 10 g，砂仁（后下）10 g，白扁豆 10 g，山藥 10 g，蓮子 10 g，芡實 10 g，當(dāng)歸 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，炒酸棗仁 15 g，炙甘草6 g，共3劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，每次100 mL（2月27日下午2時第1次服藥）。2月29日上午10時查房，患者情緒較前穩(wěn)定，自述乏力好轉(zhuǎn)，睡眠改善明顯，大便成形。舌淡暗胖齒痕略減，苔?。ㄒ妶D1B），脈滑細(xì)?；颊叻謩e于2月29日、3月1日兩次復(fù)測痰新型冠狀病毒核酸均為陰性，經(jīng)天津市級醫(yī)療救治專家組會診，于3月2日再次出院繼續(xù)隔離觀察，第2次住院時間為4 d，總病程41 d。

圖1 病案1患者舌象變化Fig.1 Changes in the patient’s tongue of case 1

1.2 病案2 患者男性，36歲，于2020年1月18日—1月22日去武漢出差，1月22日下午由武漢去往湖北棗陽，1月26日由棗陽自駕返津。患者于1月29日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38℃，咳嗽，干咳為主，無呼吸因難，無腹痛腹瀉，就診天津市第三中心醫(yī)院，當(dāng)時體溫正常，未給予特殊檢查治療?；颊呋丶液笞詼y體溫仍高，自行服用“頭孢、連花清瘟膠囊、布洛芬”（具體劑量不詳）。1月30日患者又就診于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第983醫(yī)院和平分院，留取咽拭子送檢新型冠狀病毒核酸陽性，經(jīng)市級醫(yī)療救治專家組確診為天津市第29例病例，為普通型病例，收入天津市定點收治醫(yī)院天津市海河醫(yī)院住院治療。入院后予中西醫(yī)結(jié)合治療，2月8日患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，2月9日復(fù)查胸部CT示雙肺上葉、下葉、右肺中葉病灶較前明顯吸收，2月11日及2月13日經(jīng)兩次鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性，經(jīng)專家組評估后同意出院。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]意見，出院后隔離觀察，2月27日復(fù)查新型冠狀病毒核酸陽性，再次收入天津市定點收治醫(yī)院。

再次入院時患者神情焦慮，偶咳嗽，咯少量白痰，胸部輕度憋悶，口咽干，微有盜汗，無發(fā)熱，飲食尚可，夜寐佳，二便調(diào)，舌淡紅略胖有齒痕，苔薄微黃稍干（見圖2A），脈細(xì)數(shù)。胸部CT：右肺中葉可見索條影，考慮慢性炎癥，余化驗檢查均未見明顯異常。入院西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎（復(fù)陽）。中醫(yī)診斷：疫?。ɑ謴?fù)期），證候診斷：氣陰兩虛證。采用單純中藥湯劑治療，參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]和《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版）》[5]中恢復(fù)期（氣陰兩虛證），中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰、祛邪扶正。處方：北沙參 20 g，麥門冬 15 g，蘆根 30 g，炒扁豆 10 g，桑葉10 g，蜜桑白皮 20 g，地骨皮 10 g，馬鞭草 10 g，紫苑15 g，百部 10 g，浙貝母 10 g，甘草 6 g，共 3 劑，每日1劑，水煎早晚分服，每次100 mL（2月27日下午5時第1次服藥）。2月29日上午10時查房，患者情緒較前穩(wěn)定，自述胸悶消失，咳嗽咯痰、口干咽干等癥狀明顯減輕。舌淡齒痕略減，苔薄稍干（見圖2B），脈細(xì)數(shù)。患者分別于3月1日和3月3日兩次復(fù)測痰新型冠狀病毒核酸均為陰性，經(jīng)市級醫(yī)療救治專家組會診，于3月3日再次出院繼續(xù)隔離觀察，第2次住院時間為6 d，總病程35 d。

圖2 病案2患者舌象變化Fig.2 Changes in the patient’s tongue of case 2

2 討論

新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)學(xué)疫病范疇，中醫(yī)學(xué)很早就對疫病有明確的認(rèn)識[7]?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸拔逡咧粒韵嗳疽?，無問大小，病狀相似?！睂σ卟〉膫魅拘院桶l(fā)病特點進(jìn)行了精準(zhǔn)描述。《瘟疫論》云：“夫瘟疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地之間別有一種疫氣所感?！泵鞔_提出疫病的單獨致病原因。中醫(yī)學(xué)在無數(shù)次與疫病斗爭中，積累了大量診療方法[8]。在此次抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情過程中，國家衛(wèi)生健康委員會從《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[9]到《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》[4]均明確建議中醫(yī)藥治療?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》[4]和《天津市新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥防治方案（試行第三版）》[5]均有針對恢復(fù)期的中醫(yī)藥診治方案[10]，對于臨床上發(fā)熱已退且肺炎吸收的核酸檢查陽性患者可參照診療，出院后核酸復(fù)檢陽性患者也在此列。

盡管新型冠狀病毒感染出院后核酸復(fù)檢陽性的機制還有待探索[11]，但可從中醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析。前期研究[12-14]已發(fā)現(xiàn)天津市病例濕邪致病的表現(xiàn)占有相當(dāng)大的比例，這2例患者總病程均達(dá)1個月以上，病程綿長，再次入院時均有中上焦癥狀，舌有齒痕，脈有滑象，符合濕邪致病特點。濕邪黏膩，最易耗氣傷陰，邪正斗爭日久，邪雖退而正未復(fù)，是其核酸復(fù)檢陽性的中醫(yī)病機。2例患者再入院后均明顯存在著氣虛和（或）陰虛的表現(xiàn)，正如《金匱鉤玄》中云“溫病，眾人病，一般者是，又謂天行時疫，有三法，宜補、宜降、宜散”，因而應(yīng)關(guān)注疫病氣陰的損傷情況，并將祛邪扶正、益氣養(yǎng)陰貫穿其中。同時，既往研究中部分患者在疾病早期已出現(xiàn)消化道癥狀，結(jié)合2例患者的臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為新型冠狀病毒感染后脾氣的損傷同樣較為突出?！捌楹筇熘?，氣血生化之源”，故而在恢復(fù)期中醫(yī)治療的過程中，健脾祛濕也應(yīng)當(dāng)給予高度重視。

具體而言，病案1患者乏力、寐差、便溏，舌淡暗胖有齒痕，苔薄，脈滑細(xì)均為脾氣虛弱之象，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第三版）》[9]中肺脾氣虛證。筆者在參考推薦處方基礎(chǔ)上，結(jié)合參苓白術(shù)散之意，補脾益氣，滲濕止瀉，培土以生金。而患者既往又有月經(jīng)不調(diào)，舌脈略帶瘀象，因而適當(dāng)加入活血藥物，取得較好療效。病案2患者偶咳嗽，咯少量白痰，胸部輕度憋悶，口咽干，微有盜汗均為氣陰兩虛之癥，符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）》[9]中氣陰兩虛證，筆者在參考推薦處方基礎(chǔ)上，結(jié)合沙參麥冬湯之意，治以益氣養(yǎng)陰，清養(yǎng)肺胃，對于恢復(fù)期患者表現(xiàn)出來的干咳、口咽干等癥狀有明顯的改善作用。同時在治療中加入馬鞭草，其具有清熱解毒、活血散瘀、利水消腫的功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為其具有抗炎止痛鎮(zhèn)咳等功效，針對患者恢復(fù)期影像學(xué)檢查中索條影的吸收，筆者認(rèn)為合理地使用這味活血化瘀藥物應(yīng)有較好的療效。

中醫(yī)藥治療可能對新型冠狀病毒感染出院后核酸復(fù)檢陽性患者有一定的作用，治法以益氣健脾、養(yǎng)陰潤肺為主，臨床中可結(jié)合指南中恢復(fù)期診療方案辨證施治。