王曉嫚 倪娟 唐棟 黃國慶 宗珍 高楓

[摘要] 目的 探討IOTA簡單法則在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧分析2015年1月～2019年12月經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院確診的101例卵巢腫瘤超聲征象，對比應(yīng)用IOTA簡單法則與不應(yīng)用IOTA簡單法則的住培學(xué)員判斷卵巢腫瘤性質(zhì)的準(zhǔn)確率。 結(jié)果 （1）應(yīng)用IOTA簡單法則的學(xué)員診斷結(jié)果符合率（88.98%）明顯高于不應(yīng)用IOTA簡單法則的學(xué)員診斷結(jié)果符合率（50.61%），兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）應(yīng)用IOTA簡單法則的學(xué)員診斷結(jié)果符合率（88.98%）接近多年資主治醫(yī)師診斷結(jié)果符合率（91.09%），兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 IOTA簡單法則對卵巢腫瘤性質(zhì)判斷的敏感性、特異性均較高，能夠提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員這一類臨床經(jīng)驗(yàn)較少的低年資醫(yī)生診斷能力。

[關(guān)鍵詞] 住院醫(yī)師;IOTA;卵巢腫瘤;超聲醫(yī)學(xué)

[中圖分類號(hào)] R737.31? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）17-0157-04

Study on the value of IOTA simple rule in judging benign and malignant ovarian tumors in standardized training residents

WANG Xiaoman1? ?NI Juan2? ?TANG Dong3? ?HUANG Guoqing1? ?ZONG Zhen1? ?GAO Feng1

1.Department of Ultrasound Medicine， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310015， China;

2.Department of Obstetrics and Gynecology， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310015， China; 3.Department of Medical Imaging， the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310015，China

[Abstract] Objective To explore the clinical application value of IOTA simple rules in the standardized training of residents. Methods 101 ultrasound signs of ovarian tumors diagnosed in the Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University from January 2015 to December 2019 were retrospectively analyzed. The accuracy of judging the nature of ovarian tumors by IOTA simple rule and non-IOTA simple rule between the students was compared. Results （1）The coincidence rate of the diagnostic results of the students applying the IOTA simple rule（88.98%） was significantly higher than that of the students who did not apply the IOTA simple rule（50.61%），and the difference was statistically significant. （2）The coincidence rate of diagnosis results（88.98%） of students applying IOTA's simple rule was close to the that of multi-year doctors（91.09%）， and there was no statistical significance between the two. Conclusion The simple rule of IOTA has high sensitivity and specificity for the judgment of the nature of ovarian tumors， which can improve the diagnostic ability of resident doctors with less clinical experience such as standardized training students.

[Key words] Resident; IOTA; Ovarian tumor; Ultrasound medicine

卵巢惡性腫瘤種類繁多且表現(xiàn)多種多樣，對于臨床初學(xué)者來說，明確診斷較為困難，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中一直是一個(gè)難點(diǎn)。如何有效提高學(xué)員對卵巢腫瘤的診斷能力是超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)帶教老師一直在探討的問題。

IOTA[1-3]（The International Ovarian Tumor Analysis）是迄今為止基于超聲醫(yī)學(xué)診斷卵巢腫瘤的最大型的國際多中心研究。它的目的是建立一套堅(jiān)實(shí)可靠的評價(jià)系統(tǒng)，在術(shù)前準(zhǔn)確判斷卵巢腫瘤的良惡性，使非婦產(chǎn)科超聲專業(yè)的醫(yī)師可以獲得與專家醫(yī)師相同的診斷效果。IOTA包括惡性風(fēng)險(xiǎn)模型（RMI）、回歸模型（LR）、簡單法則（Simple rules）和附件模型（ADNEX Modle）四種，其中Simple rules[4，5]是最簡便易學(xué)，也是目前應(yīng)用最廣泛的，最適合初學(xué)者應(yīng)用的模型。

本文將IOTA Simple rules模型引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)過程中，回顧性分析5年來經(jīng)我院診斷并手術(shù)證實(shí)的卵巢腫瘤聲像圖資料，對比學(xué)員應(yīng)用IOTA Simple rules模型和不應(yīng)用IOTA Simple rules模型對卵巢腫瘤的診斷與病理診斷符合率，以及學(xué)員應(yīng)用IOTA Simple rules模型與高年資醫(yī)生診斷符合率，研究將IOTA Simple rules模型引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，探討IOTA Simple rules模型對提高學(xué)員診斷卵巢腫瘤良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2019年12月在我院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤并經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的101例卵巢腫瘤患者，其中良性腫瘤59例（內(nèi)異囊腫17例，黏液性囊腺瘤1例，成熟畸胎瘤23例，漿液性囊腺瘤5例，纖維瘤6例，卵巢甲狀腺腫1例，卵泡膜細(xì)胞瘤6例），惡性腫瘤37例（黏液性囊腺癌3例，漿液性囊腺癌19例，未成熟畸胎瘤3例，無性細(xì)胞瘤1例，內(nèi)胚竇瘤3例，透明細(xì)胞癌1例，轉(zhuǎn)移瘤3例，顆粒細(xì)胞瘤4例），交界性腫瘤5例（均為漿液性囊腺瘤）?；颊吣挲g19～72歲，平均（50.0±1.8）歲。

選擇住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第三年學(xué)員10名，其中男生4名，女生6名，碩士研究生3名，本科生7名，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，同時(shí)邀請3名擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上的超聲科診斷醫(yī)師（多年資主治醫(yī)師）參與本次研究。

1.2方法

設(shè)備：超聲儀器采用本科室近5年采購的國內(nèi)外主流品牌和型號(hào)超聲診斷儀，經(jīng)陰道腔內(nèi)探頭頻率5.0～7.5 MHz，經(jīng)腹部探頭頻率3.5～4.0 MHz。

研究方法：采用雙盲法，分別請實(shí)驗(yàn)組和對照組學(xué)員和高年資醫(yī)師回顧分析所有病例聲像圖，進(jìn)行良惡性判斷，與術(shù)后病理結(jié)果對比，并計(jì)算診斷的符合率，分別對比實(shí)驗(yàn)組與對照組的診斷與病理結(jié)果的符合率、實(shí)驗(yàn)組與高年資主任醫(yī)師診斷與病理結(jié)果的符合率。研究應(yīng)用IOTA Simple rules 對于提高學(xué)員對卵巢腫瘤良惡性判斷的準(zhǔn)確率的效果。

1.3觀察指標(biāo)

IOTA Simple rules規(guī)定了五個(gè)良性特征（B1單房囊性;B2存在實(shí)性部分，且實(shí)性部分高度≤7 mm;B3伴有聲影;B4多房性囊腫且最大徑<100 mm;B5彩色多普勒無明顯血流信號(hào)）和五個(gè)惡性特征（M1不規(guī)則實(shí)性腫瘤;M2伴有腹腔積液;M3腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)個(gè)數(shù)≥4個(gè);M4不規(guī)則多房實(shí)體腫瘤且最大徑>100 mm;M5彩色多普勒有明顯血流信號(hào)），針對可能存在爭議的部分，達(dá)成幾點(diǎn)共識(shí)。

（1）囊性腫塊內(nèi)壁有突起，突起高度<3 mm，認(rèn)為內(nèi)壁不光滑;突起高度>3 mm，認(rèn)為該囊性腫塊存在實(shí)性部分。（2）腫塊完全呈實(shí)性或80%以上呈實(shí)性，稱為實(shí)性腫塊。（3）分隔從一側(cè)連到另一側(cè)稱為完全分隔，否則為不完全分隔。（4）單方囊腫是指囊腫內(nèi)無分隔或有不完全分隔的囊腫。（5）多房囊腫是指存在一個(gè)或以上完全分隔的囊腫。（6）單房囊實(shí)性腫塊：單房囊性腫塊中至少有一枚以上高度>3 mm的突起。（7）多房囊實(shí)性腫塊：囊性腫塊內(nèi)存在至少一個(gè)完全分隔，有至少一枚>3 mm的突起。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行處理，統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對照組診斷卵巢良惡性腫瘤的例數(shù)及符合率，進(jìn)行對比分析，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組學(xué)員回顧所有卵巢腫瘤超聲影像特征并應(yīng)用IOTA Simple rules模型分析圖像，對病灶良惡性進(jìn)行診斷。結(jié)果如下：（1）惡性38例，良性55例，不確定型8例，與病理結(jié)果符合率88.98%。（2）對照組學(xué)員不應(yīng)用IOTA Simple rules模型，僅分析卵巢腫瘤超聲影像特征，對病灶良惡性進(jìn)行診斷。結(jié)果如下：惡性51例，良性37例，不確定型13例，與病理結(jié)果符合率50.61%。（3）多年資主治醫(yī)師不應(yīng)用IOTA Simple rules模型，僅分析卵巢腫瘤超聲影像特征，對病灶良惡性進(jìn)行診斷，結(jié)果如下：惡性40例，良性57例，不確定型4例，與病理結(jié)果符合率為91.09%。見表1～3。

3討論

卵巢惡性腫瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤[6，7]，在婦科惡性腫瘤中發(fā)病率僅次于宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌，但其死亡率高居第1位[8，9]。這主要是由于卵巢腫瘤多位于盆腔較深位置，早期癥狀無特異性，易被忽略，腫瘤生長速度快，多數(shù)卵巢惡性腫瘤確診時(shí)已經(jīng)達(dá)到Ⅱ期以上[10，11]，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)間。有報(bào)道稱Ⅱ期卵巢惡性腫瘤患者五年生存率僅為5%～30%[12]，而Ⅰ期卵巢惡性腫瘤患者的五年生存率可提升至70%以上[13]，因此，提高對卵巢惡性腫瘤的診斷水平，盡早發(fā)現(xiàn)并作出正確的判斷，早期采取合理的治療手段，對改善患者預(yù)后具有非常重要的臨床意義。

雖然近年來CT、MRI等影像學(xué)檢查已較多應(yīng)用于婦科疾病的檢查，但超聲檢查作為卵巢腫瘤發(fā)現(xiàn)和診斷的首選篩查手段，仍不可替代[14，15]。傳統(tǒng)超聲檢查判斷卵巢腫瘤的良惡性對超聲診斷醫(yī)生的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的依賴性較大，不同年資的超聲醫(yī)生得出的診斷差異往往較大[16，17]，尤其是處于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的初學(xué)者在卵巢良惡性腫瘤的超聲診斷中往往存在較大困惑。

基于上述原因，超聲國際卵巢腫瘤研究組在2008年提出了IOTA簡單法則（Simple rules）[18]，目的在于提高不同專業(yè)不同年資的超聲醫(yī)生對卵巢腫瘤良惡性判斷的準(zhǔn)確性，減少因醫(yī)生技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的差異引起的誤診。IOTA是以超聲為基礎(chǔ)的關(guān)于卵巢腫瘤的國際多中心研究項(xiàng)目，主要包括對卵巢腫瘤標(biāo)準(zhǔn)化的超聲術(shù)語（描述）和判斷腫瘤性質(zhì)的模型（準(zhǔn)則）[19，20]，其最具代表性的模型主要有Logistic回歸模型（LR）和簡單法則（Simple rules）。而這其中簡單法則（Simple rules）以超聲形態(tài)學(xué)特征為主，定義明確，診斷客觀簡便，讓初學(xué)者也可以一一對照各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行診斷，成為目前在臨床應(yīng)用度和接受度最為廣泛的一種模型。卵巢良惡性腫瘤在超聲影像學(xué)的鑒別診斷上主要依靠以下征象，包括腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、壁的厚薄、構(gòu)成腫瘤的成分（囊性、囊實(shí)性、實(shí)性）所占比例，腫瘤內(nèi)的分隔多少及分隔的厚薄等等，而實(shí)際檢查過程中，這些錯(cuò)綜復(fù)雜的征象往往很少表現(xiàn)出其特異性或典型一面，這就需要我們更為深入地抓住腫瘤的影像細(xì)節(jié)來分析，反復(fù)的歸納及總結(jié)換取診斷經(jīng)驗(yàn)，這對于尚處在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段的學(xué)員來說實(shí)為困惑，雖然不提倡揠苗助長，但是如何指導(dǎo)其將這些超聲影像診斷的征象特點(diǎn)合理的運(yùn)用到實(shí)際操作診斷中而少走彎路，需要深入探討。超聲國際卵巢腫瘤研究組制定的IOTA Simple rules，將卵巢腫瘤的超聲征象細(xì)劃了五個(gè)良性特征（B1單房囊性;B2存在實(shí)性部分，且實(shí)性部分高度≤7 mm;B3伴有聲影;B4多房性囊腫且最大徑<100 mm;B5彩色多普勒無明顯血流信號(hào)）和五個(gè)惡性特征（M1不規(guī)則實(shí)性腫瘤;M2伴有腹腔積液;M3腫瘤內(nèi)乳頭狀結(jié)構(gòu)個(gè)數(shù)≥4個(gè);M4不規(guī)則多房實(shí)體腫瘤且最大徑>100 mm;M5彩色多普勒有明顯血流信號(hào)）。該法則非常全面的將卵巢良惡性腫瘤的聲像圖特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)及分類，減少了因經(jīng)驗(yàn)不足而誤診，更為重要的是該法則指導(dǎo)診斷醫(yī)生更加深入地對卵巢良惡性腫瘤影像學(xué)的認(rèn)知及掌握。因此，本研究將IOTA Simple rules引入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)規(guī)培學(xué)員應(yīng)用該方法判斷卵巢腫瘤的良惡性，與病理結(jié)果對比，其診斷符合率為88.98%，相對于未應(yīng)用該方法的規(guī)培學(xué)員在診斷符合率上具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），相對于未應(yīng)用該方法的多年資主治醫(yī)師診斷符合率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;而未應(yīng)用該方法的規(guī)培學(xué)員診斷符合率明顯低于多年資主治醫(yī)師（P<0.05）。由此可見，IOTA Simple rules對卵巢腫瘤診斷的敏感性、特異性均較高，有效地減少了因技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的差異造成的誤診，大大提高了影像診斷水平。

本研究表明，應(yīng)用IOTA簡單法則可以明顯提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員判斷卵巢腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率。IOTA Simple rules可以作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診斷模型應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)卵巢腫瘤的教學(xué)中，這將對缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員有效提高診斷卵巢腫瘤良惡性的準(zhǔn)確率，具有重要的臨床價(jià)值。

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（收稿日期：2020-02-05）