張艷 鄔山 祝家成 王一力 錢(qián)俊翔 曾富俐 衛(wèi)泳岑 張中星

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)不同CT窗技術(shù)及后處理技術(shù)對(duì)肺栓塞的診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析2018年9月～2020年1月在我院行CTPA確診的45例肺栓塞患者的資料，分別應(yīng)用常規(guī)縱膈窗及常用調(diào)節(jié)窗、常規(guī)縱膈窗+調(diào)節(jié)窗觀察肺栓塞的位置（段以上、段及段以下）及陽(yáng)性血管數(shù)，以縱膈窗聯(lián)合調(diào)節(jié)窗檢出的肺栓塞作為金標(biāo)準(zhǔn)。比較最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）和容積重建（VR）三種后處理技術(shù)對(duì)不同位置的肺動(dòng)脈顯示率，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 結(jié)果 段及段以下肺栓塞，單獨(dú)使用調(diào)節(jié)窗的漏診率低于單獨(dú)使用縱膈窗，分別為3.3%、12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。段以上肺栓塞，單獨(dú)應(yīng)用常用調(diào)節(jié)窗、縱膈窗漏診率分別為4.5%、13.6%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。MPR對(duì)段及段以下肺動(dòng)脈栓塞的顯示率優(yōu)于 MIP及VR 影像，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在閱讀CTPA圖像中，單純使用常規(guī)縱膈窗或常用調(diào)節(jié)窗都可漏掉部分栓塞，特別是較小血管的栓塞，臨床工作中，應(yīng)常規(guī)使用縱膈窗+常用調(diào)節(jié)窗寬、MPR重建技術(shù)減少肺栓塞的漏診。

[關(guān)鍵詞] 窗技術(shù);重建技術(shù);肺栓塞;CT

[中圖分類(lèi)號(hào)] R816.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）17-0141-03

Diagnostic value of different CT window techniques and post-processing techniques for pulmonary embolism

ZHANG Yan1， 2? ?WU Shan1， 2? ?ZHU Jiacheng1， 2? ?WANG Yili1， 2? ?QIAN Junxiang1， 2? ?ZENG Fuli1， 2? ?WEI Yongcen1， 2? ? ZHANG Zhongxing1， 3

1.Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing? ?404000， China; 2.Department of Radiology， Affiliated Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing? ?404000， China; 3.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Affiliated Hospital of Chongqing Three Gorges Medical College， Chongqing? ?404000， China

[Abstract] Objective To evaluate the diagnostic value of different CT window techniques and post-processing techniques for pulmonary embolism（PE）. Methods The data of 45 patients diagnosed with PE by CTPA in our hospital from September 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. The positions（above， at and below the segment） and the number of positive vessels of PE were observed through conventional mediastinal window，common regulatory window， and conventional mediastinal window plus regulatory window respectively.The PE detected by mediastinal window combined with regulatory window was taken as the golden criteria. The display rates of pulmonary artery at different positions by the three post-processing techniques of maximal intensity projection（MIP）， multiplanar reformation（MPR） and volume reconstruction（VR） were compared. Chi-square test was used for the comparison among the groups. Results For PE at and below the segment， the missed diagnosis rate of the regulatory window alone（3.3%） was lower than that of the mediastinal window alone（12.5%） with statistically significant difference（P<0.05）. For PE above the segment， the missed diagnosis rates of common regulatory window alone and mediastinal window were respectively 4.5% and 13.6%， with no statistical difference among the groups（P>0.05）. MPR was superior to MIP and VR images in the display rate of PE at and below the segment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In reading CTPA images， the use of conventional mediastinal window alone or common regulatory window alone might miss some embolisms， especially those of smaller vessels. In clinical work， mediastinal window plus common regulatory window width and MPR reconstruction technique should be used routinely to reduce missed diagnosis of PE.

[Key words] Window technique; Reconstruction technique; Pulmonary embolism（PE）; CT

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于肺動(dòng)脈或其分支被各種內(nèi)源性或外源性栓子阻塞而引起的病理生理綜合征，近年來(lái)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，其死亡率較高，僅次于心肌梗死及惡性腫瘤[1]。研究發(fā)現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，可降低死亡率[2]。肺栓塞主要臨床癥狀為胸痛、呼吸困難，咯血等，但多數(shù)患者癥狀不典型，多層螺旋CT在肺栓塞的診斷中有重要價(jià)值[3，4]。既往研究顯示，不同的窗寬窗位設(shè)置對(duì)肺栓塞的顯示可能出現(xiàn)差異，選擇合適的窗寬窗位可減少漏診[5]，既往也有學(xué)者提出調(diào)節(jié)窗技術(shù)來(lái)提高PE的檢出率[6]。不同的重建技術(shù)對(duì)肺栓塞的顯示也存在差異[1，7-9]。本研究主要通過(guò)回顧性地分析不同窗技術(shù)及不同CT后處理技術(shù)對(duì)肺栓塞的檢出率，旨在比較它們?cè)谠\斷肺栓塞中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年9月～2020年1月在我院確診的肺栓塞患者，共45例，其中男27例，女18例。平均年齡（50.24±13.40）歲。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）疑似肺栓塞患者;（2）CT肺動(dòng)脈造影（CT pulmonary arteriography，CTPA）檢查有肺栓塞的患者;（3）完整的影像、臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）CTPA檢查前未接受溶栓抗凝治療;（2）圖像質(zhì)量差，影響測(cè)量者。

1.2 方法

采用西門(mén)子128層螺旋CT掃描儀（SOMATOM Perspective）及Bolus-tracking技術(shù)進(jìn)行掃描，管電壓110 KV，管電流112 mAs，采用非離子型對(duì)比劑碘佛醇（350 mg/mL），劑量60 mL，使用高壓注射器經(jīng)前臂靜脈注入，流率4.5 mL/s，ROI置于主肺動(dòng)脈內(nèi)，觸發(fā)閾值為80 HU。原始圖像層厚0.6 mm、層間隔0.6 mm，掃描范圍為自肺尖至雙側(cè)肋膈角。

1.3 觀察指標(biāo)

2位具有5年以上影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用盲法觀察所有CTPA圖像，每個(gè)病例圖像分別應(yīng)用常規(guī)縱膈窗（窗寬350 HU，窗位40 HU）及常用調(diào)節(jié)窗（窗寬700 HU，窗位80 HU）觀察肺栓塞的陽(yáng)性血管數(shù)，并記錄栓塞的位置（段以上栓塞、段及段以下栓塞），以常規(guī)縱膈窗聯(lián)合常用調(diào)節(jié)窗觀察肺栓塞數(shù)目作為金標(biāo)準(zhǔn)。并比較最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重組（Multiplanar reformation，MPR）和容積重建（Volume reconstruction，VR）技術(shù)三種后處理技術(shù)對(duì)肺栓塞的顯示率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，多組比較采用χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同窗技術(shù)對(duì)肺栓塞的檢出率比較

段及段以下肺栓塞，單獨(dú)使用調(diào)節(jié)窗的漏診率低于單獨(dú)使用縱膈窗，分別為3.3%、12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。段以上肺栓塞，單獨(dú)應(yīng)用常用調(diào)節(jié)窗、縱膈窗漏診率分別為4.5%、13.6%，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

注：χ2值和P值為多組間比較檢驗(yàn)值

2.2 三種重建技術(shù)對(duì)肺栓塞的檢出率比較

MPR對(duì)段及段以下肺動(dòng)脈栓塞的顯示率優(yōu)于 MIP及VR，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。MIP、MPR和VR三種后處理技術(shù)對(duì)段以上肺栓塞的顯示無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

注：χ2值和P值為多組間比較檢驗(yàn)值

3 討論

肺栓塞作為臨床常見(jiàn)危重癥，因其臨床癥狀常缺乏特異性，診斷較困難，死亡率較高，早期診斷、早期治療對(duì)其預(yù)后的影響非常重要。D-二聚體測(cè)定作為肺栓塞的首選篩查手段[12，13]，陰性?？膳懦嗡ㄈ?，但也可出現(xiàn)假陰性，確診仍依賴(lài)影像學(xué)檢查。既往研究[14-16]顯示磁共振由于沒(méi)有輻射、部分栓塞不需要對(duì)比劑也能檢出的特點(diǎn)，在肺栓塞的診斷中也有重要價(jià)值，但CTPA對(duì)肺栓塞的診斷敏感性、特異性均較高，還能多方位、多角度觀察栓塞的位置、范圍，觀察栓子形態(tài)[17，18]，通過(guò)測(cè)量心臟參數(shù)，還能一定程度上預(yù)測(cè)患者心功能情況，仍是目前診斷肺栓塞的首選方法[19，20]。CTPA掃描后數(shù)據(jù)重建及圖像顯示對(duì)于病變的診斷起著非常重要的作用，對(duì)參數(shù)的最優(yōu)化選擇是保證圖像質(zhì)量和正確診斷的前提和基礎(chǔ)[21]。

肺栓塞的典型CT肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)為管腔內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損，對(duì)于一般有經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)生通常能作出診斷。但臨床工作中，可能會(huì)遇到不典型的的肺栓塞，容易造成漏診，這個(gè)時(shí)候可能就會(huì)給診斷帶來(lái)困難。既往研究顯示，不同的窗寬窗位對(duì)于肺栓塞的檢出率也存在不同，單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)縱膈窗容易漏診。本研究中單獨(dú)應(yīng)用縱膈窗約漏診13%左右的肺栓塞，張國(guó)橋等[5]研究也顯示單獨(dú)應(yīng)用縱膈窗易漏診，漏診率為8.6%，而調(diào)節(jié)窗聯(lián)合常規(guī)縱膈窗能更好的檢出肺栓塞。分析常規(guī)縱膈窗漏診原因可能為：（1）增強(qiáng)后正常肺動(dòng)脈由于充填對(duì)比劑CT值太高，受容積效應(yīng)或?qū)Ρ葎﹤斡暗挠绊懀瑢?dǎo)致小的栓子顯示不清;（2）常規(guī)縱隔窗的窗寬較小、窗位較低，致使被對(duì)比劑掩蓋的小栓子無(wú)法與對(duì)比劑區(qū)分[5]。本研究還比較了常規(guī)窗與調(diào)節(jié)窗對(duì)栓塞位置檢出的影響，對(duì)于段以上的栓塞，調(diào)節(jié)窗雖檢出率稍高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;段及段以下的栓塞，使用調(diào)節(jié)窗可減少漏診，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此可看出，采用調(diào)節(jié)窗寬對(duì)較小血管的栓塞檢出更為重要。

本研究比較了CT掃描后不同重建后處理在肺栓塞的顯示差異，得出MPR對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的顯示率優(yōu)于MIP及VR重建技術(shù)，特別是對(duì)較小分支的栓塞，與既往研究[22-23]相符。本研究單獨(dú)應(yīng)用MIP、VR的對(duì)段以上的肺栓塞漏診率分別約3.3%、12.5%;對(duì)段及段以下的肺栓塞漏診率分別約4.5%、13.6%。MPR是在原始橫斷面圖像基礎(chǔ)上，多平面、多角度顯示病變，對(duì)病變的檢出價(jià)值常優(yōu)于單純橫軸位觀察。MIP成像能較真實(shí)地反映組織密度差異，清楚地顯示強(qiáng)化的血管形態(tài)、走行等，但由于結(jié)構(gòu)重疊，缺乏立體概念。VR技術(shù)是將CT掃描的數(shù)據(jù)通過(guò)三維立體顯示，圖像立體感強(qiáng)，可多角度直觀、立體地顯示病變和較大分支血管[8]，典型肺動(dòng)脈栓塞時(shí)可見(jiàn)殘根征，但對(duì)較小分支血管顯示效果欠佳。

本研究主要探討不同窗寬窗位技術(shù)及不同重建技術(shù)對(duì)肺栓塞的檢出差異，可以看出，不同的窗技術(shù)下有些栓塞可見(jiàn)，有些不可見(jiàn)。單獨(dú)應(yīng)用縱膈窗會(huì)漏診較多的肺栓塞，單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)調(diào)節(jié)窗也會(huì)漏診部分栓塞，只有兩者聯(lián)合應(yīng)用才能最大程度的減少漏診;MPR對(duì)段及段以下肺動(dòng)脈栓塞的顯示率優(yōu)于MIP及VR重建技術(shù)，臨床工作中，應(yīng)常規(guī)使用縱膈窗聯(lián)合常用調(diào)節(jié)窗寬及MPR重建技術(shù)減少肺栓塞的漏診。

本研究也存在不足，調(diào)節(jié)窗寬只設(shè)置了一種平時(shí)常用窗寬，對(duì)于栓塞沒(méi)有測(cè)量CT值，在以后研究中可加入多種窗寬窗位設(shè)置及進(jìn)行CT值的測(cè)量來(lái)進(jìn)一步評(píng)估其診斷價(jià)值。

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（收稿日期：2020-03-02）