邱 科，李貴興，陳曉樺，余國洪，張秀珍

（江門市新會區(qū)第二人民醫(yī)院 廣東 江門 529100）

腹膜透析因其能顯著提高慢性腎臟病患者的生存率已逐漸受到臨床重視[1]。其主要原理是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過腹腔透析液不斷更換以達到清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡。其通過在腹腔內(nèi)置管，經(jīng)由管道將透析液不斷注入腹腔進行腹膜透析，機體內(nèi)血液中過量的代謝廢物，經(jīng)過在腹膜血管中持續(xù)的循環(huán)流動，并在腹膜的半透膜功能作用下不斷濾過進入透析液中，將含有代謝廢物的腹透液取出，再注入新的腹透液，從而達到凈化患者血液的目的，提高患者生活質(zhì)量的目的[2]。近年來，受益于腹膜透析技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，腹膜透析病人治療時間逐漸延長，治療退出率逐漸下降[3]。而心血管疾病作為腹膜透析患者的主要并發(fā)癥，其導(dǎo)致的死亡率占腹膜透析患者總病死率的40%以上[4]。因此，探尋適宜的腹膜透析處方以降低腹膜透析并發(fā)癥的產(chǎn)生具有重要臨床意義。既往，腹膜透析患者大多居家自行完成透析操作，并未有專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員評估患者容量負(fù)荷情況并指導(dǎo)患者對腹膜透析處方進行調(diào)整，不科學(xué)的腹膜透析處方在一定程度加大了腹膜透析并發(fā)癥的產(chǎn)生?；诖?，本研究以45例腎臟病5期患者作為研究對象，通過比較腹膜透析處方調(diào)整前以及調(diào)整后8～10月患者的心臟改善情況，以期為腹膜透析患者的臨床診療提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2013年1月至2018年12月收治于我院行腹膜透析置管以及外院置管后于我院門診跟蹤治療的慢性腎臟病5期患者45例作為研究對象。研究對象平均年齡52.7±5.8歲，其中男性24名，女性21名，所有患者均簽署了知情同意書并自愿參與本項研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在15～75歲的患者；（2）置入長期腹膜透析管的患者；（3）腹膜透析時間大于3個月的患者；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書的患者

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有先天性心臟病的患者；（2）腹膜透析時間少于三個月的患者；（3）依從性較差，不自愿簽署知情同意書的患者。

1.3 儀器與方法

1.3.1基于心臟超聲改變調(diào)整腹膜透析處方 本研究應(yīng)用飛利浦HD15四維彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置探頭頻率為46兆赫?；颊呷∽髠?cè)臥位，按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)切面對心臟逐一探測，超聲觀察指標(biāo)包括：心腔大小，室壁厚度，左室功能，心包及心包積液等。隨后，通過評估患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），左室后壁舒張期厚度（LVPW），室間隔舒張期厚度（IVS），左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）及心包積液等指標(biāo)以判斷患者是否容量超負(fù)荷，并基于容量超負(fù)荷情況對腹膜透析處方進行調(diào)整。

1.3.2觀察指標(biāo) 通過比較腹膜透析處方調(diào)整前以及調(diào)整后8～10月患者的每搏量（SV）、輸出量（CO）以及射血分?jǐn)?shù)（EF）等相關(guān)指標(biāo)情況，以系統(tǒng)評估于超聲心動圖結(jié)果調(diào)整腹膜透析處方的臨床應(yīng)用潛力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析處方調(diào)整前以及調(diào)整后8～10月患者的心臟改善情況比較，見表1。

表1 膜透析處方調(diào)整前以及調(diào)整后8～10月患者的心臟改善情況比較

從腹膜透析處方調(diào)整前后來看，較之于腹膜透析處方調(diào)整前，調(diào)整后患者的每搏量（SV）、輸出量（CO）以及射血分?jǐn)?shù)（EF）顯著增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。舒張早期和晚期最大血流速度比（E/A）在調(diào)整前后無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究結(jié)果提示基于超聲心動圖評估結(jié)果調(diào)整腹膜透析處方能顯著改善患者的心臟情況，具有加大的臨床應(yīng)用價值。

3 討論

心臟容量負(fù)荷增加是引發(fā)腹膜透析患者心血管并發(fā)癥的重要因素[5]，而這主要歸因于容量負(fù)荷增加通過增加心臟前負(fù)荷和心輸出量,進而引起收縮壓升高。此外，過高的容量負(fù)荷可增加靜脈血回流量，加重右心室負(fù)荷，導(dǎo)致舒張壓升高等，長期加強心臟負(fù)荷，極易引發(fā)心衰發(fā)作，甚至終末期心臟疾病發(fā)生[6]?；诖?，為探尋適宜的腹膜透析處方以降低腹膜透析并發(fā)癥，本研究以45例腎臟病5期患者作為研究對象，通過比較腹膜透析處方調(diào)整前以及調(diào)整后8～10月患者的心臟改善情況，以期為腹膜透析患者的臨床診療提供理論指導(dǎo)。

研究結(jié)果表明，較之于腹膜透析處方調(diào)整前，調(diào)整后患者的每搏量（SV）、輸出量（CO）以及射血分?jǐn)?shù)（EF）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（研究中有個別病例每搏量、心輸出量，射血分?jǐn)?shù)較前無改變，考慮調(diào)整透析處方后，容量負(fù)荷所致心功能惡化有起到延緩進展作用）。究其原因，主要歸功于適宜的透析處方的優(yōu)勢。有研究表明，基于心臟超聲改變而優(yōu)化的透析處方具有避免容量負(fù)荷過量，更好地控制血壓、保護殘余腎功能、徹底清除毒素等優(yōu)勢，故而能有效保護患者心臟，減輕病人心臟負(fù)荷，從而降低腹膜透析患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，延緩心臟功能惡化時間[7]。以射血分?jǐn)?shù)（EF）為例，在腹膜透析處方調(diào)整后，其通過更為有效去除毒素環(huán)境對心肌的毒性抑制，減輕左室高容量負(fù)荷以及高壓力負(fù)荷，改善了血液動力學(xué)變化以及炎癥恢復(fù)，故導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)（EF）有顯著上升（表1），故基于超聲心動圖結(jié)果調(diào)整腹膜透析處方具有較大的臨床應(yīng)用潛力。另一方面，從實用性來看，使用超聲心動圖在計算患者容量負(fù)荷時具有價格相對低廉以及無創(chuàng)簡易的優(yōu)勢，在基層醫(yī)院開展相對容易具有較高的可行性，經(jīng)濟效益以及社會效益。

最后，本研究雖系統(tǒng)證實了基于超聲心動圖結(jié)果調(diào)整腹膜透析處方具有較大的臨床應(yīng)用潛力，但是由于受到樣本量限制，故相關(guān)結(jié)論的推廣可能存在一定的局限性，后續(xù)建議建立大樣本庫，以期為臨床腹膜透析患者透析處方的優(yōu)化提供更為堅實的理論指導(dǎo)。另一方面，本研究僅觀察了腹膜處方調(diào)整8～10月的心臟改善情況，但是事實上，隨著腹膜透析時間的延長，對心臟的影響也會更大，心臟病的發(fā)生率亦會有所增加，因此，后續(xù)建議對于腹膜處方調(diào)整后，對患者的心臟改善進行長期追蹤，以期進一步明確腹膜處方調(diào)整的臨床應(yīng)用潛力。