謝 冰，徐 晤，馮 輝（通訊作者），張卓琦，程明月

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 江蘇 徐州 221000）

經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（trans-radial coronary intervention，TRI）的安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)，與經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比，能降低穿刺部位大出血相關(guān)的并發(fā)癥和死亡率[1-2]，目前TRI已常規(guī)用于復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈介入治療，但橈動(dòng)脈自身具有易痙攣的特點(diǎn)，常常指引導(dǎo)管無(wú)法通過，往往由于指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣產(chǎn)生的“剃刀效應(yīng)”（見圖1）[3]導(dǎo)致橈動(dòng)脈穿孔和前臂血腫形成等并發(fā)癥。本研究通過觀察在TRI過程中，評(píng)估應(yīng)用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)處理橈動(dòng)脈痙攣的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年1月—2019年12月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影診斷并進(jìn)行介入治療、給予血管活性藥物無(wú)效且術(shù)中出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，應(yīng)用MPA1導(dǎo)管輔助跟蹤指引導(dǎo)管的患者共20例作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）行PCI治療；（2）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影成功；（3）給予指引導(dǎo)管不能通過橈動(dòng)脈痙攣；（4）造影結(jié)果證實(shí)給予硝酸甘油或/和地爾硫卓等藥物橈動(dòng)脈痙攣緩解不明顯者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）橈動(dòng)脈血管纖細(xì)；（2）橈動(dòng)脈血管解剖畸形。

1.2 橈動(dòng)脈痙攣的判斷和初步處理

納入患者均采用常規(guī)體位，應(yīng)用1%利多卡因局部麻醉上臂，成功置入穿刺鞘管（6F Cordis），沿動(dòng)脈鞘管注入200μg硝酸甘油和3000U肝素，造影導(dǎo)管（5F Radial TIG）造影，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)前靜脈注射肝素（100U/kg），帶J型頭端的0.035in造影導(dǎo)絲引導(dǎo)6F指引導(dǎo)管進(jìn)入鞘管，手術(shù)過程中操作導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)或進(jìn)退感覺阻力時(shí)稍后退Guiding，用氯化鈉注射液與碘造影劑按1:1比例稀釋后行橈動(dòng)脈造影，造影下顯示橈脈痙攣，給予硝酸甘油2～3次，200μg/次或/和5mg地爾硫卓，再次造影提示仍無(wú)有效改變。

1.3 橈動(dòng)脈痙攣的處理

MPA1導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)）長(zhǎng)度為125cm、外徑5F（1.65mm）很容易進(jìn)入長(zhǎng)度100cm的6F指引導(dǎo)管內(nèi)，而且相對(duì)較長(zhǎng)，其近端和遠(yuǎn)端均在6F指引導(dǎo)管的外側(cè)。在手術(shù)過程中操作沿造影導(dǎo)絲滑行的6F指引導(dǎo)管有阻力不能通過時(shí)，稍后退指引導(dǎo)管，將MPA1導(dǎo)管送入6F指引導(dǎo)管內(nèi)，透視狀態(tài)下將MPA1導(dǎo)管通過橈動(dòng)脈痙攣部位至肱動(dòng)脈，通過痙攣血管時(shí)有突破感，然后透視狀態(tài)下把6F指引導(dǎo)管無(wú)阻力狀態(tài)下沿MPA1導(dǎo)管送至肱動(dòng)脈處，且MPA1導(dǎo)管始終位于指引導(dǎo)管前方，最后把導(dǎo)管MPA1-指引導(dǎo)管組件一起送至主動(dòng)脈竇底，撤出MPA1導(dǎo)管，完成PCI操作。（手術(shù)過程見圖2）

1.4 觀察指標(biāo)

觀察所有納入患者的臨床資料、術(shù)后即刻造影觀察有無(wú)造影劑外滲、血腫發(fā)生以及骨筋膜綜合征發(fā)生；2周后行橈動(dòng)脈超聲明確有無(wú)橈動(dòng)脈閉塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示。

2 結(jié)果

2.1 入選病例橈動(dòng)脈痙攣部位通過情況

共計(jì)納入20例患者，平均年齡（66.3±11.9）歲，其中男性8例，女性12例，合并陳舊性心肌梗死2例。所有病例應(yīng)用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)使指引導(dǎo)管均能夠通過橈動(dòng)脈痙攣位置，直達(dá)主動(dòng)脈竇底。

2.2 并發(fā)癥情況

20例患者即刻造影均未出現(xiàn)造影劑外滲及橈動(dòng)脈夾層，術(shù)后均未出現(xiàn)血腫、骨筋膜綜合征，2周后超聲檢查未見橈動(dòng)脈閉塞情況。

2.3 經(jīng)濟(jì)學(xué)和安全性評(píng)價(jià)

MPA1 導(dǎo)管為大多數(shù)導(dǎo)管室的常備器材，價(jià)格低廉而且使用簡(jiǎn)便，因此一定程度上可降低醫(yī)療費(fèi)用，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)對(duì)血管活性藥物無(wú)效的頑固性橈動(dòng)脈痙攣，效果顯著，安全性高。

3 討論

研究評(píng)價(jià)了MAT技術(shù)在臨床實(shí)踐中應(yīng)用的有效性和安全性，主要用于對(duì)血管活性藥物無(wú)效的頑固性橈動(dòng)脈痙攣的患者實(shí)施經(jīng)橈動(dòng)脈入路的PCI術(shù)。老年女性患者易出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，發(fā)生率大約在1.0%～29.4%，有研究證實(shí)給予硝酸甘油、地爾硫卓等藥物橈動(dòng)脈痙攣仍然在5%以上[4]，主要因?yàn)榈貭柫蜃炕蛳跛岣视蛯?duì)輕中度橈動(dòng)脈痙攣有效，對(duì)重度橈動(dòng)脈痙攣?zhàn)饔糜邢蓿R床實(shí)踐證明一旦出現(xiàn)頑固的重度痙攣，盡快應(yīng)用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)通過橈動(dòng)脈痙攣部位，消除指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣對(duì)痙攣橈動(dòng)脈的“剃刀效應(yīng)”，減少橈動(dòng)脈穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，順利完成后續(xù)PCI手術(shù)[5]。

指引導(dǎo)管沿造影導(dǎo)絲滑行時(shí)，造影導(dǎo)絲與指引導(dǎo)管之間有很大的空間（圖3b），當(dāng)橈動(dòng)脈痙攣時(shí)，導(dǎo)致指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣與橈動(dòng)脈內(nèi)表面直接接觸，導(dǎo)致“剃刀效應(yīng)”。MPA1導(dǎo)管（Cordis，美國(guó)）長(zhǎng)度為125cm、外徑5F（1.65mm）很容易進(jìn)入長(zhǎng)度100cm的6F指引導(dǎo)管內(nèi)，而且相對(duì)較長(zhǎng)，其近端和遠(yuǎn)端均在6F指引導(dǎo)管的外側(cè)（圖3a）。5F導(dǎo)管MPA1（外徑1.65mm）基本填滿6F指引導(dǎo)管管腔（內(nèi)徑1.8mm）和造影導(dǎo)絲之間的空間，而造影導(dǎo)絲（外徑0.89mm）緊貼在MPA1導(dǎo)管（內(nèi)徑0.97mm）的管腔內(nèi)，因此造影導(dǎo)絲-MPA1導(dǎo)管-指引導(dǎo)管之間就形成了平滑的錐形（圖3c），使指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣將不再直接接觸橈動(dòng)脈管腔，從而消除指引導(dǎo)管頭端鋒利邊緣對(duì)痙攣橈動(dòng)脈的“剃刀效應(yīng)”。

本研究中使用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤指引導(dǎo)管處理橈動(dòng)脈痙攣尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道，所有病例應(yīng)用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)使指引導(dǎo)管均順利通過橈動(dòng)脈痙攣部位，術(shù)后造影未見橈動(dòng)脈夾層或造影劑外滲，術(shù)后均未出現(xiàn)血腫，導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤指引導(dǎo)管是一種有效、低風(fēng)險(xiǎn)、易于使用的技術(shù)，可提高橈動(dòng)脈通路的成功率，并可減少血管并發(fā)癥,但由于本研究病例數(shù)較少，且MPA1導(dǎo)管頭端硬度相對(duì)較大，柔韌性稍差自身特點(diǎn)的限制，能否廣泛應(yīng)用于橈動(dòng)脈痙攣尚需進(jìn)一步探討和研究。綜上所述，導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤指引導(dǎo)管在橈動(dòng)脈痙攣應(yīng)用上是一種非常成功和安全的技術(shù)，最大限度地減少對(duì)股動(dòng)脈入路的依賴。

圖1 體外演示（a）導(dǎo)管頭端的鋒利邊緣、（b）“剃刀效應(yīng)”和（c）血管內(nèi)演示“剃刀效應(yīng)”。

圖2 6F EBU指引導(dǎo)管采用導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)成功通過橈動(dòng)脈痙攣部位。（a）造影證實(shí)給予硝酸甘油和地爾硫卓等藥物橈動(dòng)脈痙攣緩解不明顯；（b～d）6F EBU指引導(dǎo)管在MPA1導(dǎo)管輔助下順利通過橈動(dòng)脈痙攣部位，完成后續(xù)手術(shù)，術(shù)中前降支植入1枚支架。

圖3 導(dǎo)管MPA1輔助跟蹤技術(shù)（MAT）用于克服“剃刀”效應(yīng)。