陳 玲

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院 山西 長(zhǎng)治 046000）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis,GA）是由嘌呤代謝紊亂或尿酸減少所致的臨床常見代謝性疾病，以尿酸鹽（monosodium urate,MSU）結(jié)晶沉積、高尿酸血癥為特點(diǎn)，引起反復(fù)發(fā)作的急慢性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成和關(guān)節(jié)畸形[1]，嚴(yán)重影像患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)痛風(fēng)患者發(fā)病率有所增加、并趨向年輕化。痛風(fēng)的早期診斷及治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，雙能CT成像技術(shù)（dual-energy computed tomography,DECT）作為一種非侵入性影像檢查技術(shù)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中開始普及，它能夠直觀顯示尿酸鹽結(jié)晶體在體內(nèi)的沉積情況。本問(wèn)通過(guò)對(duì)112例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的影像學(xué)特征分析，探討DECT在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年10月—2019年8月就診的高尿酸血癥及臨床診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，總計(jì)112例。男95例，女17例，平均年齡（48.1±14.2）歲。所有病例符合ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)。本次研究患者知情并且同意。

1.2 方法

使用西門子64排雙源能量CT掃描儀予以患者檢查。掃描部位包括足踝部、膝關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)。掃描參數(shù)A球管電壓調(diào)整為80kV，B球調(diào)整為140kV，準(zhǔn)直器64×0.6mm，相應(yīng)的球管螺旋時(shí)間0.33s/r，螺距0.7。依照患者的掃描部位的差異性，對(duì)雙球管電流參數(shù)予以相應(yīng)的設(shè)置，手腕及肘關(guān)節(jié)掃描：電流選擇205mAs、103mAs，膝、足踝關(guān)節(jié)掃描：電流選擇250mAs、125mAs。掃描完成后，數(shù)據(jù)傳至Synon MMVP工作站，采用GOUT分析進(jìn)行痛風(fēng)結(jié)節(jié)評(píng)估，獲取矢狀位、冠狀位及橫斷面多平面重建圖、容積再現(xiàn)等，判斷有無(wú)尿酸鹽結(jié)晶沉積[2]。

1.3 圖像分析

影像結(jié)果由兩名資深影像醫(yī)師共同作出診斷，觀察有無(wú)尿酸鹽結(jié)晶，記錄尿酸鹽沉積位置、形態(tài)、鄰近關(guān)節(jié)骨質(zhì)及軟組織改變情況。Dual-Energy gout軟件分析痛風(fēng)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為綠色偽彩，藍(lán)色為骨性結(jié)構(gòu)，粉色為骨松質(zhì)。識(shí)別及排除皮膚角質(zhì)層、甲床、運(yùn)動(dòng)等形成的偽影及亞毫米偽影。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

此項(xiàng)研究的調(diào)查數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)量計(jì)數(shù)資料分別用t與χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 雙能CT檢查結(jié)果

本文163例行雙能CT檢查患者中，臨床確診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎112例，其中90例患者檢測(cè)出尿酸鹽結(jié)節(jié)沉積，共檢查部位123，未檢出尿酸鹽結(jié)晶患者中有5例表現(xiàn)為患側(cè)關(guān)節(jié)軟組織腫脹，雙能CT檢查的靈敏度為90/112（81.3%）。見表1和圖1。

表1 雙能CT檢查結(jié)果（n）

圖1 足部手部重建圖像

2.2 雙能CT和血尿酸水平

112例痛風(fēng)患者中，血尿酸增高74例，（男超過(guò)420μmol/L，女超過(guò)360μmol/L），38例血尿酸水平指標(biāo)趨于正常。正常血尿酸水平患者，尿酸鹽結(jié)晶檢出率達(dá)65.79%，高尿酸水平，尿酸鹽結(jié)晶檢出率達(dá)87.83%，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 雙能CT和血尿酸水平（n）

3 討論

近年來(lái)，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)痛風(fēng)的發(fā)病率逐年增加并趨向年輕化，據(jù)報(bào)道，40歲以下的初次發(fā)病增加了26.3%[2]。飲酒、高嘌呤、高蛋白飲食等使血尿酸濃度升高，常是痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因[3]。GA主要累及足踝部，第一跖趾關(guān)節(jié)最易發(fā)生，亦可累及其他關(guān)節(jié)。晚期可引起關(guān)節(jié)破壞、尿路結(jié)石、痛風(fēng)性腎病等，嚴(yán)重影像患者的生活質(zhì)量。痛風(fēng)早期的診斷尤為關(guān)鍵，對(duì)于后續(xù)的治療以及預(yù)后均有重要意義。

痛風(fēng)的臨床診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和生化檢查予以判斷，缺乏特異性。早期癥狀不典型或是無(wú)癥狀的高尿酸血癥患者容易漏診或誤診。常規(guī)X線、CT檢查可顯示較大的尿酸鹽結(jié)晶體及骨質(zhì)破壞，一般用于評(píng)價(jià)痛風(fēng)的中晚期，但無(wú)法診斷早期痛風(fēng)。診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是關(guān)節(jié)穿刺偏振光顯微鏡下識(shí)別雙折射尿酸鹽結(jié)晶的檢查，但關(guān)節(jié)穿刺有創(chuàng)性、關(guān)節(jié)液不足、患者配合度都會(huì)影響其普遍應(yīng)用。MRI顯示骨髓水腫、滑膜增生、軟組織病變較CT有明顯優(yōu)勢(shì)，但對(duì)尿酸鹽結(jié)晶缺乏特異性[4]，可作為補(bǔ)充檢查。DECT技術(shù)可識(shí)別MSU有無(wú)沉積及結(jié)晶體大小、數(shù)目、分布、位置等，可顯示微小關(guān)節(jié)面解剖結(jié)構(gòu)及微小骨質(zhì)破壞，尤其在痛風(fēng)的無(wú)癥狀期，為病情評(píng)估及臨床治療方案的選擇提供更準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)。何曉清[5]等研究顯示，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的尿酸鹽沉積檢出率達(dá)91.2%。任潔等[6]研究顯示61例痛風(fēng)患者中僅有1例急性期未在腫痛的關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，而40例慢性期患者均檢測(cè)出MSU沉積，痛風(fēng)敏感性達(dá)98.4%。本組資料診斷GA敏感性為81.3%，檢出率偏低，可能與設(shè)備參數(shù)設(shè)置或尿酸鹽結(jié)晶體積較小無(wú)法識(shí)別有關(guān)。

本研究還顯示血尿酸水平與MSU沉積有顯著相關(guān)性，與余梅等[7]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。通過(guò)DECT測(cè)量降尿酸前后MSU結(jié)晶體積大小的變化還可以很好地監(jiān)測(cè)治療效果，評(píng)估臨床療效。文獻(xiàn)報(bào)道任潔等[6]對(duì)10例痛風(fēng)慢性期患者監(jiān)測(cè)半年治療后結(jié)晶體明顯減少，證實(shí)DECT可作為尿酸鹽結(jié)晶可視化的影像檢測(cè)技術(shù)之一。本研究對(duì)2例痛風(fēng)患者追蹤隨訪，顯示尿酸鹽結(jié)晶體體積減小、數(shù)量減少。由于病例較少，且本研究中大多數(shù)MSU結(jié)晶體表現(xiàn)為不規(guī)則斑點(diǎn)狀綠色偽彩，體積小、數(shù)量少，未能進(jìn)行精確體積測(cè)量，對(duì)痛風(fēng)降尿酸療效的評(píng)估有待于收集更多的病例進(jìn)行下一步研究。

綜上所述，雙能量CT成像技術(shù)對(duì)尿酸鹽結(jié)晶檢測(cè)有特異性，可以直觀顯示MSU結(jié)晶的分布、范圍及周圍骨質(zhì)的侵蝕，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎早期診斷、治療、預(yù)后推測(cè)及療效評(píng)估具有重要參考價(jià)值。