沙恩波，呂志儒，翟 晶，荊春麗，王麗旻，李 曼，于媛媛（大連市婦幼保健院超聲科 遼寧 大連 116033）

肺臟的發(fā)育包括肺實(shí)質(zhì)和肺血管的發(fā)育，是胎兒出生后生存過程中非常重要的器官。肺實(shí)質(zhì)與肺血管發(fā)育的情況存在相輔相成關(guān)系，以平行關(guān)系進(jìn)行發(fā)展，掌握了胎兒的肺部循環(huán)發(fā)育情況，進(jìn)而便可從整體上了解胎兒肺臟的發(fā)育規(guī)律[1]。目前，國(guó)內(nèi)、外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)胎兒肺動(dòng)脈收縮期的加速時(shí)間和射血時(shí)間（AT/ET）的比值可以反映胎兒肺臟成熟的情況。本研究通過觀察孕37周[2]以上的正常足月胎兒的主肺動(dòng)脈血流數(shù)據(jù)變化情況，觀察加速時(shí)間/射血時(shí)間（AT/ET）變化趨勢(shì)，并測(cè)定胎肺的主肺動(dòng)脈AT/ET值，為研究肺臟的發(fā)育并評(píng)估胎肺成熟度提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2018年12月于本院就診的360例孕婦，平均年齡30.04±3.58歲（20～41歲），孕周37+0～41+0周。所有研究對(duì)象均經(jīng)早期超聲校正妊娠周數(shù)；所有孕婦均無(wú)原發(fā)性及妊娠期高血壓、糖尿病，無(wú)肝、腎等相關(guān)疾病，無(wú)內(nèi)分泌疾病，無(wú)影響妊娠結(jié)局的相關(guān)疾病。所選360例孕婦均為單胎妊娠，均經(jīng)遺傳學(xué)排除目前所能檢測(cè)的相關(guān)染色體異常，經(jīng)Ⅲ級(jí)產(chǎn)科超聲檢查排除目前所能檢測(cè)的相關(guān)結(jié)構(gòu)畸形。

1.2 方法

采用美國(guó)GE E8、E10彩超診斷儀；探頭頻率設(shè)定在3.5MHz～5.0MHz；利用產(chǎn)科以及胎兒心臟專用條件完成各參數(shù)的有效測(cè)量。

胎兒主肺動(dòng)脈收縮期AT/ET測(cè)量方法：孕婦仰臥位，取胎兒心臟心尖四腔心切面或標(biāo)準(zhǔn)橫位切面，探頭偏轉(zhuǎn)，可清晰的顯示出胎兒肺動(dòng)脈主干以及左肺動(dòng)脈分叉、右肺動(dòng)脈分叉，然后再把圖像放大（如圖1所呈現(xiàn)），在胎兒主肺動(dòng)脈中段處放置脈沖多普勒取樣容積框，選擇取樣容積框（3mm）；設(shè)定聲束和所測(cè)血管之間的夾角低于20°，最小測(cè)量時(shí)間間隔為1毫秒。采用手動(dòng)描記頻譜輪廓法測(cè)量屏幕之上，呈現(xiàn)清晰、連續(xù)的3個(gè)以上的典型性“雙峰狀”胎兒主肺動(dòng)脈流速曲線（如圖2所呈現(xiàn)），然后進(jìn)行血流參數(shù)的有效測(cè)量。測(cè)量全部的多普勒參數(shù) 3次，然后再進(jìn)行平均值的計(jì)算與記錄。

測(cè)量多普勒相關(guān)參數(shù)：①加速時(shí)間：胎兒主肺動(dòng)脈由收縮開始一直到第1個(gè)收縮期的峰值所需時(shí)間，記為加速時(shí)間（AT）；②射血時(shí)間：主肺動(dòng)脈由收縮期開始一直到結(jié)束所需的時(shí)間，記為射血時(shí)間（ET）；③計(jì)算出AT/ET的具體比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS21.0對(duì)360例孕婦的診斷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，多普勒參數(shù)使用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”展現(xiàn)，以Pearson相關(guān)分析研究正常足月胎兒的主肺動(dòng)脈多普勒參數(shù)以及孕周存在的相關(guān)性情況，統(tǒng)計(jì)差異大的標(biāo)準(zhǔn)為（P＜0.05）。

2 結(jié)果

對(duì)同一位觀察者進(jìn)行多普勒參數(shù)的3次測(cè)量，AT和ET以及AT/ET比值，伴隨足月后孕周的加大，并沒有呈現(xiàn)出顯著性的改變，且P＞0.05。見表1。

表1 多普勒參數(shù)以及孕周存在的相關(guān)性

3 討論

肺的良好發(fā)育是胎兒出生后能夠成活的決定因素[3]，產(chǎn)前觀察胎兒肺臟在母體中的發(fā)育變化情況，掌握肺臟結(jié)構(gòu)以及其功能發(fā)展、變化的規(guī)律，屬于胎兒肺臟成熟度得以評(píng)估的重要基礎(chǔ)[4]。胎兒期的肺循環(huán)會(huì)表現(xiàn)出高阻力和高壓力以及低血流量，且收縮早期加速支上升陡直，伴隨峰值流速向前移；處于收縮中晚期的血流速度會(huì)二次加快，但是峰值流速較低，為此收縮期的流速曲線呈現(xiàn)“雙峰狀”并帶有典型性[5]。Rasanen等人[6]有發(fā)現(xiàn)，隨著胎齡變大，其胎兒肺動(dòng)脈壓阻抗會(huì)變低。這有可能是新生的肺血管還在持續(xù)性的生成，以此擴(kuò)大血管腔，加強(qiáng)血管壁相應(yīng)彈性；與此同時(shí)，處于妊娠晚期的表面活化物質(zhì)會(huì)逐漸增加，上述因素均會(huì)促進(jìn)肺發(fā)育成熟化[7-8]，從而使肺臟的血流阻力逐漸減低，形成低壓、低阻、高容量的循環(huán)狀態(tài)。

于麗杰，柳彬等人[9-10]經(jīng)TDx-FLMⅡ分析以及Azpurua等人就29例足月胎兒羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值變化與胎兒肺動(dòng)脈流速曲線中參數(shù)中相關(guān)數(shù)值進(jìn)行對(duì)比，呈現(xiàn)肺動(dòng)脈多普勒超聲應(yīng)用于胎兒肺成熟的評(píng)估價(jià)值比較高，同時(shí)，敏感度、特異度均很高。

國(guó)外的一些研究中有指出[11-12]，進(jìn)行AT/ET值的測(cè)量是肺動(dòng)脈壓阻抗得以評(píng)斷的一種無(wú)創(chuàng)方法。并且，正常機(jī)體內(nèi)的射血峰值在收縮中期就出現(xiàn)，和存在疾病的患者進(jìn)行對(duì)比，射血峰值往往出現(xiàn)得很早，也就是加速時(shí)間很短，所以主肺動(dòng)脈的AT/ET值非常小，反之亦然。

MOETY等人運(yùn)用AT/ET比值為0.305記作新生兒呼吸窘迫綜合征得以預(yù)測(cè)的有效截?cái)嘀?，其敏感性達(dá)到73.00%，在特異性上達(dá)到91.60%。而SCHENONE等人運(yùn)用AT/ET比值0.314記作胎肺成熟度有效截?cái)嘀?，其敏感性達(dá)到73.00%，在特異性上達(dá)到93.00%。FUKE[13]等人探究163例正常妊娠以及17例由于肺囊腺瘤和膈疝產(chǎn)生肺發(fā)育不良的相關(guān)病例，經(jīng)AT/ET值測(cè)量發(fā)現(xiàn)了肺發(fā)育不良這一部分病例的肺動(dòng)脈AT/ET比值要比正常組低很多，但是如僅有一側(cè)的肺動(dòng)脈AT/ET值處于正常參數(shù)范圍內(nèi)，那么在胎兒出生以后能夠存活，這些研究都是證明了能運(yùn)用AT/ET比值進(jìn)行胎兒肺循環(huán)情況的評(píng)測(cè)，進(jìn)而對(duì)肺發(fā)育狀況加以進(jìn)一步估測(cè)。

在本次研究中，正常胎兒足月之后，相關(guān)主肺動(dòng)脈AT/ET具體比值和孕周之間并不存在相關(guān)性（且P＞0.05），參照胎兒肺動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和血流數(shù)據(jù)，獲取了孕37+0～41+0周正常胎兒主肺動(dòng)脈AT、ET及AT/ET的變化趨勢(shì)和參考值范圍，成熟胎肺主肺動(dòng)脈的AT/ET變化范圍為0.261±0.033，其最小值=0.228。以上數(shù)據(jù)均是研究胎兒的肺臟發(fā)育狀況，且對(duì)其肺成熟度評(píng)估工作提供了重要參考。

本研究所獲數(shù)據(jù)與目前能檢索到的國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究所得數(shù)值有所差異。首先，可能與所選樣本量、掃查切面及研究對(duì)象不同有關(guān)。其次，本組研究?jī)H選取足月妊娠后（≥孕37周0天）的胎兒為研究對(duì)象，而所檢索到的資料均由妊娠晚期（≥28周0天）開始選取研究對(duì)象，并且檢索到的資料并未針對(duì)足月妊娠的胎兒作單獨(dú)分析。

綜上所述，相對(duì)于傳統(tǒng)檢查方式，超聲可作為無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便的技術(shù)來(lái)評(píng)估胎兒肺循環(huán)發(fā)育情況。胎兒肺動(dòng)脈多普勒超聲檢查可重復(fù)多次進(jìn)行，不會(huì)對(duì)胎兒及孕產(chǎn)婦造成損傷，相對(duì)于核磁共振檢查成本較低，減輕了孕婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更重要的是可以為臨床產(chǎn)科在無(wú)創(chuàng)的條件下，進(jìn)行產(chǎn)前胎肺成熟度的評(píng)估提供一些有價(jià)值的信息，為胎兒進(jìn)一步的預(yù)后評(píng)估及診治提供了有價(jià)值的依據(jù)。

圖1肺動(dòng)脈分叉PA-主肺動(dòng)脈，↑所指，RPA-右肺動(dòng)脈，↑；LPA-左肺動(dòng)↑脈；圖2主肺動(dòng)脈頻譜。