龔 濤，陳志勤，陶 娜，袁 武，易宜杰，王櫻花

（1宜春市人民醫(yī)院放射科 江西 宜春 336000）

（2宜春市人民醫(yī)院普外科 江西 宜春 336000）

乳腺癌是我國女性最常見的惡性腫瘤之一，傳統(tǒng)MRI通過病變形態(tài)特征、表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值及動態(tài)增強來診斷乳腺病變[1-2]，但仍顯不足。本研究通過對乳腺病變ADC最低值、ADC差值和早期強化率測量對乳腺病變進行分析，探討各參數(shù)對良惡性病變的差異，尋找乳腺疾病的最佳診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機收集本院2017年12月—2019年7月間行乳腺MRI檢查，臨床觸診乳腺腫塊且MRI檢查有明確乳腺病變者，共76例患者80個病灶，均為女性，年齡27～78歲，平均（46.6±11.0）歲，所有病例均經(jīng)手術病理證實。

1.2 檢查方法

采用GE 3.0T DISCOVERY*MR750W超導型全身MR掃描儀，專用乳腺8通道相控陣線圈。患者俯臥位，行雙乳腺掃描。掃描序列如下。①脂肪抑制FSE T2WI：TR 3600ms，TE 68ms，層 厚4mm，間 隔1mm，矩 陣288×192，激勵次數(shù)2；②DWI采用SE平面回波成像序列：TR 4600ms，TE minimum。層厚4mm，間隔1mm，矩陣128×128，激勵次數(shù)2，擴散方向ALL，b值為800s/mm2；③DCE-MRI：TR 4.5ms，TE 2.1ms，層厚1.8mm，間隔1mm，矩陣384×350，激勵次數(shù)0.7，增強前先行蒙片掃描1次，經(jīng)肘靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺，0.2mmoL/kg，注射速度3.0mL/s，注入對比劑后連續(xù)6期動態(tài)增強掃描，每期掃時間105s。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)處理

在GE ADW4.6工作站利用后處理軟件進行圖像分析。感興趣區(qū)（region of interest，ROI）選擇在病變顯示最好層面、強化程度最高的區(qū)域，處理擴散加權圖像后得到ADC圖像，測量感興趣區(qū)域的ADC值，每個病變測量3個位置，取該病變的ADC最低值及最高值，ADC差值計算：ADC差值=ADC高值-ADC低值。參照文獻[3]，根據(jù)公式（SIpost-SIpre）/Slpre×100%，計算早期強化率，式中SIpost、SIpre分別為病灶增強后第1期（注藥后第105秒）和增強前的信號強度。所有檢查資料均由2名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師在術前測量計算完成。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)用SPSS22.0軟件包統(tǒng)計分析。計量資料用平均數(shù)±標準差（±s）表示，行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，行χ2檢驗；利用受試者（ROC）曲線及約登指數(shù)獲得ADC低值、ADC差值、早期強化率的曲線下面積（areaunder curve， AUC）及最佳診斷閾值；t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)病理證實80個病灶，其中惡性腫瘤39個，包括浸潤性導管癌（IDC）III級16個，IDC II級6個，IDC I級2個，浸潤性導管癌伴導管原位癌4個，導管原位癌3個（圖1），導管內原位癌伴粘液癌1個，浸潤性篩狀癌1個，浸潤性小葉癌1個，粘液癌1個，彌漫大B細胞淋巴瘤1個，Paget病1個，髓樣癌2個；良性病變41個，包括纖維腺瘤9個（圖2），纖維腺病14個，硬化性腺病伴大汗腺化生1個，腺病伴腺瘤10個，導管內乳頭狀瘤5個，導管擴張癥2個。

2.1 各診斷方法ROC曲線分析

不同TIC類型在良惡性病變中分布不同。惡性組ADC低值＜良性組，早期強化率、ADC差值高于良性組（表1）。ADC值、ADC差值及早期強化率的ROC曲線（圖3）的AUC分別為0.851、0.929和0.702。

2.2 3種診斷方法的結果分析

用ROC及約登指數(shù)得出ADC值、ADC差值及早期強化率的最佳診斷閾值1.325×10-3mm2/s、0.615×10-3mm2/s、156%。

圖1A～D左乳偏內上象限結節(jié)：DWI、ADC、增強和TIC圖；邊界尚清，ADC低值1.14×10-3mm2/s，ADC差值0.83×10-3mm2/s，早期強化率78%，術后病理證實中級別導管內原位癌。

圖2A～D右乳外上象限結節(jié)：DWI、ADC、增強和TIC圖；邊界欠清，ADC低值1.06×10-3mm2/s，ADC差值0.84×10-3mm2/s，早期強化率170%，術后病理證實纖維腺瘤。

表1 乳腺良惡性病變ADC值、正常腺體ADC值、ADC差值、早期增強率比較

表2 乳腺病變診斷指標比較（%）

3 討論

3.1 DWI在乳腺疾病中的診斷價值

惡性病變細胞增殖快、細胞密度高，限制了細胞內水分子擴散，在DWI表現(xiàn)為高信號，對應ADC值降低；良性病變細胞排列相對疏松、細胞外間隙大、水分子擴散受限小，在DWI表現(xiàn)為對應ADC值升高，因此，乳腺良惡性病灶ADC值有顯著差異[4]。本研究中乳腺良惡性病灶ADC值的差異也有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），ADC值取1.325×10-3mm2/s作為診斷閾值時，其敏感性、特異性及準確性分別是87.2%、92.7%、90%，與國內其他研究報道特異性75.0%～96.7%基本相符[5-6]。本研究中3例假陽性分別為纖維腺瘤、硬化性腺病和纖維腺病，ADC值低于閾值而誤診為惡性，可能與腺病及腺瘤病理構成多樣化，其內部的間質黏液變性或細胞豐富度有關[7]。假陰性病例為1例浸潤性導管癌，其病理為三陰性、基底細胞型乳腺癌，合并囊變、壞死形成，可能與腫瘤細胞增殖較慢、細胞較稀疏、腫瘤壞死區(qū)域僅存壞死組織細屑、液體粘滯性低等因素有關[8]。2例為導管內癌，均呈分支導管樣強化，ROI范圍較小，可能與DCIS癌細胞不突破基底膜，或與良性組織混雜存在，細胞密度相對較低，病灶擴散受限程度較低有關[9]。

ADC實際測量值受毛細血管微循環(huán)灌注的影響較大。惡性病變因為腫瘤細胞浸潤周圍組織的速度不一致，因而ADC最高值與最低值之間的差異也較良性病變較大[10]，本研究利用ADC差值閾值0.615×10-3mm2/s鑒別診斷乳腺良惡性病變，其敏感性、特異性、準確率均高于其余方法，說明ADC差值可作為診斷良惡性病變的一個重要指標。

3.2 DCE-MR在乳腺疾病中的診斷價值

越來越多研究表明，早期強化率敏感性不高、特異性范圍差別較大，在良惡性病變有較多的重疊。本研究早期強化率應用閾值156%定性診斷結果表明，敏感性為56.4%，特異性90.2%。假陰性病例共16個，其中包括2個導管原位癌、1個導管原位癌伴粘液癌、1個粘液癌，均為早期強化率低于閾值誤診為良性，可能與黏液癌含較多黏液、導管原位癌及I～II級IDC腫瘤新生毛細血管少、毛細血管內皮通透性較低、動-靜脈漏少有關[11]。本研究中4例假陽性分別為纖維腺瘤、纖維腺病、腺病伴導管內乳頭狀瘤、腺病伴腺瘤；其病理基礎是因為腺病及纖維腺瘤的病理構成多樣化，而且隨著年齡而變化，動態(tài)增強可以表現(xiàn)為無強化、輕度到顯著強化不等[12]。

綜上所述，表觀擴散系數(shù)低值、差值以及早期強化率對乳腺良惡性病變的鑒別診斷有較高價值，而以ADC差值診斷準確率最高。因此，在MR診斷過程中應特別注重ADC差值的運用，為臨床診療提供更可靠依據(jù)。