中國抗癌協(xié)會腫瘤麻醉與鎮(zhèn)痛專業(yè)委員會

目前全世界范圍內(nèi)腫瘤的新發(fā)病率呈明顯增長趨勢，手術(shù)是絕大多數(shù)早中期實體腫瘤治療的首選方式。接受手術(shù)的腫瘤患者中，約四分之三的患者術(shù)后疼痛為中度、重度疼痛，僅少部分患者的術(shù)后疼痛得到了充分緩解。疼痛可引起全身應(yīng)激反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥，不僅嚴重影響患者術(shù)后舒適度，術(shù)后恢復(fù)也受到明顯影響［1］。許多圍術(shù)期的干預(yù)措施可用于減少術(shù)后疼痛。急性疼痛的有效管理不但可以減輕患者痛苦，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者圍手術(shù)期安全性，預(yù)防術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化，同時對腫瘤患者術(shù)后康復(fù)也具有重大意義。

1 圍術(shù)期疼痛與機體的抗腫瘤免疫

機體抗腫瘤免疫主要通過細胞免疫介導(dǎo)，其中，自然殺傷細胞（NK 細胞）、1 型CD4+輔助性T 淋巴細胞（Th1 細胞）、CD8+細胞毒性T 淋巴細胞（CTL）承擔著抗腫瘤免疫的主要功能［2］。而2型CD4+輔助性T淋巴細胞（Th2 細胞）、腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAM）、髓源抑制細胞（MDSC），CD4+調(diào)節(jié)性淋巴細胞（Treg 細胞）則通過對細胞免疫的抑制作用，促進腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。此外，促炎性細胞因子如IL-6、TNF-α 等，能激活腫瘤細胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄因子3（STAT3），抑制癌細胞凋亡，促進腫瘤細胞增殖［3］。環(huán)氧化酶（cyclooxygenase，COX）通路的產(chǎn)物前列腺素E2（PGE2）能加速腫瘤生長，使腫瘤細胞分泌的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）增加；同時，PGE2 能夠抑制巨噬細胞、中性粒細胞、Th1 細胞和NK 細胞功能，加強Treg細胞功能，而不利于抗腫瘤免疫［4］。手術(shù)創(chuàng)傷在術(shù)野局部引發(fā)的急性炎性反應(yīng)，疼痛向中樞傳導(dǎo)后激活交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA），血漿兒茶酚胺、激素、乙酰膽堿等物質(zhì)濃度升高，進而抑制NK 細胞活性，使細胞免疫向Th2 漂移，導(dǎo)致抗腫瘤免疫功能紊亂［5］。而常用于治療術(shù)后急性疼痛的藥物和區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)可通過直接或間接作用對抗腫瘤免疫和腫瘤細胞的遷移侵襲能力產(chǎn)生影響［3］。腫瘤患者圍術(shù)期的疼痛管理既要保證良好的鎮(zhèn)痛效果又要兼顧保護患者抗腫瘤免疫功能［6］。

2 圍術(shù)期疼痛評估

2.1 術(shù)前評估

推薦：術(shù)前進行充分的疼痛評估，包括生理和心理疾病、慢性疼痛病史、既往疼痛治療及效果、用藥史、過敏史、認知狀態(tài)等，并做好術(shù)前疼痛宣教。

建議臨床醫(yī)生進行詳盡的術(shù)前評估，包括軀體和精神疾病情況、伴隨的藥物治療情況、慢性疼痛史、藥物濫用情況等。對于藥物濫用史，除了阿片類藥物外，還應(yīng)確定是否存在酒精成癮或濫用苯二氮卓類藥物、可卡因和其他可能影響疼痛管理的精神類藥品［7］。依據(jù)病史、體格檢查和具體的手術(shù)創(chuàng)傷大小或手術(shù)部位制定個性化的疼痛管理方案。方案的制訂還應(yīng)充分考慮患者的個體因素，包括年齡、認知狀態(tài)、手術(shù)史、伴發(fā)疾病和既往的治療情況、藥物過敏和禁忌等。

2.2 疼痛強度評估

臨床醫(yī)生需使用有效的疼痛評估手段來判斷患者對術(shù)后疼痛治療的反應(yīng)，并相應(yīng)地調(diào)整疼痛治療方案。疼痛本身是主觀的，所以患者的主訴是所有疼痛評估的基礎(chǔ)。為準確判定疼痛的有無和疼痛強度，在任何情況下臨床醫(yī)生不應(yīng)該僅僅依靠客觀的測量方法，以疼痛相關(guān)的行為或生命體征來代替患者的主訴。對于不能充分陳述的患者，臨床醫(yī)生需要使用評估工具，并征求護理人員的意見來評估疼痛強度（表1）。

表1 疼痛評估方法

2.3 疼痛治療效果評估

臨床醫(yī)生應(yīng)同時評估靜息和活動時的疼痛強度，后者往往比前者更嚴重，更難控制。只有活動時疼痛減輕才能保證患者術(shù)后機體功能快速恢復(fù)［8］。對常規(guī)治療無效且疼痛評分高的患者需進行檢查，以確定疼痛是否由于手術(shù)并發(fā)癥、新發(fā)疾病、阿片類藥物耐受或心理困擾等因素導(dǎo)致。對于疼痛未穩(wěn)定控制的患者，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療或非藥物方法干預(yù)后的效果。通常在靜脈注射給藥后5～15 min、口服用藥后1～2 h，藥物達最大作用時評估鎮(zhèn)痛效果。對于非藥物性干預(yù)措施的效果評估則是在應(yīng)用期間或應(yīng)用之后即刻開始評估。對于使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否需要其他補救性鎮(zhèn)痛藥物治療。對于疼痛控制較穩(wěn)定的患者（如在24 h 的治療后疼痛控制良好且無不良反應(yīng)的患者），重新評估的次數(shù)可酌情減少。在評估疼痛治療效果的同時還應(yīng)評估并記錄如鎮(zhèn)靜、譫妄、惡心等疼痛治療相關(guān)的不良反應(yīng)。

3 腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理策略

推薦：以多模式鎮(zhèn)痛為原則，建立聯(lián)合麻醉科、腫瘤外科和護理學科等多學科疼痛管理團隊，同時提升護理團隊在疼痛管理中的作用。

3.1 多學科急性疼痛管理團隊

良好的術(shù)后急性疼痛管理需要多學科的疼痛管理團隊，包括麻醉科、外科和護理學科，在患者疼痛管理全程中的不同階段擔任疼痛評估、疼痛評分記錄、鎮(zhèn)痛方案制定和調(diào)整等職責。在以麻醉科醫(yī)生為主的急性疼痛服務(wù)（acute pain service，APS）基礎(chǔ)上，建議提升護理團隊的作用。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛的原則

多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應(yīng)用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，作用于疼痛傳導(dǎo)通路（外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的不同靶點，可聯(lián)合非藥物干預(yù)措施發(fā)揮鎮(zhèn)痛的相加或協(xié)同作用，使每種鎮(zhèn)痛藥物的劑量減少，不良反應(yīng)相應(yīng)減輕，在安全的前提下達到持續(xù)有效的鎮(zhèn)痛。

4 鎮(zhèn)痛技術(shù)

4.1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)

推薦：對于開放性胸、腹的腫瘤手術(shù)患者優(yōu)先使用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。

硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)可以獲得持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果，并且能很好地滿足從胸段至腰段脊神經(jīng)支配范圍內(nèi)的各類手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。對于開放性胸、腹的腫瘤手術(shù)，在胃腸功能恢復(fù)、疼痛評分、不增加腸梗阻發(fā)生率、減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生等方面，術(shù)后硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛優(yōu)于全身使用阿片類藥物為基礎(chǔ)的靜脈鎮(zhèn)痛［9］。

4.1.1 優(yōu)化腫瘤患者免疫功能 建議臨床醫(yī)生對于接受胸、腹部手術(shù)且無硬膜外麻醉禁忌證的腫瘤患者優(yōu)先考慮采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。與全身使用阿片類藥物相比，硬膜外鎮(zhèn)痛可以提供更好的靜息與運動狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果。除鎮(zhèn)痛效果顯著外，硬膜外阻滯還可減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，減弱分解代謝，促進術(shù)后機體功能恢復(fù)［10］。尤其對于腫瘤患者，研究顯示，單純硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外阻滯聯(lián)合全身麻醉與單純?nèi)砺樽硐啾?，對腫瘤患者的免疫功能與免疫調(diào)節(jié)具有優(yōu)化作用［11］。目前有十多項回顧性研究探討了硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的應(yīng)用與降低腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的關(guān)系［12］，由于回顧性研究的固有偏倚、結(jié)果缺乏標準化等因素導(dǎo)致其結(jié)果仍有爭議，尚需前瞻性的隨機對照臨床研究證據(jù)證實硬膜外鎮(zhèn)痛對腫瘤患者術(shù)后無病生存率的影響，但基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)，對于開放性的胸、腹部腫瘤手術(shù)，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛仍是圍術(shù)期疼痛管理的首選鎮(zhèn)痛技術(shù)。

4.1.2 硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物及輸注方式 硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)給藥方式包括硬膜外連續(xù)輸注（continuous epidural infusion，CEI）、僅單次給藥、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia，PCEA），藥物可選擇長效局麻藥例如羅哌卡因（0.2%）或者布比卡因（0.100%～0.125%），局麻藥可同親脂的阿片類藥物聯(lián)用，硬膜外鎮(zhèn)痛加用芬太尼或舒芬太尼可增強鎮(zhèn)痛效果而不影響腸道功能恢復(fù)（表2）。

表2 硬膜外鎮(zhèn)痛藥物和輸注濃度

4.1.3 硬膜外鎮(zhèn)痛的管理 術(shù)后須每天查看及評估所有放置硬膜外導(dǎo)管進行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，并在出現(xiàn)問題時（如鎮(zhèn)痛不良、異常范圍阻滯等）及時進行調(diào)整。記錄不良反應(yīng)，包括低血壓、尿潴留、運動阻滯等，硬膜外配伍應(yīng)用阿片類藥物時也會出現(xiàn)惡心、嘔吐及過度鎮(zhèn)靜的情況。對于明顯感覺異常的患者，藥物輸注的速率和局部麻醉藥的濃度應(yīng)降低。當發(fā)生運動阻滯時，應(yīng)降低藥物輸注劑量。如果患者表現(xiàn)出深度的運動阻滯，則應(yīng)停止給藥，并進行相應(yīng)檢查以排除硬膜外血腫，一旦排除硬膜外血腫，可繼續(xù)使用硬膜外鎮(zhèn)痛，但應(yīng)按更低的速率和濃度重新給藥。當出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等不良反應(yīng)，可減慢輸注速度或在配方中去除阿片類藥物。如出現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛效果不佳的情況，則按系統(tǒng)化處理方案處理硬膜外導(dǎo)管等問題。所有處理均在患者血液動力學穩(wěn)定的前提下進行（圖1）。

4.2 外周神經(jīng)阻滯

推薦：對于胸、腹腔鏡腫瘤微創(chuàng)手術(shù)、乳腺癌手術(shù)等患者，優(yōu)先采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。

外周神經(jīng)阻滯是有效的多模式鎮(zhèn)痛的另一個重要組成部分。近年來超聲技術(shù)的快速發(fā)展，為精準的神經(jīng)阻滯提供了有力支持。采用可視化超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯、按需補充鎮(zhèn)痛藥物可以取得良好的鎮(zhèn)痛效果。

4.2.1 四肢外周神經(jīng)阻滯 應(yīng)用于四肢的骨、軟組織腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛。包括臂叢神經(jīng)阻滯、股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯、收肌管阻滯和腰叢阻滯等。局麻藥物選用0.25%～0.50%羅哌卡因，可置管進行連續(xù)性給藥。在應(yīng)用時需考慮技術(shù)的成熟度、所使用的超聲儀器特點及是否需借助神經(jīng)刺激儀，并要注意不恰當?shù)耐庵苌窠?jīng)阻滯也可能造成神經(jīng)損傷、出血、局部或全身感染及局麻藥中毒等并發(fā)癥。

4.2.2 軀體外周神經(jīng)阻滯 可用于乳腺、胸、腹部及盆腔腫瘤手術(shù)的多模式鎮(zhèn)痛，包括椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）、胸神經(jīng)阻滯（pectoral nerves block）［13-16］、前鋸肌平面阻滯（serratus anterior plane，SAP）［13］、腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane，TAP）等［17-18］。超聲技術(shù)的發(fā)展完善了神經(jīng)阻滯導(dǎo)管置入技術(shù)，單次阻滯或進行連續(xù)阻滯均可提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可減少腫瘤患者圍術(shù)期阿片類藥物的用量，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生率，并可以避免嗎啡類阿片類藥物對腫瘤患者免疫功能的影響，優(yōu)化腫瘤患者的免疫調(diào)節(jié)［19］。

椎旁阻滯：椎旁阻滯可以作為硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的替代選擇，單次椎旁阻滯或椎旁置管進行連續(xù)椎旁阻滯可用于單側(cè)胸部手術(shù)（肺、食道腫瘤手術(shù)）、腹部手術(shù)（肝、腎等腫瘤手術(shù)），可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。對于乳腺癌手術(shù)，盡管一項多中心隨機對照臨床研究表明椎旁阻滯并不能減少乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率及術(shù)后慢性持續(xù)性切口疼痛的發(fā)生率和嚴重程度［20］，但椎旁阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分，用于乳腺癌患者手術(shù)可減少阿片類藥物的用量，降低阿片類藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)［21］。單次椎旁阻滯，可采用0.375%～0.500%羅哌卡因15～20 mL；連續(xù)椎旁阻滯PCA 方案為0.2%羅哌卡因持續(xù)輸注6～8 mL/h，沖擊劑量5 mL，控制時間20～30 min［22］。

腹橫肌平面阻滯：用于腹前部T7～L1脊神經(jīng)支配區(qū)域的手術(shù)。對抑制軀體痛有效，對內(nèi)臟痛效果較差。在某些情況下，因為注入的局麻藥容量、壓力等因素可擴散到椎旁間隙阻滯交感神經(jīng)，從而表現(xiàn)出對內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)穿刺阻滯的入路不同，可分為肋緣下入路TAP阻滯（主要覆蓋T6～T8脊神經(jīng)支配區(qū)）、側(cè)方入路TAP 阻滯（主要覆蓋T10～T12脊神經(jīng)支配區(qū)）、后位入路TAP 阻滯（主要覆蓋T9～T12脊神經(jīng)支配區(qū)）、斜向肋緣下入路TAP 阻滯（主要覆蓋T6～L1脊神經(jīng)支配區(qū)）等［17］。應(yīng)用于開腹和腹腔鏡下的各種腹腔內(nèi)手術(shù)，采用低濃度、高容量局麻藥，0.20%～0.25%羅哌卡因（總量不超過3 mg/kg）或0.125%左旋布比卡因（總量不超過1.5 mg/kg），可放置導(dǎo)管連續(xù)阻滯，5～10 mL/h持續(xù)輸注［18］。

胸神經(jīng)阻滯：Ⅰ型胸神經(jīng)阻滯（pectoral nervesⅠ，Pecs Ⅰ）是將藥物注于胸大肌和胸小肌的間隙，阻滯胸外側(cè)神經(jīng)和胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)。Ⅱ型胸神經(jīng)阻滯（pectoral nerves Ⅱ，Pecs Ⅱ）是在Pecs Ⅰ的基礎(chǔ)上再于胸小肌和其深面的前鋸肌之間注射局部麻醉藥物。Pecs Ⅱ主要阻滯第2～6 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)。對于準備行腋窩清掃的乳癌根治術(shù)患者，聯(lián)合應(yīng)用Pecs Ⅰ和Pecs Ⅱ阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，不僅可以減少阿片類藥物的用量，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯降低［16］。

前鋸肌平面阻滯：在第5 肋間腋中線水平，將局部麻醉藥注射在前鋸肌的表面或前鋸肌深面，阻滯肋間神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)以及T2～T9胸壁外側(cè)和部分后側(cè)的神經(jīng)，用于乳腺癌和胸腔鏡下的胸科腫瘤手術(shù)。

腰方肌阻滯：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型阻滯將藥物注于腰方肌外側(cè)和腹橫肌筋膜相連的平面；Ⅱ型阻滯將藥物注于腰方肌與背闊肌之間；Ⅲ型阻滯將藥物注于腰方肌前緣。腰方肌阻滯主要用于T6～L1平面手術(shù)。

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESP）：將局麻藥物注射至豎脊肌深部的筋膜間隙時，藥物經(jīng)過肋橫突孔滲透，作用于脊神經(jīng)前支和后支的起始部位而起鎮(zhèn)痛作用。腰方肌阻滯、豎脊肌平面阻滯由于開展時間較短，尚缺乏大量相關(guān)的臨床研究證據(jù)。

4.3 局部切口浸潤

可選擇0.25%～0.50%羅哌卡因或0.200%～0.375%布比卡因15～20 mL，由外科醫(yī)生配合使用，可達到4～6 h手術(shù)切口鎮(zhèn)痛的效果，通常與其他鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用，也可在外科切口部位置管進行連續(xù)阻滯［23］。

5 鎮(zhèn)痛藥物

5.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥

阿片類藥物在中重度急性疼痛管理中具有重要地位，其通過激動外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，人體內(nèi)至少存在8 種亞型阿片受體，其中μ、κ 和δ 受體與鎮(zhèn)痛相關(guān)。臨床使用的阿片藥物主要有μ 阿片受體的完全性激動劑，如嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼、舒芬太尼等，鎮(zhèn)痛作用強，用于術(shù)后中、重度疼痛治療，但同時有呼吸抑制、成癮等不良反應(yīng)；部分激動劑，如丁丙諾啡，可用于術(shù)后中等疼痛的治療，靜注給藥，每次0.15～0.30 mg，每次間隔6～8 h；激動—拮抗劑，如噴他佐辛、地佐辛、布托啡諾和納布啡等，主要激動κ 阿片受體，對μ 阿片受體有弱拮抗作用，以鎮(zhèn)痛作用為主，成癮性較小，主要用于術(shù)后中等程度疼痛的治療，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛技術(shù)和藥物可用于術(shù)后重度疼痛治療。

圖1 硬膜外鎮(zhèn)痛的處理流程

5.1.1 阿片類藥物對腫瘤的影響 阿片類藥物可通過免疫抑制和直接作用于腫瘤細胞或內(nèi)皮細胞影響腫瘤細胞的遷移侵襲。免疫抑制情況取決于阿片類藥物的類型，嗎啡能減弱CTL 細胞和NK 細胞功能，減少T 淋巴細胞IL-2 和INF-γ 的分泌，增加IL-4 分泌，促進Th2 細胞分化，抑制機體免疫。體外細胞實驗和動物實驗均顯示阿片類藥物可能促進腫瘤細胞遷移和侵襲，對腫瘤預(yù)后有不利影響［24］，但這些結(jié)果尚存爭議。值得注意的是，目前所取得的研究結(jié)果提示臨床醫(yī)生在對腫瘤患者圍術(shù)期疼痛管理時，使用阿片類藥物需要考慮到藥物的劑量、濃度、給藥途徑以及腫瘤類型等因素對腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的影響［25］。在保證鎮(zhèn)痛效果的前提下，盡量減少阿片類藥物的使用。

5.1.2 用藥原則 由于阿片類藥對腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移具有潛在的影響［5］，同時也可能增加術(shù)后惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良事件的風險，對于既往未接受過阿片類藥物治療的成人患者，不應(yīng)常規(guī)給予阿片類藥物。阿片類藥物在圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果個體差異較大，其鎮(zhèn)痛作用受基因、年齡、性別、肥胖、肝臟和腎臟疾病等因素的影響，使用時需結(jié)合患者個體情況全面考慮，及時調(diào)整劑量，以達到良好鎮(zhèn)痛效果。

5.1.3 給藥方式 對于術(shù)后可口服給藥的患者，若給予阿片類藥物，應(yīng)優(yōu)先選擇口服制劑。初始治療宜選擇短效制劑，當劑量調(diào)整至理想鎮(zhèn)痛及安全水平時，可考慮換成長效制劑。由于肌肉內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物可引起明顯疼痛、吸收不規(guī)律及術(shù)后鎮(zhèn)痛覆蓋不全等缺點，故應(yīng)避免選擇肌注方式給藥。對于手術(shù)后不能口服給藥的患者（食道、胃等消化系統(tǒng)腫瘤術(shù)后）或存在腸梗阻、誤吸風險的患者推薦采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛IV-PCA。大多數(shù)證據(jù)表明，與無背景量輸注的IV-PCA 相比，給予持續(xù)輸注的IV-PCA 并未明顯改善鎮(zhèn)痛效果且可能出現(xiàn)藥物蓄積增加呼吸抑制等風險［26］，因此IV-PCA不建議常規(guī)給予阿片類藥物的持續(xù)背景輸注。對于術(shù)前使用過阿片類藥物或?qū)υ擃愃幬锬褪艿幕颊?，出于對潛在的難治性疼痛及停藥綜合征等因素的考慮，應(yīng)使用背景劑量，并對患者的綜合情況進行評估，尤其對術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物劑量是否充足的情況進行分析，結(jié)合評估結(jié)果，如發(fā)生鎮(zhèn)痛不全，可輔以其他藥物或非藥物干預(yù)手段進行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

5.2 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和對乙酰氨基酚

5.2.1 非甾體類抗炎藥 NSAIDs的使用可減輕術(shù)后疼痛強度，減少阿片類藥物的用量，同時也減少阿片類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率，如惡心、嘔吐和過度鎮(zhèn)靜［27］，但需考慮NSAIDs 可增加胃腸道出血和術(shù)后出血的風險，增加結(jié)直腸手術(shù)吻合口滲漏的風險及對腎功能的影響。環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑如帕瑞昔布鈉、塞來昔布可以降低血小板功能障礙和胃腸道出血風險，但其對腎功能的影響導(dǎo)致其使用仍有爭議。該類藥物對心血管事件發(fā)生風險的影響尚待明確，因此不建議對存在動脈粥樣硬化血栓（外周動脈疾?。?、中風、心肌梗死病史的患者使用COX-2抑制劑［28］。

5.2.2 對乙酰氨基酚 經(jīng)口、直腸和腸外給予對乙酰氨基酚是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。對乙酰氨基酚的鎮(zhèn)痛效能比NSAIDs 低20%～30%，但其安全性更高。當其與NSAIDs 聯(lián)用時鎮(zhèn)痛效果更強，能顯著降低胸、腹部手術(shù)后疼痛程度，減少阿片類藥物劑量［27］。在區(qū)域麻醉與鎮(zhèn)痛時聯(lián)用對乙酰氨基酚，在爆發(fā)痛時再使用NSAIDs，這樣可以減少NSAIDs相關(guān)不良反應(yīng)。

5.2.3 NSAIDs對腫瘤的影響 推薦：可將NSAIDs用于術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。對于乳腺、骨科、肺部腫瘤等手術(shù)，NSAIDs可作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥。

NSAIDs 可直接通過抑制COX、前列腺素合成或間接通過鎮(zhèn)痛作用來影響腫瘤進展和轉(zhuǎn)移，從而使患者受益。選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合β阻斷劑可增強抗腫瘤免疫，降低腫瘤細胞轉(zhuǎn)移［29］。有研究表明，在乳腺癌手術(shù)的圍術(shù)期使用NSAIDs可以降低復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風險［30］。

5.3 曲馬多

為中樞性鎮(zhèn)痛藥，雖然也可與阿片受體結(jié)合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6 000，對κ和δ受體的親和力則僅為μ受體的1/25。曲馬多具有雙重作用機制，除作用于μ受體外，還抑制神經(jīng)元突觸對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而調(diào)控單胺下行性抑制通路，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用?？诜┝?0 mg，必要時可增加到100 mg，每日2～3次。靜脈注射1～2 mg/kg，可采用IV-PCA，24 h劑量＜400 mg。

5.4 利多卡因

利多卡因是一種局部麻醉藥，通常用于神經(jīng)或硬膜外阻滯。靜脈注射利多卡因具有鎮(zhèn)痛、抗痛覺過敏和抗炎作用。目前大量體外實驗及一些動物實驗證據(jù)提示，利多卡因可抑制腫瘤復(fù)發(fā)［31］，但尚缺乏有力的臨床研究證明其對腫瘤手術(shù)患者的益處?？紤]到靜脈注射利多卡因的鎮(zhèn)痛作用、相對低的風險和抑制腫瘤復(fù)發(fā)等方面的體外及動物實驗結(jié)果，建議將靜脈注射利多卡因用于腫瘤患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛當中，用藥方法為靜脈注射利多卡因1～2 mg/kg，并隨后進行1～2 mg/kg/h持續(xù)輸注［32］。

5.5 加巴噴丁和普瑞巴林

加巴噴丁和普瑞巴林只能口服，此特點限制了其在術(shù)后的即刻使用。加巴噴?。?00～1 200 mg）或者普瑞巴林（150～300 mg）術(shù)前1～2 h服用可降低術(shù)后第一天的疼痛強度。但這兩種藥物也增加了鎮(zhèn)靜、頭暈和視力損害的風險［9］，考慮到利益/風險平衡，不建議術(shù)前常規(guī)使用，可用于高度阿片類藥物耐受性患者。

5.6 氯胺酮

靜注氯胺酮可作為多模式鎮(zhèn)痛的一個組成部分?？捎糜谛g(shù)前阿片類藥物成癮患者和難以耐受阿片類藥物不良反應(yīng)患者的術(shù)后急性疼痛管理。靜脈注射氯胺酮使術(shù)后疼痛評分降低，也能降低術(shù)后持續(xù)疼痛的風險［33］。推薦術(shù)前給藥量為0.2～0.5 mg/kg，隨后術(shù)中持續(xù)輸注，術(shù)后可選擇輸注較低劑量的氯胺酮或不使用氯胺酮。同時應(yīng)注意氯胺酮可導(dǎo)致幻覺和噩夢的風險增加。

5.7 右美托咪定

為高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體產(chǎn)生相應(yīng)的藥理作用。有抗焦慮、降低應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動力學、鎮(zhèn)痛等作用，與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用時，可減少鎮(zhèn)痛藥用量、PCA按壓次數(shù)和補救性鎮(zhèn)痛藥物的次數(shù)，降低患者術(shù)后疼痛評分及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛滿意度，有助于改善術(shù)后睡眠，降低術(shù)后譫妄發(fā)生率，并不增加術(shù)后嗜睡和低血壓等不良反應(yīng)，但心動過緩或心臟傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)慎用或禁用。老年或病態(tài)肥胖患者應(yīng)酌情減量或不予背景輸注。推薦右美托咪定的背景輸注劑量為0.03～0.05 μg/kg/h，PCA單次推注劑量為0.06～0.10 μg/kg［34］。

5.8 地塞米松

地塞米松為廣泛使用的皮質(zhì)類固醇藥物。用于麻醉誘導(dǎo)，可降低術(shù)后惡心和嘔吐的風險，其對術(shù)后疼痛的影響已在眾多研究中得到證實［35］。推薦劑量成人為0.1～0.2 mg/kg，兒童為0.15 mg/kg。

6 其他鎮(zhèn)痛手段

6.1 物理方式鎮(zhèn)痛

包括經(jīng)皮穴位電刺激、針灸、按摩、冷敷、局部熱療、持續(xù)的被動運動、固定或支撐等。這些治療方法作為多模式鎮(zhèn)痛中的輔助治療手段具有一定有效性。建議臨床醫(yī)生可將針灸、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）作為術(shù)后疼痛治療的輔助手段。TENS可以通過皮膚傳遞低壓電流，激活內(nèi)源性下行抑制通路，激活阿片受體，降低的中樞興奮性，并通過對傳入纖維的刺激作用來減輕疼痛。

6.2 認知行為模式

大多數(shù)認知行為模式干預(yù)的研究結(jié)果顯示其對術(shù)后疼痛或焦慮有一定的積極影響?？蓪⒄J知行為模式干預(yù)作為成年人多模式鎮(zhèn)痛方法的一部分。認知行為模式干預(yù)措施包括音樂、冥想、催眠放松技術(shù)等。音樂可以作為一種幫助患者減輕術(shù)后疼痛和焦慮的方法［36］。對于提高腫瘤患者術(shù)后的心理和生理康復(fù)具有一定益處。

7 腫瘤患者圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理流程

根據(jù)患者年齡、性別、心理因素、既往疼痛治療及效果、用藥史、過敏史、認知狀態(tài)、治療期望等對患者進行術(shù)前評估，術(shù)前進行充分的疼痛宣教。對于術(shù)前存在疼痛、阿片類藥物耐受、術(shù)后存在慢性疼痛等易患因素的患者，術(shù)前即開始預(yù)防性鎮(zhèn)痛。

術(shù)中依據(jù)手術(shù)情況，包括腫瘤手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度、是否手術(shù)時間＞3 h選擇相應(yīng)的鎮(zhèn)痛技術(shù)，對于開放性胸、腹部腫瘤手術(shù)患者優(yōu)先采用硬膜外阻滯技術(shù)，對于微創(chuàng)胸、腹腔鏡腫瘤手術(shù)、乳腺腫瘤手術(shù)等患者，推薦采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)。

術(shù)后依據(jù)手術(shù)類型、創(chuàng)傷疼痛程度，進行分層疼痛管理，采用不同的鎮(zhèn)痛方案。同時評估鎮(zhèn)痛效果，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（圖2）。

圖2 腫瘤患者圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理

總之，腫瘤手術(shù)患者圍術(shù)期的疼痛管理是一個整合過程，需要建立多學科的管理團隊，對疼痛進行預(yù)測、預(yù)防，鎮(zhèn)痛做到多環(huán)節(jié)、多途徑、多技術(shù)、多藥物和多方法，實現(xiàn)全程、持續(xù)、安全、有效的管理。

編寫專家名單

共識專家組組長：

孫 莉 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

王國年 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

繆長虹 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院

共識專家組成員：

潘靈輝 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

李天佐 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院

賈慧群 河北省腫瘤醫(yī)院

劉紅亮 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院

李錦成 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

曾維安 廣州中山大學腫瘤防治中心

范志毅 北京大學附屬腫瘤醫(yī)院

鄭 暉 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

趙洪偉 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

方 軍 浙江省腫瘤醫(yī)院

楊金鳳 中南大學湘雅醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院

陳蘭仁 安徽省腫瘤醫(yī)院

盧錫華 河南省腫瘤醫(yī)院

顧連兵 江蘇省腫瘤醫(yī)院

曹銘輝 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院

王忠慧 云南省腫瘤醫(yī)院

張勤功 山西省腫瘤醫(yī)院

賈 珍 青海醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

戚思華 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院

曹漢忠 江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院

王 昆 天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院

韓 非 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

黃澤清 遼寧省腫瘤醫(yī)院

秘書：

王立萍 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

王 玉 哈爾濱醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院